ECG Pointers: RBBB vid ACS ECG Pointers: RBBB vid ACS: RBBB i ACS
Författare: ”RBBB i ACS”: Manpreet Singh, MD (@MPrizzleER – Assistant Professor of Emergency Medicine / Department of Emergency Medicine – Harbor-UCLA Medical Center) // Redigerad av: Manpreet Singh, MD Jamie Santistevan, MD (@jamie_rae_EMdoc – EM Physician, Presbyterian Hospital, Albuquerque, NM) och Brit Long (@long_brit – EM Attending Physician, San Antonio, TX)
Välkommen till den här upplagan av ECG Pointers, en EMDocs-serie som är utformad för att ge dig tips om EKG för att hålla dina tolkningsfärdigheter skarpa. För en djupare djupdykning om EKG kommer vi att inkludera länkar till andra bra EKG FOAMed!
Fallet:
Under ditt arbete under ditt hektiska nattskift ger en EKG-tekniker dig följande patientens screening-EKG som triageras för bröstsmärta. De ber om din snabba signatur så att de kan gå tillbaka till fronten.
Du frestas att skriva ner dina initialer och fortsätta med ditt arbete, men du stannar upp och märker att något är fel.
Ofta, när vi ser en RBBB hos en patient med bröstsmärta, kan det låta svårt att leta efter ischemiska förändringar eftersom sekundära repolariseringsavvikelser kan vara normala fynd i V1-V3. Så vad kan vi göra för att hjälpa oss att plocka upp ACS-förändringar på EKG i samband med en RBBB?
Vad är ett höger buntle branch block (RBBB)?
En RBBB är ett block vid höger buntle branch som leder till fördröjd depolarisering av höger ventrikel. Det kan utvecklas av olika orsaker (strukturella, funktionella, iatrogena), oftast på grund av ålder, DM och infarkter i främre väggen (observera – mer perfusion från LAD trots dubbel blodtillförsel).
Det diagnostiska kriteriet för RBBB-ekg omfattar följande:
- QRS-komplex > 0.12 sekunder
- rSR’ QRS-komplex i främre prekordiala avledningar (V1-V3) – Det klassiska ”M-formade QRS-komplexet”
- Vidgad eller ”slurred” S-våg i avledningar I, aVL och V5/V6
Kan en RBBB skymma diagnosen av ACS?
Till skillnad från en LBBB bör en RBBB inte utgöra en diagnostisk utmaning vid tolkning av ST-segmenthöjning. Som tidigare nämnts är ett positivt QRS normalt förknippat med ST-depressioner och T-vågsinversioner (sekundära repolariseringsavvikelser), vilket är kränkt vid ACS. I det fallet kan vi potentiellt notera ST-segmenthöjningar. T-vågsfynd vid ACS är vanligtvis varierande, eftersom de fortfarande kan vara inverterade eller förlorade/gömda inom ST-segmentet.
Det finns också två viktiga punkter att komma ihåg när man letar efter ischemiska förändringar:
- Det finns normalt en lämplig diskordans mellan QRS-komplexet och ST-T.
- Finn den terminala delen av QRS som ligger vid J-punkten (isoelektrisk baslinje) och leta efter subtila ST-segmentförhöjningar.
Vad betyder en RBBB i samband med ACS för din patient?
En RBBB hos en ACS-patient kan vara en markör för en betydande potentiell kardiovaskulär risk i denna undergrupp med en ganska hög kort- och långsiktig risk för sjuklighet och dödlighet.1 Dessa patienter löper större risk att drabbas av akut hjärtinfarkt, hypotoni, A-V-blockeringar som kräver pacemakerplacering, kardiogen chock och hjärtstillestånd.1,2 En RBBB visade sig vara en viktigare oberoende prediktor för dödlighet på sjukhus än LBBB.3
Vad är de viktigaste EKG-indikationerna för RBBB vid ACS?
- Se efter lämplig diskordans mellan QRS-komplexet och ST-T.
- Se efter subtila ST-segmentfynd efter J-punkten (isoelektrisk baslinje).
- En RBBB i samband med ACS är en oberoende prediktor för 30-dagars mortalitet, så håll definitivt ett öga på dessa patienter när de är på din akutmottagning.
Men vänta, här är mer EKG FOAMed:
Speciellt tack till Dr. James T. Niemann för att han har granskat den här skrivelsen åt mig!
- Horton, Cheryl Lynn, och William J. Brady. ”Right bundle-branch block in acute coronary syndrome: diagnostic and therapeutic implications for the emergency physician”. The American journal of emergency medicine9 (2009): 1130-1141.
- Hazem, A., Sharma, S., Sharma, A., Leitch, C., Sharadanant, R., Uriell, M., … & Sorita, A. (2014). Är högra grenblock förknippat med dåliga resultat vid akut koronart syndrom? A systematic review and meta-analysis.
- Chan, William K., et al. ”Clinical Characteristics, Management, and Outcomes of Acute Coronary Syndrome in Patients With Right Bundle Branch Block on Presentation”. The American journal of cardiology5 (2016): 754-759.