Harlequins syndrom hos en pediatrisk patient: en diagnostisk utmaning | Neurología (English Edition)
Harlequins syndrom, som beskrevs för första gången av Lance et al.1 1988, är en lätt igenkännlig enhet som mycket sällan rapporteras i barndomen; dess etiologi är fortfarande en diagnostisk utmaning i många fall. Det kännetecknas av ensidig hudrodnad och svettning i ansiktet som svar på fysisk träning, värme eller känslomässiga faktorer.2,3 Orsaken till detta syndrom är en dysfunktion i den sympatiska kedjan, som i de flesta fall är godartad. Det är dock viktigt att utesluta maligna orsaker.4-6
Vi presenterar fallet med en 9-årig pojke som remitterades till neurologiavdelningen på grund av en ettårig historia av episoder av rodnad och svettning på höger sida av ansiktet och bröstet och höger arm som utlöstes av träning. Den kontralaterala sidan var blek och anhydrotisk. I hans personliga historia ingick diagnosen vänster posterior superior mediastinal neuroblastom vid 2 års ålder. Tumören avlägsnades kirurgiskt och patienten fick intraoperativ strålbehandling och 6 cykler kemoterapi; total remission uppnåddes efter ett års behandling. Patienten undersöktes därefter på grund av en temperaturskillnad mellan händerna, där vänster hand var permanent kall flera månader efter ingreppet. En magnetresonanstomografi (MRT) och en lokal datortomografi uteslöt associerade vaskulära eller andra lesioner. Patienten uppvisade inga nya symtom förrän 7 år efter operationen för neuroblastomet, då han uppvisade de beskrivna dysautonomisymtomen.
Den fysiska undersökningen visade inga neurologiska förändringar förrän patienten ombads att utföra fysisk träning, vilket utlöste de beskrivna hudsymtomen (fig. 1). Inga oftalmologiska avvikelser eller symtom på Horners syndrom observerades. Undersökningen kompletterades med en MRT-undersökning av bröstkorgen, som uteslöt tumörrecidiv. En neurofysiologisk undersökning (fig. 2) som analyserade hudens sympatiska respons efter stimulus i de nedre och övre extremiteterna visade att responsen i vänster hand var fördröjd och av mycket låg amplitud i jämförelse med den högra sidan; responsen i fötterna var normal. Inget svar erhölls på vänster sida av ansiktet efter att stimulus applicerats på höger arm. Dessa fynd är förenliga med en skada på den sympatiska kedjan, proximalt till stellatanglion.
Kutana förändringar efter träning. Rodnad och hyperhydros i höger sida av ansiktet och bröstet samt höger arm.
Neurofysiologisk undersökning. Amplitud (mV) och latenstid (s). Sympatiskt svar i huden efter stimulering av den högra medianusnerven är normalt i höger hand (A), med vänster hand som visar ett fördröjt svar med låg amplitud i jämförelse med den kontralaterala sidan. Svaret på höger (C) och vänster (D) ben visar inga förändringar.
