Herpetisk esofagit hos immunkompetenta läkarstudenter
Abstract
Esofagit orsakad av herpes simplex-virus (HSV) dokumenteras ofta under perioder av immunsuppression hos patienter som är infekterade med humant immunbristvirus (hiv), men är sällsynt hos immunkompetenta diagnostiserade patienter. Fallrapporter om herpetisk esofagit hos studenter inom hälsovetenskap är extremt sällsynta. Sjukdomen uppvisar en klinisk bild som kännetecknas av akut odynofagi och retrosternal smärta utan uppenbara orsaker och sår, som påvisas endoskopiskt i den midistala esofagus. Diagnosen är beroende av endoskopi, biopsier för patologiska studier och immunohistokemiska tekniker. Sjukdomsförloppet är ofta godartat, men behandling med aciklovir påskyndar symtomens försvinnande och begränsar infektionens svårighetsgrad. I denna rapport presenterar vi ett fall av herpetisk esofagit hos en immunkompetent läkarstudent, med hänvisning till dess kliniska egenskaper, diagnos och behandling. Sjukdomen kan ha manifesterats till följd av känslomässig stress som patienten upplevt.
1. Introduktion
Esofagit orsakad av herpes simplex virus (HSV) dokumenteras ofta under perioder av immunosuppression hos patienter som är infekterade med humant immunbristvirus (HIV). Detta tillstånd kan också förekomma som en primärinfektion hos personer som tar immunsuppressiva läkemedel och det betraktas därför som en opportunistisk sjukdom.
Fall av herpetisk esofagit hos unga immunkompetenta individer är sällsynta i litteraturen; rapporter där patienten är en vårdstuderande är ännu mer ovanliga.
Och även om herpetisk esofagit är sällsynt hos immunkompetenta individer bör den övervägas som en diagnostisk hypotes vid kliniska tillstånd som kännetecknas av akut odynofagi och retrosternal smärta utan andra uppenbara orsaker och sår, som påvisas endoskopiskt i den midistala esofagus .
Syftet med denna fallrapport är därför att beskriva esofagit orsakad av herpes simplex-virus hos en immunkompetent, frisk, kvinnlig läkarstuderande.
2. Fallrapport
En 22-årig, vit, ensamstående kvinnlig läkarstuderande rapporterade smärta vid sväljning. Smärtan manifesterades fyra dagar före presentationen och började med en brännande epigastrisk smärta och intensiv halsbränna. Patienten självmedicinerades med omeprazol och domperidon utan framgång. Efter cirka 12 timmar förändrades smärtmönstret, som var konstriktivt och intermittent och lokaliserades i sternalregionen.
Patienten utvecklade asteni, illamående, aptitlöshet och en daglig feber på upp till 38,5 °C under eftermiddagen/tidig kväll. Hon rapporterade en viktnedgång på 5 kg under en vecka med tillhörande illamående och odynofagi för fasta ämnen, pastor och vätskor. Hon upplevde initialt smärta endast i den distala esofagus, som senare expanderade till hela esofagusens utbredning.
En fysisk undersökning avslöjade mild hyperemi i orofarynx, gott allmäntillstånd och slemhinnor med normal färgning. Patienten var hydrerad, afebril, acyanotisk och anicterisk. Hennes andningssystem, kardiovaskulära system och buk var oförändrade. Dessutom hade hon ingen cervikal, axillär eller inguinal lymfadenopati.
De tester som utfördes på patienten listas i bordstabellen och resultaten finns i tabell 1.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Legend: SGPT/ALT: serumglutamicpyruviskt transaminas/alanintransaminas. SGOT/AST: serumglutamicoxaloacetiskt transaminas/aspartattransaminas. IgM: immunoglobulin M. IgG: immunoglobulin G. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Följande observationer gjordes under övre digestiv endoskopi (figur 1): Många skador på esofagusytan som var gulvita i färgen, pleomorfa och isolerade i små cirkulära plack med centrala erosioner och till och med depressioner med hyperemi vid utgångsläget; dessa skador var mer framträdande i den distala tredjedelen av esofagus, vilket tyder på infektiös esofagit.
Uppre digestiv endoskopi som visar talrika skador på esofagusytan som var gul-vitaktig i färgen, pleomorfa och isolerade små cirkulära plack med centrala erosioner och till och med depressioner med hyperemi vid baslinjen; Dessa skador var mer framträdande i den distala tredjedelen av matstrupen, vilket tyder på infektiös esofagit.
Vid den anatomiska patologiska undersökningen av esofagus visade esofagusmucosan ulceration med förekomst av multinukleerade celler med överlappande kärnor och slipat utseende, vilket är förenligt med herpetisk infektion (figur 2).
Anatomisk patologisk undersökning av matstrupen som visar ulceration med förekomst av multinukleära celler med överlappande kärnor och glasartad aspekt, vilket överensstämmer med herpetisk infektion (hematoxylin-eosin).
En immunohistokemisk undersökning av patientens esofagus visade att patienten var positiv för herpesvirus typ 1 (figur 3). Det test som användes var ett polyklonalt kanin-antiherpes simplexvirus typ 1-test (Dako, Albertslund, Danmark).
Immunohistokemisk studie av esofagusfragmentet som visar positivitet för herpes simplexvirus typ 1.
Patienten behandlades med oralt aciklovir (800 mg) 5 gånger om dagen i 7 dagar. Tidig förbättring noterades den tredje dagen och fullständig upplösning av symtomen uppnåddes efter en vecka.
