Dysosmia och Dysgeusia: En patients mardröm och en möjlighet till lärande
En patient som nyligen presenterade sig med den mest försämrade livskvalitet som jag har sett sedan jag startade min klinik för smak- och luktstörningar 1996 ger en möjlighet att se över utmaningarna med att diagnostisera och hantera parosmia och parageusia. Innan vi börjar är det värt att definiera parosmia och parageusia och de besläktade fenomenen fantosmia och fantageusia.
Parosmia är en form av dysosmia som hänvisar till en mycket obehaglig lukt som utlöses av någon eller en specifik miljörukt. Phantosmia är en form av dysosmia som vanligtvis är obehaglig och uppträder spontant utan en utlösande faktor. Parageusia är en form av dysgeusia som vanligtvis är obehaglig och utlöses av någon eller några specifika smaker. Phantageusia är en form av dysgeusia som vanligtvis är obehaglig och uppträder spontant utan utlösare.
Fallbeskrivning
Min patient är en 73-årig man som för ungefär ett år sedan utvecklade parosmia som kunde utlösas av vilken lukt som helst. Han sade att den utlösta lukten liknade avföring och att den varade i fem till tio minuter och återkom ofta.
Ungefär samtidigt utvecklade han parageusia när han satte mat eller dryck i munnen och började tugga. Han beskrev smaken som en ”hemsk”, sur, metallisk smak. Under de följande tre månaderna blev denna hemska lukt och smak allt vanligare, och han förlorade 80 pund. Han behövde en gastrostomisond eftersom han inte ens kunde smutta på vatten utan att få dessa symtom. All mat och alla mediciner gavs genom gastrostomisonden.
Hans anamnes visade att han var vid utmärkt hälsa utan någon nyligen inträffad huvudskada, bihåleinflammation eller infektion i de övre luftvägarna. Han behandlades för långvarigt högt blodtryck med lisinopril.
Han testades utförligt av sin familjeläkare och öron-näs- och halsläkare, bland annat med nasalendoskopi, MRT av hjärnan, inklusive medialtemporala lober, datortomografi av bihålor, övre gastrointestinala system och standardlaboratorieundersökningar, bland annat av sköldkörtelfunktionen, vitamin B12- och folatnivå, sederingsfrekvens, ANA, proteinelektroforeser och zinkblodnivå.Samtliga dessa tester var normala eller ospecifika i resultaten. Han genomgick en höftledsoperation tre månader efter att han fick lukt- och smakproblem, och hans symtom förvärrades inte. Han hade ingen aptit och förlorade helt intresset för att äta. Han blev mycket deprimerad och visste inte hur länge han kunde leva i detta tillstånd med en sond och ingen glädje i livet.
Hans allmänna medicinska och neurologiska undersökning var helt normal, förutom att han såg utmärglad ut och var mycket deprimerad. Hans mun, tunga, tandkött och gom såg alla normala ut och han hade tillräckligt med saliv.
Utvärdering
Jag testade hans lukt med hjälp av University of Pennsylvania Smell Identification Test. Han fick ett resultat på 18/40, vilket placerade honom i det måttliga mikrosmiområdet. Han fick smaktestet Taste StripTest, som utvärderar sött, surt, bittert och salt i olika koncentrationer. Han fick 4/16 poäng, vilket är måttligt onormalt. Ett normalt resultat är 9/16. Det var förvånande att konstatera att ingen av lukterna i UPSIT-lukttestet eller smakerna i smaktestet utlöste några dåliga smaker eller lukter. Under min utvärdering gav jag honom prover av MSG, kryddsalt och chilipulver för att se om han kunde ”smaka” dem. Han tyckte faktiskt att de var ”goda” utan att utlösa några av hans symtom.
Jag trodde att han hade måttlig anosmia, parosmia, hypogeusia och paragusia av obestämd orsak.Jag bestämde mig för att försöka behandla hans parosmia och paraguesia, som potentiellt gick att behandla och som var den främsta orsaken till hans oförmåga att äta, depression, Peg tube och hemska livskvalitet.