Harlequins syndrom är en intressant men sällsynt entitet som kännetecknas av en autonom förändring på grund av en ipsilateral dysfunktion i de vasodilaterande och sudomotoriska sympatiska vägarna, vilket orsakar unilateral anhydros och avsaknad av ansiktsrödhet vid motion, värme eller känslomässig reaktion. De övre extremiteterna och bröstet kan också påverkas.2,3 Det har föreslagits att den kontralaterala sidan i sin tur kan uppvisa en kompensatorisk hyperreaktivitet av den sympatiska aktiviteten, vilket intensifierar den karakteristiska rodnad och svettning som observeras vid detta syndrom.7
Lesioner i den cervikala sympatiska banan kan involvera någon av dess tre nivåer (preganglionära fibrer, superiora cervikala ganglion och postganglionära fibrer). Det första neuronet har sitt ursprung i hypotalamus och bildar en synaps med det andra neuronet (preganglionärt) i ryggmärgen på nivån C8-T2. Det preganglionära neuronet går sedan genom ganglion stellata och stiger upp till det övre cervikala ganglionet genom den paravertebrala sympatiska kedjan. Det andra (preganglionära) och tredje (postganglionära) neuronet bildar en synaps i detta ganglion. Två grenar lämnar det övre cervikala gangliet. Den ena går längs den inre halspulsådern och omfattar de vasomotoriska och sudomotoriska fibrerna som innerverar näsan och den mediala frontalregionen samt de sympatiska fibrerna som får iris att utvidga sig. Den andra grenen går längs den yttre halspulsådern och omfattar de postganglionära fibrerna som innerverar resten av ansiktet.2,8 När den okulosympatiska innerveringen är påverkad observerar vi Horners syndrom (myos och ptos); denna förening är mer frekvent hos pediatriska patienter.4-6,9 Armen får postganglionära fibrer från ganglion stellate, så en lesion i eller proximalt om detta ganglion kommer att orsaka vasomotoriska och sudomotoriska förändringar i arm, hals och övre delen av bålen, medan en lesion distalt om ganglion stellate endast kommer att påverka ansiktet.2,8
Ätiologin för denna entitet är mycket varierande. De flesta fall som beskrivs hos barn och vuxna är godartade. Harlekinsyndromet kan visa sig hos upp till 10 % av nyfödda barn, särskilt hos för tidigt födda barn, på grund av en övergående hypotalamisk omognad10 . Idiopatisk etiologi är vanlig hos äldre barn och vuxna, med andra möjliga orsaker som iatrogena lesioner (som uppkommit under kirurgi och andra ingrepp i cervicothoraxregionen)8,10,11 och andra mer alarmerande tillstånd som massor och neoplasmer (toxisk struma, superior mediastinaltumör och apikal lungtumör).2-5 Andra mindre vanliga orsaker är neurotropa virusinfektioner, sådana autoimmuna sjukdomar som multipel skleros, syringomyeli,2 etc.
Den diagnostiska processen bör syfta till att utesluta maligna orsaker, liksom operationer eller tidigare ingrepp. En grundlig fysisk, neurologisk och oftalmologisk undersökning är nödvändig. Beroende på symtomen och arbetsdiagnosen kompletteras undersökningen med bildgivande tekniker eller neurofysiologiska studier, i syfte att utesluta möjliga underliggande orsaker eller bekräfta skadan på den sympatiska banan.6
Vår patient diagnostiserades med vasomotorisk nedsättning sekundärt till dysfunktion i den sympatiska banan, med den ovanliga detaljen att symtomen startade 7 år efter operation för neuroblastom. Litteraturen rapporterar att symtom som är sekundära till iatrogena orsaker kan uppstå omedelbart eller dagar efter ingreppet.5,10,11 Av denna anledning är etiologin hos vår patient inte helt klar: även om störningen troligen är sekundär till thoraxkirurgin kan en idiopatisk eller annan etiologi inte helt uteslutas. Vi anser att fenomenet kan bero på fördröjda biverkningar av den intraoperativa strålbehandling som patienten fick, även om litteraturen hittills inte innehåller några rapporter om Harlekinsyndrom relaterat till strålbehandling.
Primärt eller idiopatiskt Harlekinsyndrom kräver vanligtvis ingen behandling. Om symtomen är allvarliga, starkt påverkar patientens dagliga liv eller har en betydande psykologisk påverkan kan en kontralateral sympatektomi övervägas; tekniker för blockering av stellatganglion utgör ett mindre invasivt alternativ.2,3,11 Med dessa tekniker skulle spolning av den normalt fungerande sidan hämmas; båda förfarandena är dock ganska begränsade eftersom de orsakar neurondestruktion. Av denna anledning är det viktigt att informera patienten om det normalt godartade sjukdomsförloppet, när alla möjliga organiska orsaker har uteslutits.
Finansiering
Denna studie har inte fått någon finansiering av något slag.
Intressekonflikter
Författarna har inga intressekonflikter att deklarera.