Glenoid labrum
Beskrivning
Glenoid labrum (glenoid ligament) är en fibrokartilaginös kant som är fäst runt kanten av glenoidhålan i skulderbladet. Skulderleden anses vara en kul- och skottled. I benmässiga termer är dock ”foten” (skulderbladets glenoidfossa) ganska ytlig och liten och täcker högst en tredjedel av ”kulan” (överarmsbenets huvud). Hålan är fördjupad av den glenoida labrum.
Labbrum är triangulärt i snitt, basen är fast på hålrummets omkrets, medan den fria kanten är tunn och skarp.
Den är ovanför kontinuerlig med senan till biceps brachii långa huvudet, som avger två fascikler som smälter samman med labrummets fibrösa vävnad.
Struktur
Den glenoida labrum liknar knäets menisk. Det är en fibrokartilaginös gummiaktig struktur som omsluter glenoidhålan och fördjupar foten, vilket ger statisk stabilitet åt glenohumeralleden. Det fungerar och ser nästan ut som en bricka som tätar ihop de två sidorna av leden.Labrum beskrivs som en urtavla med klockan 12 överst (superior), klockan 3 framtill (anterior), klockan 6 underst (inferior) och klockan 9 baktill (posterior). Kliniker kan vända på klockan 3 och klockan 9 för vänster axel och beskriva klockan 3 på baksidan. Detta kan vara förvirrande, så European Society of Shoulder & Elbow Surgeons (SECEC) har kommit överens om att hålla klockan 3 framtill för båda axlarna.
Den glenoidala labrum är ungefär 4 mm tjock och är rund eller triangulär i tvärsnitt.
Den glenohumerala ledens kapsel fäster vid den glenoidala labrum. Den glenoidala labrum är kontinuerlig med:
- överst: senan av det långa huvudet av biceps brachii
- främre: främre bandet av det nedre glenohumerala ligamentet
- i mitten: Glenohumeralligament (varierande)
Klinisk relevans
De flesta instabiliteter eller smärtsyndrom är förknippade med skador eller morfologiska förändringar i det glenoidala labrumkomplexet eller det långa huvudet av bicepssenans ursprung. De första anatomiska beskrivningarna går tillbaka till Fick 1910 och sedan dess har många författare beskrivit anatomin hos dessa strukturer. Det var Snyder som introducerade termen SLAP-läsioner och klassificerade överlägsna, främre och bakre labrumförändringar i fyra grader. Det är fortfarande oklart om alla de beskrivna och artroskopiskt observerade förändringarna beror på en posttraumatisk, förvärvad lesion eller om anatomiska variationer också kan förekomma. För att belysa detta problem inspekterades 36 axelleder av kadaver makroskopiskt och sektionerades för mikroskopisk utvärdering. Här kunde glenoidan delas in i ett övre och ett främre-övre område som uppvisade en stor variation av morfologiska förändringar av labrum och glenoid, medan de dorsala och nedre sektorerna av glenoidan uppvisade en relativt enhetlig anatomi med ett fast band mellan labrum och glenoid. Fyra typer av biceps-senaanslutningar kunde identifieras i likhet med Vangsness beskrivning. Dessutom kunde man hitta en mängd olika anterior-superior-förändringar. Det sublabrala hålet som beskrivs av Esch i den kliniska miljön visade sig vara en fysiologisk variant. Exakt kunskap om den anatomiska morfologin hos det normala glenoidet i dess variationer verkar vara nödvändig för att förstå varianter och göra det möjligt att skilja mellan fysiologiska anatomiska varianter och pathoanatomiska förändringar vid bildbehandling och i den kliniska miljön.
Anatomiska varianter
De viktigaste varianterna förekommer i sektorerna 1 och 2.
Superior Region, eller sektor 1
Detta är förmodligen det område med flest anatomiska varianter. Hos unga personer fäster labrum starkt vid kanten av glenoidhålan, men med åldern utvecklas en fördjupning, även om detta inte är patologiskt . Det är förvisso normalt så länge det finns ledbrosk kvar fram till den mest perifera insättningen av labrumfibrerna.