Behandling
Jag satte honom på zinkglukonattabletter via gastrostomislang 40 mg TID för att se om detta skulle förbättra hans paragusemi enligt beskrivningen av Heckmann, et al. i2005.1 Han stod tidigare på en kortare behandling med zincsulfat tidigt i sin sjukdom, vilket var noteffektivt. Varför Heckmann i sin publikation valde zinkglukonat är oklart. För att hjälpa hans parosmia sa jag till honom att han skulle sätta 5-10cc normal koksaltlösning i en spruta och, i huvudet nedåtläge, försiktigt droppa denna mängd i varje näsborre. När han höjde sig fick han inte sniffa så att saltlösningen skulle stanna kvar i den höga näshålan för att försöka blockera all lukt utifrån. Han skulle göra detta fyra till fem gånger om dagen i en vecka för att se om det hjälpte. Jag gav honom också ett recept på gabapentin för att försöka minska hans dåliga lukter och smaker. Denna behandling hade varit framgångsrik i sex av mina tidigare fall av dysosmi och två fall av dysguesi. Han började med 300 mg vid sänggående och ökade under de följande fyra dagarna dosen till tre gånger om dagen via gastrostomisond.
Patienten ringde mig en vecka senare och konstaterade att hans parosmia minskade: den var kortare och mindre intensiv och utlöstes inte av alla lukter i omgivningen. Hans paraguesi var oförändrad, och han behövde fortfarande all matning via tuben. Tre veckor senare var hans parosmia 90 procent borta och paraguesin var 50 procent mindre (mindre intensiv och kortare varaktighet). Han tog nu sina tabletter genom munnen och kunde äta grönsaker, vissa soppor och frukt, även om kyckling eller nötkött fortfarande utlöste parageusia. Jag ökade hans gabapent till 1200 mg per dag. Han upptäckte också att om han åt mycket kryddiga pommes frites innan han åt sin vanliga mat blev symptomen mycket mindre. Under de senaste 30 dagarna har han gått upp 10 pund och har inte längre någon sond. Hans depression har förbättrats avsevärt. Han tar fortfarande gabapentin och zinkglukonattabletter. Han använder inte längre näsdroppar med saltlösning.
Diskussion
Detta fall var ovanligt i min erfarenhet på grund av förekomsten av parosmia och parageusia på samma gång, som båda bidrog till viktförlust och oförmåga att äta och krävde att man behövde en gastrostomislang för att överleva. Den exakta orsaken är oklar. När man granskar en del av litteraturen om orsaker, naturhistoria och behandling av dysosmi och dysguesi finns det mycket få ”stora” studier. De flesta är fallrapporter och många av behandlingarna är anekdotiska. Bonfils2 studerade 56 patienter med parosmia. Deras parosmia varade från tre månader till 22 år med ett genomsnitt på 55 månader. Alla patienter rapporterade om luktstörningar. Sjuttiofem procent hade minskad lukt och 25 procent hade total luktförlust. Samtliga fall beskrev sin parosmia som en illaluktande, ruttet, avloppsvatten eller bränd lukt. Arton procent av patienterna kunde inte identifiera en lukt som utlöste parosmien.
Åttiotvå procent av de studerade personerna kunde identifiera en utlösande faktor, som inkluderade bensin (30 procent), tobak (28 procent), kaffe (28 procent), parfymer (22 procent), frukter (främst citrusfrukter15 procent) och choklad (14 procent). Nittio procent av patienterna hade problem med att identifiera smaker.
Orsakerna till parosmia i denna stora serie varinfektion i övre luftvägarna (43 procent),kronisk sjukdom i bihålorna (12 procent), huvudtrauma (10 procent), exponering för giftiga kemikalier (sju procent), näskirurgi (två procent) och idiopati (26 procent). Det tidsmässiga förhållandet mellan olfaktorisk dysfunktion och utveckling av parosmia är inte enkelt. I 57 procent av fallen inträffade de samtidigt. I de återstående 43 procenten utvecklades parosmia efter olfaktorisk förlust. Detta varierade från tre månader (34 procent) till efter tre månader (nio procent). Medeltiden var1,5 månader efter luktförlusten.
