Hur man identifierar malariatypen på ett blodutstryk
Det finns flera sätt att ställa diagnosen malaria, men ett av de snabbaste är att titta på patientens blodutstryk i mikroskop. På så sätt kan man fastställa förekomsten av malaria och vilken typ av malaria det rör sig om. Om vi använder ett blodprov med mer än 50 parasiterade röda blodkroppar/µL kan vi diagnostisera malaria med cirka 70 % känslighet.
Hur använder vi då ett blodutstryk för att skilja mellan de olika typerna av malaria? Jo, varje typ av malaria uppvisar en unik uppsättning egenskaper i infekterade röda blodkroppar (RBC) som kan ses i ett mikroskop. Låt oss titta närmare på hur man identifierar var och en av de fyra huvudtyperna av malaria – Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale och Plasmodium vivax.
Identifiera Plasmodium falciparum på ett blodutstryk
Låt oss gå igenom de viktigaste egenskaperna hos Plasmodium falciparum som kan identifieras med mikroskopisk undersökning av ett blodutstryk:
- Höggradig parasitemi
- Höggradig parasitemi
Höggradig parasitemi
Figur 1 belyser den klassiska presentationen av falciparum malaria i ett blodutstryk. Lägg märke till hur många RBC som är infekterade, inklusive vissa RBC som är dubbelt parasiterade med två ringtrofozoiter i en cell. Kom ihåg att P. falciparum kan infektera RBC i alla åldrar. Så om vi ser en höggradig parasitemi, eller många infekterade celler, bör vi omedelbart överväga en diagnos av falciparummalaria.
Figur 1. Ring trophozoiter kan ses i ett blodutstryk när de betraktas i mikroskop. Den höga andelen infekterade röda blodkroppar som ses här, inklusive dubbelt parasiterade celler, är karakteristisk för Plasmodium falciparum. Bildkälla: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5856
Skuggaformade gametocyter
Det mest definitiva fyndet av P. falciparum är formen på gametocyterna. Till skillnad från vad vi ser hos de andra malariaarterna är de halvmåneformade eller bananformade.
Figur 2. Ett definitivt fynd av Plasmodium falciparum i ett blodutstryk är närvaron av halvmåneformade gametofyter. Bildkälla: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5856
Applikerade former
Det finns ytterligare ett kännetecken hos P. falciparum som man bör vara medveten om. En del av trophozoiterna kan se ut som om de befinner sig på ytan av RBC. Dessa är appliquéformerna. De är mycket vanligare att se med falciparum än andra typer av malaria.
Figur 3. Vid infektion med Plasmodium falciparum är det vanligt att se appliqué-former där ringtrofozoiterna förekommer i den röda blodkroppens periferi. Bildkälla: När du använder mikroskopi för att ställa diagnosen Plasmodium falciparum-malaria, kom ihåg att leta efter höggradig parasitemi och halvmåneformade gametocyter.
Figur 4. När man tittar på ett blodutstryk i mikroskop kan Plasmodium falciparum identifieras genom att det finns en hög andel infekterade röda blodkroppar och halvmåneformade gametocyter.
Identifiera Plasmodium malariae på ett blodutstryk
Plasmodium malariae kan identifieras genom sina tre unika kännetecken:
- Senescent RBC-infektion
- Bandliknande trophozoiter
- Rosettformer
Senescent RBC-infektion
Håll dig till att P. malariae främst infekterar senescenta celler, som vanligtvis är mindre än andra röda blodkroppar. Om vi identifierar en ringtrofozoit är det enda sättet att avgöra om det är P. malariae att avgöra om den infekterade röda blodkroppen är mindre än de omgivande cellerna.
Figur 5. Mikroskopisk bild av ringtrofozoiten hos Plasmodium malariae. Bildkälla: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5127
Bandliknande trophozoiter
När P. malariae trophozoiterna mognar blir de mer utmärkande med en bandliknande eller sashliknande struktur. Detta är unikt för malariae malaria.
Figur 6. Plasmodium malariae trophozoiter under utveckling kan särskiljas genom sin bandliknande struktur. Bildkälla: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#639
Rosettformer
Sist kan vi hitta merozoiter uppradade runt omkretsen av schizontet med pigment i mitten. Detta kallas för rosettform av P. malariae malaria.
Figur 7. Rosettformen av en Plasmodium malariae schizont, där merozoiterna står på rad runt omkretsen med pigment i cellens centrum, kan ses i mikroskop. Bildkälla: För Plasmodium malariae, leta efter infektion i mindre celler, samt förekomst av en bandliknande struktur i den trophozoit som utvecklas och en rosettform av schizont.
