Ett febrilt barn med akut smärta i benet, svullnad

Issue: Av James H. Brien, DO

LÄGG TEMA TILL EMAIL ALERTS

Få e-postmeddelande när det publiceras nya artiklar om

Ange din e-postadress för att få ett e-postmeddelande när nya artiklar publiceras om .

Prenumerera

TILLÄGGT TILL EMAILALERTS

Du har framgångsrikt lagt till dina varningar. Du kommer att få ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postvarningar

Du har framgångsrikt lagt till dina varningar. Du kommer att få ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio

Vi kunde inte behandla din begäran. Försök igen senare. Om du fortsätter att ha detta problem, vänligen kontakta [email protected].
Tillbaka till Healio

En tidigare frisk 3-årig flicka togs in på sjukhus med feber och smärtsam svullnad i höger underben. Historien om detta problem började ganska plötsligt dagen innan, med något milt erytem i en bandliknande fördelning och smärtfri svullnad i samma område, efter att ha gått i högt gräs under en utflykt på familjens ranch. Det fanns inget minne av någon skada eller insektsbett. Några timmar senare vaknade hon från sin tupplur och klagade över smärta och en haltande gång, och då noterades att hon hade feber på 101,6°F. Erytemat och svullnaden hade förvärrats, så hon fördes sedan till den lokala akutmottagningen där hon behandlades med en dos intravenöst ceftriaxon och klindamycin och hänvisades till intagning.

James H. Brien

Hennes anamnes var en frisk 3-årig flicka vars vaccinationer var uppdaterade. Hennes familjehistoria är inte heller anmärkningsvärd utan några sjuka kontakter eller någon annan med hudproblem.

Vid undersökning var hon pigg, febril (102°F) och lätt takykardi, med normalt blodtryck och normal andning. Hennes kapillära återfyllnad var livlig. Hennes högra underben visade sig ha ett oregelbundet, väl avgränsat, cirkumferentiellt område med ljus erytem med viss svullnad och blåsbildning på vissa ställen (figur 1 och 2). Dessutom fanns det en del erytematösa strimmor längs den mediala sidan av hennes högra knä och lår (figur 3). Hennes antal vita blodkroppar var 22 700. Blåsan sögs ut sterilt för gramfärgning och odling. Gramfärgningen var negativ och odlingen är inte klar. Plain röntgenbilder av benet är normala.

Hennes högra underben visade sig ha ett oregelbundet, väl avgränsat, cirkumferentiellt område med ljust erytem med en viss svullnad och blåsbildning på vissa ställen (figur 1 och 2).

Bilder: Brien JH

Det fanns dessutom en del erytematösa strimmor längs den mediala sidan av hennes högra knä och lår (figur 3).

Vilken är din diagnos?

A. Grupp A streptokocker

B. Staphylococcus aureus

C. Nekrotiserande fasciit

D. Ormbett

I sårodlingen växte grupp A streptokocker (GAS; Streptococcus pyogenes). Behandling med ceftriaxon och clindamycin användes initialt, därefter penicillin G när resultaten var kända. Några av de karakteristiska dragen för GAS-infektioner är:

• Snabbt insjuknande och snabbt förlopp;
• Associerat med sepsis/lymfkörtelinflammation/erysipel;
• Skulle inte reagera på sulfa-läkemedel (Septra);
• Kan framkalla nekrotiserande fasciit, särskilt vid varicella; och
• Kan undandra sig penicillinets effekt: Eagle (Inoculum)-effekt – huvudskälet till att använda en beta-laktam plus klindamycin.

Kännetecknen för Staphylococcus aureus mjukdelsinfektioner kan överlappa med ovanstående, men tenderar att vara mer begränsade med abscessbildning och lite långsammare utveckling. Båda kan resultera i toxiskt chocksyndrom och kan orsaka nekrotiserande fasciit (figur 4), vilket är vanligare med GAS och ofta förknippat med samtidig varicella.

Envenomation från ett ormbett resulterar vanligtvis i omedelbar smärta, svullnad och, ibland, koagulopati, särskilt vid skallerormebett (figur 5). Ett litet barn med ett obevittnat bett kan utgöra en diagnostisk utmaning om inte bitmärken hittas. Det plötsliga insjuknandet och den snabba svullnaden gör det vanligtvis lätt att utesluta en primärinfektion. Sekundärinfektioner med ovanliga organismer kan dock följa med ormbett på grund av den kraftiga koloniseringen av munnen med en mängd olika gramnegativa enteriska bakterier och vanliga grampositiva kokker. S. aureus leder fortfarande listan.

GAS och S. aureus kan leda till toxiskt chocksyndrom och kan orsaka nekrotiserande fasciit (figur 4). Envenomation från ett ormbett resulterar vanligtvis i omedelbar smärta, svullnad och ibland koagulopati, särskilt vid skallerormebett (figur 5).

Columnist Comments

När vi fortfarande befinner oss i de varmare månaderna (åtminstone i Texas, där temperaturerna i skrivande stund fortfarande ligger i övre 90-årsåldern), förekommer hud- och mjukdelsinfektioner fortfarande i ganska hög takt. Detta speglar vanligtvis utomhusaktiviteter, med dess tillhörande mindre skador och bett som öppnar en port där bakterier kan invadera. Men snart, när vi går in i hösten och den tidiga vintern, ändras balansen från hud- och mjukdelsinfektioner till luftvägsinfektioner; från mindre rhinovirusinfektioner i de övre luftvägarna till respiratoriskt syncytialvirus, influensa och infektioner i de nedre luftvägarna. Så kom ihåg att kalla in högriskpatienter för RSV-profylax och alla barn från 6 månader och äldre för influensavaccin.

Detta verkar vara ett bra tillfälle att minnas vår älskade kollega Caroline (Caren) Breese Hall, MD, som avled i december förra året. Hon var inte bara en vän till alla hon mötte, hon bidrog med det mesta av det vi vet om RSV; hon skapade mycket kunskap om luftvägsinfektioner. Jag är mycket lyckligt lottad över att ha känt henne. Även om hon var liten till storleken var hon en jätte inom vårt område, och liksom många av jättarna inom pediatrik och infektionssjukdomar lärde jag känna Caroline för första gången av Jim Bass under mitt stipendium (1982-1984). Han diskuterade Carolines arbete utförligt och gjorde till slut jämförelser med hennes far, Burtis Breese, som Jim också beundrade mycket, särskilt för hans banbrytande arbete med streptokocker av grupp A, vilket är ämnet för den här kolumnen.

Vilket fantastiskt arv, och även om dessa enastående forskare aldrig kan ersättas, är jag övertygad om att vår specialitet och våra subspecialiteter är rika på begåvade unga ledare och forskare, som alla börjar bygga vidare på sitt eget arv.

Oppenbargörande: Brien rapporterar inga relevanta ekonomiska avslöjanden.