Det finns två teorier om orsakerna till parosmia: Perifer och central. Enligt den perifera teorin tyder bevisen på att onormala luktneuroner inte kan bilda en fullständig bild av luktämnet. Detta stämmer överens med det kliniska draget i denna studie att alla parosmiska patienter har en intensiv luktförlust.
Leopold3 hävdar att den perifera teorin stöds av histologin av luktorganet hos enskilda patienter, som visar ett minskat antal neuroner, fler omogna än mogna neuroner och en snedvriden tillväxt av luktaxonerna.
För patienter som utvecklar omedelbar parosmia med luktförlust kan den ephaptiska överföringen mellan de avstängda axonerna och andra axoner som innerverar luktbulben resultera i en förvrängd signal som svar på en luktämne.
En central teori om parosmia är fortfarande gångbar, som säger att de integrerande eller tolkande centra i hjärnan bildar parosmia. Leopold3 uppgav i sin artikel att stödet för en central teori om parosmiautveckling är att luktöron kan följa med anfall och att excision av luktepitelet hos vissa av hans patienter fortfarande ger en känsla av att den ”dåliga” lukten kommer, men att den aldrig inträffar.
Det faktum att gabapentin eller andra anfallsmediciner kan förbättra parosmia, och att de verkar perifert och centralt, stöder båda dessa teorier.
Behandling av dysosmia
Patienterna måste lugnas med att deras tillstånd inte är en progressiv sjukdom och att det så småningom kommer att försvinna. Eftersom majoriteten av dysosmipatienterna har en luktförlust måste de få råd om säkerhetsfrågor som rök- och kolmonoxiddetektorer, att inte äta öppen mat som inte är datummärkt och att låta familjemedlemmar övervaka deras användning av parfym och deodorant.
Det tycks inte finnas någon särskild hänvisning till användning av normal koksaltlösning i näsan vid parosmia.Leopold3 nämner detta i sin artikel och uppger att det är effektivt hos 50 procent av hans patienter. Jag har en liknande erfarenhet. Behandlingen sker genom att man tar 10 cc normal koksaltlösning och sätter den i varje näsborre i huvudet neråt. Efter 20 sekunder skall personen sätta sig upp och låta saltlösningen blockera den övre näsgången där luktorganet finns. Detta rekommenderas att göras tre till fyra gånger om dagen. Huvudsyftet är att saltlösningen ska blockera lukter från att komma i kontakt med luktorganet.
Användningen av antikonvulsiva medel vid dysosmi är mestadels anekdotisk utan en publicerad serie. Dr Leopold nämner användningen men beskriver inga detaljer. Jag har använt gabapentin för att behandla åtta patienter med dysosmi inklusive detta fall. Sex hade parosmia och två hade phantosmia. Det skedde en 90-procentig förbättring hos fem av sex parosmiapatienter och en med fantosmia med 900-2000 mg dagligen i tre delade doser. Jag använder gabapentin endast i de fall som inte svarar eller svarar ofullständigt på de normala näsdropparna med saltlösning. Majoriteten av mina patienter fick gabapentin i sex månader eller längre, för när dosen minskades tidigare än sex månader återkom symtomen. Endast två av mina patienter har helt slutat med gabapentin utan att symtomen återkommit, troligen på grund av att symtomen spontant återkommit. Jag har prövat zonisamid i ett fall av parosmia på 100 mg/dag med 75 procents förbättring.Ingen av dessa patienter hade några betydande biverkningar av dessa mediciner. Det är viktigt att doserna av varje läkemedel ökas långsamt varje vecka för att nå de lämpliga dosnivåer som nämns ovan. På grund av svårighetsgraden av detta fall som rapporteras fattades beslutet att öka hans dos mycket snabbare – i mindre än en vecka.
