Ett hem långt hemifrån
Intill 1800-talet vårdades personer med psykisk sjukdom av familjemedlemmar som i tysthet tog hand om deras behov på landsbygden. Men i och med industriålderns början, och den medföljande tillväxten av överbefolkade städer, fruktade många människor att människor med psykiska sjukdomar utgjorde ett hot mot den allmänna säkerheten.
Detta upplevda hot var drivkraften bakom skapandet av asylboenden för att innesluta psykiatriska patienter. Följaktligen hade många delstater under andra hälften av århundradet öppnat offentliga psykiatriska anstalter. Dessa helgedomar blev i slutändan sjukhus för de fattiga, eftersom de bättre bemedlade patienterna kunde ta sin tillflykt till de privata filantropiska asylerna, såsom McLean Hospital i Massachusetts, som krävde att patienterna betalade själva.
Under 1800-talets sista decennier skedde ytterligare en förändring i vården av psykiskt sjuka människor: Som svar på de offentliga sjukhusens försämrade förhållanden öppnade ett antal läkare små, privata asylsalar i sina egna hem för psykiatriska patienter. För den välbärgade patienten var sjukhusvistelse i en läkares bostad – ett ”hem långt borta från hemmet” – utan tvekan ett välkommet alternativ till den offentliga vården.
I viss mån liknade de små privata asylerna de tidiga 1800-talssjukhusen som förespråkades av två europeiska reformatorer, Phillipe Pinel (1745-1826) och William Tuke (1732-1822). Pinel och Tuke kritiserade den hårda behandlingen av psykiskt sjuka i Europa på den tiden och förespråkade att man skulle använda en regelbunden rutin och en trevlig miljö – eller moralisk terapi som det kallades – som verktyg för att behandla psykisk sjukdom. De stora offentliga sjukhusen, som stod inför ekonomiska begränsningar och en växande patientpopulation, kunde helt enkelt inte erbjuda denna typ av uppmärksamhet till patienterna.
Psykoterapi växer fram
För det mesta erbjöd privata anstalter de behandlingar som var populära på den tiden. I slutet av 1800-talet och början av 1900-talet hade de flesta läkare en somatisk syn på psykisk sjukdom och antog att en defekt i nervsystemet låg bakom psykiska problem. För att korrigera det bristfälliga nervsystemet tillämpade anstaltsläkare olika behandlingar på patienternas kroppar, oftast hydroterapi, elektrisk stimulering och vila.
Från 1890 till 1918, när de privata sjukhusen stod på höjden av sin popularitet, började dock även det medicinska tänkandet om psykiska sjukdomars etiologi att förändras. Ett litet antal läkare övergav den somatiska synen på psykisk sjukdom och antog en mer psykologisk förståelse av sjukdomen. Bland dem fanns Boris Sidis (1867-1923). Innan Sidis tog sin läkarexamen hade han doktorerat vid Harvarduniversitetet under ledning av William James (1842-1910). Sidis psykologiska utbildning skilde honom från andra asylläkare. Han hävdade att själva medvetandet, snarare än nervsystemet, var psykologins ”data”. Sidis trodde också på det undermedvetna. I sin behandling hypnotiserade Sidis patienterna för att få tillgång till minnen som var begravda i deras undermedvetna. När han väckte patienterna ur den hypnotiska trancen beskrev Sidis deras minnen för dem. Enligt Sidis eliminerade patienternas medvetenhet om sina dolda minnen alla deras symtom.
1910 öppnade Sidis en privat asyl, Sidis Psychotherapeutic Institute, på en välbärgad New Englanders egendom i Portsmouth, New Hampshire. I hopp om hänvisningar från psykologiskt intresserade kollegor tillkännagav han öppnandet av sitt sjukhus i Psychological Bulletin och annonserade det i Journal of Abnormal Psychology, som han hade grundat. I annonsen angavs att han skulle behandla patienterna genom att ”tillämpa sina speciella psykopatologiska och kliniska metoder för undersökning, observation och behandling.”
Sidis framhöll lyxen i asylets boende och miljö, till och med mer än tillgången till psykoterapi. ”Vackra marker, privata parker, sällsynta träd, växthus, solstolar, palatsliknande rum, lyxigt inredda privata bad, privata gårdsprodukter”, skrev Sidis i sin broschyr som beskrev institutet. Dessutom erbjöd han sina patienter somatiska behandlingar i form av hydroterapi och elektrisk stimulering, precis som sina mindre psykologiskt sinnade kollegor. Betoningen på lyx i kombination med tillgången till de populära somatiska behandlingarna, även i en institution som skapades av en ”avancerad” tänkare som Sidis, tyder på att rika patienter förväntade sig ett traditionellt, medicinskt tillvägagångssätt för behandling.