Anterosuperior Region, eller sektor 2
Här finns återigen många anatomiska varianter, mer eller mindre relaterade till ålder. Normalt är labrum rundat och rörligt i förhållande till kanten av Glenoid Cavity (Sublabral eller Weitbrecht’s Foramen).
De vanligaste varianterna är:
- Fri (13,5 %) eller inget labrum
- Smalt, ”sladdliknande” medelglennohumeralt ligament i kontinuitet med bicepsfotplattan (Buford-komplexet) (12 %) .
Biomekanik
Labrum har flera funktioner, och 3 i synnerhet:
- Ökar kontaktytan mellan humerushuvudet och scapula, med 2 mm antero-posterioralt och 4.5 mm supero-inferior.
- Bidrar till den ”viskoelastiska kolv”-effekten och upprätthåller ett -32 mmHg intraartikulärt undertryck; detta är särskilt effektivt mot dragspänningar och i mindre utsträckning mot skjuvspänningar.
- Ger insättning för stabiliserande strukturer (kapseln och de glenohumerala ligamenten), som en fibrös ”korsningspunkt”. Labrum och ligament samverkar i ett genuint komplex, där varje strukturs bidrag varierar med lemmens position: vid abduktion och extern rotation (ABER) absorberar det Inferior Glenohumeral Ligament (IGHL) 51 % av spänningen, det Superior Glenohumeral Ligament (SGHL) 22 % och det Middle Glenohumeral Ligament (MGHL) 9 % .
Bedömning
Förmågan att förutsäga förekomsten av en glenoidlabyrisk reva genom fysisk undersökning jämfördes med förmågan att förutsäga förekomsten av magnetisk resonanstomografi (konventionell och artrogram) och bekräftades med artroskopi. Det fanns 37 män och 17 kvinnor (medelålder 34 år) i undersökningsgruppen. Av denna grupp var 64 % kastidrottare och 61 % mindes specifika traumatiska händelser. Den kliniska bedömningen omfattade anamnesen med särskild uppmärksamhet på smärta vid över huvudet-aktiviteter, klickande och instabilitet i axeln. Fysisk undersökning omfattade testet av rädsla, förflyttning, belastning och förskjutning, inferior sulcus-tecken och vevtest. Artroskopi av axeln bekräftade labralrevor hos 41 patienter (76 %). Magnetisk resonanstomografi gav en känslighet på 59 % och en specificitet på 85 %. Fysisk undersökning gav en känslighet på 90 % och en specificitet på 85 %. Fysisk undersökning är mer exakt när det gäller att förutsäga labralrevor i glenoidea än magnetisk resonanstomografi. I denna era av kostnadskon tainering gör det att slutföra den diagnostiska utredningen på kliniken utan dyra tilläggsundersökningar att patientens vård kan fortskrida på ett så snabbt och ekonomiskt sätt som möjligt.
De olika lesionerna av glenoid labrum beskrivs. De kan omfatta den antero-inferiora, den posteriora eller den övre (SLAP-lesioner) delen av labrum. CT-artrografi är den bästa avbildningsmodaliteten inom detta område av axelavvikelser.
Epidemiologi
Tecknet SLAP (”superior labrum anterior posterior”) myntades ursprungligen av Snyder och hans kollegor när de utförde en retrospektiv genomgång av ett stort urval av axelartroskopieringar . Även om den verkliga totala förekomsten av SLAP-rupturer är okänd, rapporteras förekomsten bland patienter som genomgår artroskopi vara mellan 6 och 26 procent .