Leopold3 beskrev sin första erfarenhet, 1988, av att skära bort det olfaktoriska epitelet genom nasalendoskopi vid svårhanterlig fantosmia. Hans patient återhämtade sig helt från dysosmi (fantosmi) och hade en viss kvarstående luktförlust. Han har beskrivit 18 av dessa ingrepp i 10 fall under en 13-årsperiod. Kriterierna för operationen var att den outhärdliga fantosmin företrädesvis skulle vara ensidig och tillfälligt eliminerad preoperativt med intranasalt kokain. Alla fall utom ett återhämtade sig fullständigt från sin fantosmi. Syftet med operationen var att skära av alla olfactoryaxonerna och förstöra alla kopplingar mellan de nasala hålrumsnerverna och olfactory bulb.
Det är oklart varför han endast valde fall av phantosmiakänsla och inte parosmia. Trots detta övervägde jag denna operation för min patient om han inte förbättrades, även om han kanske fortfarande var plågad av sin svåra paraguesi. Uppföljande luktester hos Leopolds patienter under 11 år visade ingen förändring hos fem av tio, förbättring hos två av tio och minskning hos tre av tio, jämfört med nivån före operationen. Histologiska förändringar som tidigare nämnts i hans fall visade perifera nervskador med stora fascikler som saknade neuroner. Den stora gåtan i denna behandling är varför luktfunktionen återkommer efter att ha skurit av alla luktnerver.
Behandling av dysgeusi
Du kanske ifrågasätter om min patient verkligen hadedysgeusi. Kan inte mat i munnen låta matmolekylerna färdas retronasalt till luktorganet och ge en mycket förändrad smak?Patienten berättade för mig att när maten kom in i munnen och bara rörde tungan utvecklade han paraguesin, och hans smaktester var mycket onormala, vilket ledde till att jag trodde att han hade primär paraguesi.
I min genomgång av dysgeusi hittade jag inga rapporterade stora serier förutom av Heckmann.1 I deras 116 fall av dysgeusi var 50 idiopatiska och resten berodde på allergi mot tandmaterial, dålig mun- och tandhygien, dåligt kontrollerad diabetes, minskad saliv på grund av någon medicinering eller sjukdomar i spottkörteln, låg zinkhalt, låg sköldkörtelhalt och biverkningar av många mediciner.4
Det finns många anekdotiska rapporter om behandling av dysgeusi som tyder på förbättringar och som är värda att höra. Jag har använt dessa behandlingar hos några av mina patienter med varierande framgång.
1. Cepacol sugtabletter med bensokain. Patienterna bör ta sugtabletter före måltid. Kan hjälpa till vid besvär.
2. Xylocain 0,5-1,0 % mungel. Applicera två gånger om dagen.
3. Gabapentin (Neurontin). Antikonvulsivt medel. Denna kategori av läkemedel fungerar sannolikt genom att förändra eller blockera onormala elektriska urladdningar som härrör från det perifera skadade lukt- eller smakorganet samt förändrade centrala hjärnförbindelser. Börja med 300 mg vid sänggåendet och öka långsamt under 7-10 dagar till 900-1200 mg i delade doser. Jag har lyckats med fyra patienter när alternativ ett och två (ovan) har misslyckats. Jag tror att detta var framgångsrikt i det aktuella rapporterade fallet.
4. Zonisimid (Zonegran). Antikonvulsivt medel. Börja med 50 mg på morgonen dagligen och efter en vecka öka till 100 mg per dag. Detta medel har varit till hjälp i några av mina fall av dysosmia eller dysgeusia.
5. Zinkglukonat 140 mg/dag. Denna intervention har varit måttligt effektiv, med förbättrad smak, humör och dysgeusi hos 50 procent av patienterna.1 Heckman randomiserade 50 patienter med idiopatisk dysgeusi till 140 mg zinkglukonat och placebo.De bedömde svaret på ett smaktest och självskattade dysgeusin och rapporterade inga biverkningar av behandlingen. Ingen signifikant ökning av zink hittades. Detta beror troligen på att zink är ett spårämne som snabbt överförs till cellerna. Höga doser över 140 mg/dag har varit kända för att orsaka anemi, leukopeni och gastrointestinala symtom.7 Zinkens värde har rapporterats bidra till att regenerera smaklöksceller och påverka aktiviteten hos karbonikanhydras i saliv, vilket är viktigt för att bryta ner livsmedel i munnen.