3. Diskussion
Incidensen av HSV hos immunsupprimerade patienter, såsom hiv-bärare, mottagare av organtransplantationer, patienter med neoplasier och personer som behandlas med kortikosteroider eller immunosuppressiva läkemedel, är hög. Dessutom har HSV en rad olika manifestationer, från asymtomatiska infektioner till dödlig sjukdom. Herpetisk esofagit diagnostiseras ofta hos immunsupprimerade patienter men kan även förekomma hos immunkompetenta patienter .
Herpetisk esofagit tycks vara vanligare hos män, med ett förhållande på 3 drabbade män för varje kvinna; i den aktuella rapporten är patienten dock kvinna. Initiala kliniska manifestationer inkluderar odinofagi och halsbränna, och prodromer inkluderar feber, halsont och respiratoriska symtom. Simultana orofaryngeala eller genitala lesioner rapporteras som symtom i endast 20 % av fallen . Andra symtom som tidigare publicerats i litteraturen inkluderar akut uppkomst av esofagusbesvär såsom bröstsmärta (46,4 %), odinofagi (60,7 %), dysfagi för både fasta ämnen och vätskor (37,5 %), halsbränna och/eller kräkningar .
För att symtom från övre matsmältningsorganen ska uppträda omfattar det kliniska förloppet ospecifika symtom på influensa med en temperatur på 39 °C, sjukdomskänsla, anorexi och viktförlust. I detta fall uppvisade patienten asteni, dåligt allmäntillstånd, aptitlöshet och daglig feber på upp till 38,5 °C under eftermiddagen eller tidig kväll .
Ibland kan sammanväxningen av sår i den nedre tredjedelen av matstrupen likna allvarlig peptisk esofagit. Därför är det viktigt att ha en ordentlig klinisk misstanke för att vägleda biopsi och odling av esofagusslemhinnan .
Diagnosen av herpetisk esofagit ställs vanligen genom övre digestiv endoskopi, som ofta avslöjar den omfattande involveringen av sjukdomen med många sår och vitaktiga exudat . Dessutom kan endoskopin avslöja aspekter av skador och möjliggör vävnadsprovtagning för histologi och virusodling .
En patologisk undersökning kan ge cytopatologiska och immunohistokemiska egenskaper som är användbara för att bekräfta sjukdomen. Både polymeraskedjereaktion (PCR) och direkta immunofluorescensanalyser (DFA) är genomförbara i dessa fall. DFA-undersökningar kan ge snabbare resultat, men de har en känslighet på endast 69-88 %, medan PCR-tester har en känslighet på 92-100 % med 100 % specificitet. Slutligen kan virusodlingar som erhållits från misstänkta lesioner som observerats vid övre digestiv endoskopi bekräfta diagnosen .
Det endoskopiska utseendet på herpetisk esofagit kan dock förväxlas med eosinofil esofagit eller med esofagit orsakad av Candida sp. eller cytomegalovirus (CMV) .
Negativa resultat erhölls med immunoassaymetoden för både IgM och IgG mot herpes simplex (tabell 1). Detta resultat kan ha uppstått på grund av att det aktuella fallet är en primärinfektion eller på grund av att det serologiska testet utfördes tidigt (före produktionen av antikroppar). Den kliniska diagnosen baserades på positiv histopatologi och immunohistokemi.
Det antas att herpetisk esofagit är självlimiterande hos immunkompetenta patienter. Spontan läkning kan ske efter flera veckor; fallrapporter tyder dock på att tillfrisknandet kan påskyndas genom behandling med acyklovir eller valacyklovir. Även om det inte finns några kliniska studier som dokumenterar fördelarna med antiviral behandling hos immunkompetenta värdar har fördelarna hos immunkomprometterade patienter tydligt dokumenterats .
Av de rapporterade fallen av vuxna som fått aciklovirbehandling uppnådde de flesta ett kliniskt svar inom 24-72 timmar, och alla blev asymptomatiska inom 4 till 14 dagar utan komplikationer . Dessa observationer tyder på att antiviral behandling hos immunkompetenta värdar kan påskynda upplösningen av symtomen och kan förebygga komplikationer.
Finalt är den kliniska fysiopatologin vid primär HSV-infektion inte väl förstådd, även om det är känt att stress kan vara en viktig immunosuppressiv faktor .
Det faktum att patienten befann sig i en situation av känslomässig stress på grund av hennes mors hälsa och hennes bedömningar på college kan ha bidragit till manifestationen av symtomatisk esofagusherpes, även om studier har visat att kopplingen mellan psykosocial stress och oralt herpes är starkare än den mellan stress och esofagus- eller vaginalherpes .
Det antas dessutom att sambandet mellan psykosocial stress och symptomatisk manifestation av sjukdomen är starkare i den kvinnliga populationen; därför är kvinnor mer sårbara för herpes som påverkas av psykologiska effekter än män .
Herpetisk esofagit bör beaktas hos immunsupprimerade patienter. Det är dock mycket viktigt att klargöra att även om herpetisk esofagit är en sällsynt sjukdom hos immunkompetenta patienter, är det viktigt att undersöka möjligheten att denna sjukdom kan förekomma hos sådana patienter och att inkludera den i differentialdiagnosen, även hos friska patienter.
Interessentkonflikter
Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter när det gäller publiceringen av denna artikel.