Klassificering
Fyra typer av SLAP-skador beskrevs inledningsvis:
- Typ I visade på degenerativ utfransning med intakt bicepsinsats
- Typ II, lossning av bicepsinsatsen
- Typ III, en bucket-handle tear med intakt biceps senans infästning i benet
- Typ IV, en intrasubstantiell reva av bicepssenan med en bucket-handle reva av det övre labrum
Riskfaktorer
I en prospektiv observationsstudie av 544 på varandra följande axelartroskopier som inkluderade 139 SLAP-revor, förknippades olika typer av revor med särskilda tillstånd eller aktiviteter. Typ I-sträckor var förknippade med ökad ålder, rotatorcuffsjukdom och artros, typ II-sträckor var förknippade med överhuvudsporter och typ III- och IV-sträckor var förknippade med yrken med hög belastning . Författarna till studien definierade inte yrken med hög efterfrågan eller spekulerade i varför sådana yrken var förknippade med typ III- eller IV-skador, eftersom få sådana skador identifierades i studien.
Skademekanismer
Med tanke på dessa associationer innebär olika typer av SLAP-skador sannolikt olika skademekanismer. Enligt en retrospektiv genomgång av 84 artroskopiskt diagnostiserade labralbristningar involverade den vanligaste mekanismen en skada av inferiör dragningstyp, antingen från ett fall eller ett plötsligt drag vid lyft av ett tungt föremål . Andra vanliga mekanismer var traumatisk glenohumeral dislokation eller upprepad abduktion och extern rotation av axeln (t.ex. kastare och andra idrottare som arbetar över huvudet). Ett direkt slag mot axeln eller ett fall på en utsträckt hand kan också orsaka en SLAP-ruptur. En benägenhet att drabbas av vissa typer av SLAP-skador kan härröra från underliggande axelkomplikationer, t.ex. multidirektionell instabilitet eller kroniska degenerativa förändringar.
Enligt vissa forskare kan ”peel-back”-mekanismen förklara typ II labralskador . I denna mekanism leder överdriven stress på biceps senans fäste när axeln placeras i abduktion och maximal extern rotation till separation och rivning av den övre posteriora labrummen från glenoid. Idrottare som kastar över huvudet (t.ex. basebollkastare, cricketspelare) och arbetare som svingar verktyg över huvudet intar ofta denna position.
Under repetitiva överhuvudrörelser som innebär abduktion till 90 grader och maximal extern rotation kan man med tiden se en ökning av det externa rotationsomfånget. Ofta är denna ökning förknippad med en förlust av inre rotation, ett mönster som kallas glenohumeral internal rotation deficit (GIRD) . Även om det fortfarande är oklart hur GIRD utvecklas kan det leda till åtstramning av den bakre kapseln, vilket i sin tur förändrar humeralhuvudets translationsmekanik i glenoid. Dessa förändringar kan leda till intern impingement och bakre labralskada.
Behandling
Postoperativ behandling och resultat
Typiskt krävs sex månader och ofta så lång tid som 12 månader för att återgå till att kasta efter kirurgisk reparation av en SLAP-lesion. Läkningen får inte påskyndas. Patienten bör arbeta sig igenom de lämpliga stegen i rehabiliteringen gradvis och kliniker måste se till att patienten inte gör framsteg i förtid. Med tanke på komplexiteten och betydelsen av postoperativ rehabilitering är patienterna bäst betjänta av att delta i ett rehabiliteringsprogram under överinseende av en kunnig sjukgymnast, idrottstränare eller jämförbar kliniker.
Det postoperativa rehabiliteringsprogrammet är vanligtvis uppdelat i tre faser:
- Fas 1 Maximal skyddsfas (cirka sex veckors varaktighet)
- Fas 2 Måttlig skyddsfas (cirka sex veckors varaktighet)
- Fas 3 Minimiskyddsfas (cirka 14 veckors varaktighet)
Fas 1 Maximal skyddsfas
Den maximala skyddsfasen börjar dagen efter operationen fram till cirka sex veckor. Under denna fas är det primära målet att skydda den kirurgiska reparationen från nya skador och att minimera smärta och inflammation. Patienten ligger vanligtvis i en slinga i hela sex veckor; det är viktigt att undvika alla rörelser som belastar bicepssenan. Patienten börjar utföra passiva och aktiva assisterade rörelseövningar (ROM-övningar) under denna fas, men dessa är begränsade. Den skyddade rörelsen börjar med passiv rörelse under 90 graders axelflexion och abduktion och ökar gradvis efter de två första veckorna. Begränsad aktiv rörelse introduceras gradvis. Mot slutet av denna fas börjar patienten utföra vissa grundläggande isometriska styrkeövningar.