6. Stimulering med isbitar. Patienten ska stoppa en liten isbit i munnen i en minut strax före måltiderna. Fujiyama5 beskrev en äldre patient som förlorat förmågan att känna sötma.När hon åt mat som var mycket söt fick hon en dålig sur smak. Hennes smaktest visade en hög tröskel för salthet. Författaren bestämde sig för att sätta en isbit i hennes mun i en minut, vilket sänkte muntemperaturen med 5 grader.De testade hennes smakförmåga på nytt och hennes saltkännedom förbättrades. Hon uppmanades att lägga en isbit i munnen före varje måltid. Efter en månad rapporterade patienten till sina läkare att hon kunde känna igen sött igen och att hon sänkte tröskeln för alla andra smakämnen.
Det har i litteraturen funnits belägg för att de gustatoriska nervfibrerna är känsliga för temperaturförändringar genom termosensitiva jonkanaler. En värmekänslig kanal kallad TRPM5 finns i smaklökens celler och kan ge ett brant temperaturberoende på bearbetningen av smakupplevelsen.Författarna menar därför att den påvisade återhämtningen av smakkänsligheten hos den här patienten kan ha orsakats av en interaktion mellan smak- och köldsignaler. Patienten rapporterade att hon helt återfick sin sötsmak efter kylbehandlingen och att den tidigare sura smaken (dysgeusi) försvann. Författarna spekulerar i att kylbehandling kan förbättra cirkulationen i tungan och att smakkänsligheten därefter återställs. Fler studier behövs, men denna åtgärd bör prövas hos några av våra patienter.
6. Konstgjord saliv. Om det inte finns tillräckligt med saliv, prova artificiell saliv före varje måltid.
7. Mirtazapin 15 mg vid sänggåendet. Kalpana, et al.6rapporterade ett fall av en äldre kvinna som utveckladeotitis media. Hon fick antiobiotika levofloxacin500mg per dag. Efter 10 dagar utvecklade hon en spontan metallsmak. Hennes mat smakade som galla, vilket orsakade aptitlöshet och viktnedgång.Denna dysgeusia fortsatte tre veckor efter att herantibiotikan hade stoppats. Hon hade inga luktproblem men lukten testades inte. Hon hade en lång historia av depression och stod på fluoxetin i många år. en psykiater träffade henne och bytte fluoxitin till Mirtazapin. Patienten rapporterade att hennes dysgeusi försvann helt och hållet inom fyra till fem dagar efter att hon börjat med Mirtazapin. Mirtazapin är ett noradrenergiskt och specifikt serotonergt antidepressivt medel. Hur och varför det fungerade i detta fall är oklart. Fler studier behöver göras.
De flesta av de behandlingar som nämns för dysosmia och dysgeusi har inte studerats vetenskapligt för att visa sina fördelar. De symtom och den försämrade livskvalitet som dessa störningar ger upphov till hos våra patienter bör dock få oss att pröva dessa behandlingar enskilt eller i kombination. De flesta är mycket säkra, och patienter, som mina, är mycket tacksamma.
En version av denna artikel publicerades i tidskriften Chemosense. Dr Devere har inga relevanta upplysningar.
- Heckmann S.M., et al. Zink Gluconate in the treatment of Dysgeusia: ARandomized Clinical Trial, Journal of Dental Research 84(1) 2005 p35-38.
- Bonfils P, et al., Distorted Odorant Perception, Archives of Otolaryngology headand neck surgery ,Volume 131 Feb 2005 pp 107-112.
- Leopold D. Distortion of Olfactory Perception: Diagnosis and treatment.Chemical Senses 27:611-515 2002.
- Doty R. et al. Drug induced taste disorders, Drug Safety 2008, vol 31 (3)pp.199-215.
- Fujiyama R, et al, Ice cube stimulation helps to improve dysgeusia, Odontology98: 82-84 2010.
- Kalpana P., et al, Mirtazapine therapy for Dysgeusia in an elderly patient,Primary care companion to the journal of clinical psychiatry 2006, 8 (3): p 178-180.
- Salzman MB, et al, Excessive oral zinc supplementation, Journal of PediatricHematology Oncology, 24: 582-584, 2002.