Figur 8. Plasmodium malariae kan identifieras med hjälp av ett mikroskop genom att leta efter infektion i de minsta röda blodkropparna, bandliknande trophozoiter och rosettschizonter.
Identifiera Plasmodium ovale på ett blodutstryk
Låt oss betrakta Plasmodium ovale. Det finns fyra huvuddrag som kommer att vara användbara att beakta när man tittar på blodutstrykningen:
- Retikulocytinfektion
- Schuffners prickar
- Oval form
- Feathering
- Retikulocytinfektion
- Schuffners prickar
- Frihet från RBC-formförändringar
Retikulocytinfektion
Håll dig till att P. Ovale gillar unga röda blodkroppar – retikulocyter – som i allmänhet är större än andra former av röda blodkroppar. Så leta efter ringformer inuti stora celler på blodutstrykningen.
Figur 9. När man tittar på ett blodutstryk i mikroskop syns ringtrofozoiter inuti stora retikulocyter, vilket är karakteristiskt för Plasmodium ovale-infektion. Bildkälla: Ett annat vanligt kännetecken för P. ovale är de eosinofila prickar, eller Schuffners prickar, som man ser i hela cytoplasman i en infekterad blodkropp. Schuffners prickar är klassiska fynd vid infektion med P. ovale och P. vivax.
Oval form
Schuffners prickar förvränger den parasiterade blodkroppen till en oval form, vilket ger P. ovale dess distinkta namngivna form.
Figur 10. En trophozoit av Plasmodium ovale under utveckling, med Schuffners prickar i cytoplasman i den ovalformade röda blodkroppen, syns i mikroskop. Bildkälla: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5934
Feathering
Sluttligen visar en noggrann inspektion av en RBC infekterad med P. ovale att cellens kanter är fjädrande.
När man ställer diagnosen Plasmodium ovale ska man komma ihåg att infektionen sker i större celler. Titta efter förekomsten av Schuffners prickar inuti celler som är förvrängda till en oval form med fjädring runt cellens kanter.
Figur 11. Titta efter infektion i stora röda blodkroppar, Schuffners prickar i cytoplasman, ovalformade celler och fjädring runt cellens kanter när du identifierar Plasmodium ovale i ett blodutstryk.
Identifiera Plasmodium vivax på ett blodutstryk
Slutligt ska vi titta på den näst vanligaste typen av malaria i världen – Plasmodium vivax. Det finns tre saker att leta efter i blodutstryk med P. vivax-infektion:
Retikulocytinfektion
P. vivax infekterar selektivt reticulocyter, så vi skulle förvänta oss att se en låggradig parasitemi, med ringtrofozoiter i de största röda blodkropparna.
Figur 12. Plasmodium vivax ringtrofozoiter kan ses i de stora retikulocyterna i ett blodutstryk. Bildkälla: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#3709
Schuffners prickar
Och precis som P. ovale har många infekterade röda blodkroppar Schuffners prickar.
Förbud mot formförändringar av röda blodkroppar
Men till skillnad från P. ovale-infektioner förvränger inte Schuffners prickar som ses i P. vivax den röda blodkroppen. Den förblir i själva verket mer rundad utan en fjäderdimensionerad kant.
Figur 13. I mikroskop kan Schuffners prickar ses i en trophozoit av Plasmodium vivax under utveckling. Cellen förblir rundad och saknar fjädrande kanter vilket skiljer den från Plasmodium ovale-infektion. Bildkälla: Plasmodium vivax påverkar alltså, i likhet med P. ovale, större retikulocyter och utvecklar Schuffners prickar. Men vid P. vivax-infektioner är cellerna mer rundade och uppvisar inte fjädring i kanterna.
Figur 14. Vid Plasmodium vivax-infektioner kommer blodutstrykningen att visa karakteristisk låggradig parasitemi med endast infekterade retikulocyter. Schuffners prickar kommer att finnas men de röda blodkropparna kommer att förbli runda och inte ha fjädrande kanter.
Men även om mikroskopi är ett snabbt och känsligt sätt att diagnostisera malaria får man inte glömma att det finns andra alternativ. Snabbdiagnostiska tester (RDT) och polymeraskedjereaktion (PCR) är båda effektiva. RDT används ofta när mikroskopisk analys inte är tillgänglig. PCR är det känsligaste alternativet men kräver specialutrustning och är mycket långsammare att ge resultat.