Fas 2 Moderat skyddsfas
Den måttliga skyddsfasen börjar ungefär vecka sju och fortsätter till och med vecka 12. Under denna fas är ett viktigt mål att återfå fullt aktivt rörelseomfång. Runt vecka 10 kan aktiv belastning av bicepssenan påbörjas. Om full ROM inte uppnås med grundprogrammet kan ytterligare fokuserade stretch- och mobiliseringsövningar krävas. Ökande motståndsnivåer används för scapular- och rotatorcuffövningar. Övningar för att utveckla kärnstyrka utförs under denna fas.
Fas 3 Minimiskyddsfas
Minimiskyddsfasen börjar ungefär vecka 13 och fortsätter till och med vecka 26. Under denna fas kan patienten successivt återuppta kastande eller över huvudet yrkesmässiga aktiviteter tills full funktion är återställd. Kast från en hög kan börja omkring 24-28 veckor efter operationen i de flesta fall. Det är viktigt att full rörlighet i axeln uppnås. Full styrka och rörelse hos de scapulära stabilisatorerna och rotatorcuffmusklerna bör uppnås innan full aktivitet återupptas. För att förhindra återkommande skador är det viktigt att en kastares kastmekanik bedöms och att eventuella problem löses, och att lämpliga riktlinjer avseende typ och antal kast följs .
För den patient som följer upp en primärvårdsläkare eller idrottsmedicinsk läkare, är det motiverat med samråd med den ortopediska kirurg som genomförde reparationen om man misslyckas med att gå igenom faserna inom en rimlig tidsperiod (cirka tre månader för fas 1 eller 2 och sex månader för fas 3). Om patienten utvecklar oväntad smärta eller dysfunktion under den postoperativa rehabiliteringen bör patienten återvända till sin ortopediska kirurg för utvärdering. Kirurgen bör ha sista ordet om huruvida patienten är redo att återuppta full aktivitet.
En systematisk genomgång av studier av hanteringen av SLAP-avbrott av typ 2 (506 patienter ingick) visade att 83 procent av patienterna rapporterade goda till utmärkta resultat efter operativ reparation . Endast 73 procent av patienterna återgick dock till sin tidigare funktionsnivå, medan endast 63 procent av idrottare som kastade över huvudet återgick till sin tidigare spelnivå. Om den primära reparationen misslyckas lindrar biceps tenodesis ofta smärtan. Ungefär 40 procent av patienterna rapporterar ett utmärkt resultat med denna operation, medan ungefär 4 procent upplever betydande komplikationer . Vanliga långsiktiga funktionshinder efter en misslyckad kirurgisk reparation är smärta och instabilitet vid över huvudet eller abducerad och externt roterad axelställning. Det är oklart om SLAP-avbrott ökar risken för glenohumeral osteoartrit.
- https://en.wikipedia.org/wiki/Glenoid_labrum
- https://www.shoulderdoc.co.uk/article/1399
- https://radiopaedia.org/articles/glenoid-labrum
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12883756
- http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0749806305801057
- https://www.scopus.com/record/display.uri?eid=2-s2.0-29644447279&origin=inward&txGid=F68392337D64C9A9DE1B71C5B7CB7B6A.wsnAw8kcdt7IPYLO0V48gA%3a2
- http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1877056814003259
- http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/036354659602400205
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9810074
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/1
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/2
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/3
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/4
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears/abstract/5
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears
- https://www.uptodate.com/contents/superior-labrum-anterior-posterior-slap-tears