Sidis skrifter pekar på en annan orsak till läkarnas ovilja att anta ett psykologiskt tillvägagångssätt för psykiatriska störningar. I slutet av 1800-talet var psykologin kopplad till de populära ”mind cure-rörelserna”, som William James kallade dem, såsom Christian Science-kyrkan och Emmanuel-rörelsen. Mary Baker Eddy grundade Christian Science Church, som förespråkar bön för att bota sjukdomar. Emmanuel-rörelsen hade också ett religiöst ursprung. Elwood Worcester startade den rörelsen och erbjöd föreläsningar för nervösa patienter. I en tid då läkare kämpade för att skapa en vetenskaplig grund för sina behandlingar kan läkare ha tagit avstånd från psykologisk terapi på grund av dess koppling till behandling som erbjöds av prästerna, som inte hade någon medicinsk utbildning. Sidis tog upp denna fråga i en artikel om sitt institut. ”Psykoterapi … är diametralt motsatt de vidskepliga och antivetenskapliga metoder som används av lekmannaläkare och icke-medicinska utövare. Denna punkt kan inte nog betonas”, förklarade han.
Rika mot fattiga
Som Sidisinstitutet illustrerar stod livet i de små, privata asylerna i skarp kontrast till förhållandena i de offentliga institutionerna i slutet av 1800-talet. Patienterna på de offentliga sjukhusen var vanligtvis ofrivilligt intagna, och de uppvisade vanligtvis ett våldsamt eller självmordsbenäget beteende innan de lades in på sjukhus. De offentliga sjukhusen var överfulla och smutsiga och hade galler för fönstren. Personalen var dåligt avlönad och behandlade ofta patienterna hårt. Med tanke på dessa fruktansvärda förhållanden använde välbärgade patienter sin rikedom för att ta skydd i en läkares hem och undkomma de fattigas öde. Det är inte förvånande att kostnaderna för en privat sjukhusvistelse var höga. Sidis, till exempel, tog ut 50 till 100 dollar och ”uppåt” per vecka (50 dollar skulle motsvara ungefär 1 000 dollar i dag). ”Räkningar ska betalas i förväg”, informerade han sina blivande patienter.
För sina pengar fick patienterna personlig och uppmärksam vård. Fanny Farmer (1857-1915), den kända kokboksförfattaren, betonade vikten av att skämma bort patienterna för att förbättra deras hälsa. När Farmer talade till personalen vid en institution rekommenderade hon att patienterna skulle få individuella portioner av vaniljsås i stället för att skeda upp vaniljsåsen ur en stor, gemensam skål, eftersom patienterna vill känna att de ”blir särskilt omhändertagna”.
I jämförelse med de offentliga sjukhusen, där könsfördelningen var nästan jämn, tog de små, privata asylerna, åtminstone i New England, hand om betydligt fler kvinnor än män. Det finns två troliga förklaringar till denna könsskillnad. För det första var kvinnor vanligtvis mindre aggressiva än män och kan ha framstått som mer lämpliga patienter för sjukhusvård i ett läkarhem. Det är dock möjligt att betrakta den psykiatriska sjukhusvistelsen ur en annan synvinkel; i en tid då de flesta rika kvinnors liv till stor del begränsades till den inhemska sfären, kan en institution som marknadsförde sin bekväma, hemtrevliga miljö ha utgjort en godtagbar, till och med fashionabel, tillflykt från världen för välbeställda kvinnor. I vilket fall som helst visar det varierande förhållandet mellan kvinnor och män i de små, privata asylerna att kön och social klass korsades i historien om det sena 1800-talets och det tidiga 1900-talets psykiatriska vård.
De små privata asylerna var ganska framgångsrika under ett antal år. Det fanns bara två i Massachusetts 1879 och mer än 20 år 1916. Dessutom började asylerna ofta små och växte sedan. Newton Nervine asylum var ett exempel på detta. År 1892 öppnade N. Emmons Paine, en lärare vid Boston University Medical School, Newton Nervine i sitt eget hem med fyra patienter. Under de följande tio åren byggde han till tre byggnader för att kunna ta emot totalt 21 patienter. En rapporterad ökning av antalet psykiskt sjuka personer under 1800-talet kan ha bidragit till de privata asylernas framgång. ”En hel del människor börjar inse att nervsjukdomar ökar oroväckande mycket.” …. Nerverna är det mest ’framträdande’ klagomålet under 1800-talet”, skrev en reporter i ett nummer av Boston Globe från 1887.
Efter första världskriget förändrades behandlingen av psykisk ohälsa ännu en gång. Den växande insikten om att bad och elektricitet inte botade psykiatriska sjukdomar i kombination med att obduktioner av psykiskt sjuka personer inte kunde påvisa hjärnskador väckte frågor om somatiska förklaringar till psykiatriska sjukdomar. Psykoterapi, som före kriget kan ha varit svår att sälja till både patienter och sjukvårdspersonal, gick klart om de somatiska behandlingarna. Privata anstalter för de rika försvann inte helt, men psykoterapi, som kliniker kunde erbjuda på sina kontor, blev den nya vårdstandarden för USA:s välbeställda.
Ellen Holtzman, PsyD, är en privatpraktiserande psykolog i Wakefield, Massachusetts. Katharine S. Milar, PhD, från Earlham College är historisk redaktör för Time Capsule.