Inmatning av datoriserade ordinationer
Bakgrund
Den digitala omvandlingen av medicinen exemplifieras kanske bäst av inmatning av datoriserade ordinationer (CPOE), som hänvisar till alla system där kliniker direkt lägger in ordinationer elektroniskt, med ordinationerna överförda direkt till mottagaren. Så sent som för tio år sedan var de flesta beställningar från kliniker handskrivna. På grund av den federala HITECH-lagen från 2009 och det åtföljande Meaningful Use-programmet ökade användningen av CPOE snabbt inom slutenvården och öppenvården. De allra flesta sjukhus och de flesta öppenvårdsmottagningar använder nu någon form av CPOE. CPOE-system utvecklades ursprungligen för att förbättra säkerheten vid läkemedelsbeställningar, men moderna system gör det nu också möjligt att elektroniskt beställa tester, förfaranden och konsultationer. Det utbredda införandet av CPOE har gynnat kliniker och patienter, men illustrerar också på ett levande sätt riskerna och de oavsiktliga konsekvenserna av att digitalisera en grundläggande hälso- och sjukvårdsprocess.
Processen för att förskriva och administrera ett läkemedel innefattar flera steg, varav vart och ett har sårbarheter som i större eller mindre utsträckning åtgärdas av CPOE:
- Beställning: klinikern måste välja lämpligt läkemedel och den dos och frekvens som det ska administreras med.
- Transkribering: Om receptet är handskrivet måste det läsas och förstås av mottagaren (vanligtvis en apotekstekniker eller farmaceut).
- Dispensering: Apotekaren måste kontrollera om det finns läkemedelsinteraktioner och allergier, och sedan släppa ut lämplig mängd av läkemedlet i rätt form.
- Administrering: Läkemedlet måste tas emot av rätt person och ges till rätt patient vid rätt tidpunkt och i rätt dos. Hos patienter på sjukhus är sjuksköterskor i allmänhet ansvariga för detta steg, men i öppenvården är detta steg patientens eller vårdgivarens ansvar.
En klassisk studie av medicineringsfel i slutenvården visade att cirka 90 % inträffade i antingen beställnings- eller transkriberingsskedet. Dessa fel hade en mängd olika orsaker, bland annat dålig handstil, tvetydiga förkortningar eller enkel brist på kunskap hos den beställande klinikern. Ett CPOE-system kan förebygga fel vid beställning och transkribering genom att (åtminstone) säkerställa standardiserade, läsbara och fullständiga ordinationer.
CPOE-system är i allmänhet kopplade till någon form av kliniskt beslutsstödsystem (CDSS), vilket kan bidra till att förebygga fel vid beställning och utlämning av mediciner och kan förbättra säkerheten vid andra typer av ordinationer också. Ett typiskt CDSS föreslår standardvärden för läkemedelsdoser, administreringsvägar och frekvens och kan erbjuda mer sofistikerade funktioner för läkemedelssäkerhet, t.ex. kontroll av läkemedelsallergier eller interaktioner mellan läkemedel och läkemedel eller till och med mellan läkemedel och laboratorium (t.ex. varning till en kliniker innan han/hon beställer ett nefrotoxiskt läkemedel till en patient med förhöjt kreatinin). De mest sofistikerade CDSS-systemen förhindrar inte bara fel som begås på uppdrag (t.ex. att beställa ett läkemedel i för höga doser eller ett läkemedel som patienten har en känd allergi mot), utan även fel som inte begås på grund av underlåtenhet (t.ex. att inte beställa profylax mot djup venös trombos hos en patient som genomgått en ledplastikoperation). CDSS används också i allt större utsträckning för att åtgärda överanvändning – till exempel fann man i en systematisk genomgång av CPOE för radiologiska undersökningar att CDSS kan förbättra följsamheten till riktlinjer för bilddiagnostik och minska den totala testanvändningen.
Evidence of Effectiveness
CPOE erbjuder många fördelar jämfört med traditionella pappersbaserade beställningssystem. Exempel på dessa fördelar är att undvika problem med handskrift, liknande läkemedelsnamn, läkemedelsinteraktioner och specifikationsfel, integrering med elektroniska medicinska journaler, system för kliniskt beslutsstöd och system för rapportering av negativa läkemedelshändelser, snabbare överföring till laboratoriet, apoteket eller röntgenavdelningen, möjlighet att rekommendera alternativa tester eller behandlingar som kan vara säkrare eller billigare, samt potentiella ekonomiska besparingar. De föreslagna fördelarna med CPOE, som stöddes av tidiga bevis, fungerade som en central del av argumentet för federal finansiering för att stödja ett utbrett införande av CPOE.
De föreslagna fördelarna har i viss mån bekräftats, främst när det gäller att förbättra läkemedelssäkerheten. CPOE tycks vara effektivt när det gäller att förebygga fel vid läkemedelsförskrivning. I en metaanalys från 2013 konstaterades att sannolikheten för förskrivningsfel minskade med 48 % vid användning av CPOE jämfört med pappersbaserade ordinationer, vilket innebär att mer än 17 miljoner läkemedelsfel förhindras årligen på sjukhusen i USA. Studier av e-prescribing-system – CPOE-system som främst används i öppenvården och som gör det möjligt att överföra recept direkt till apoteken – har också visat sig vara lika effektiva när det gäller att förebygga förskrivningsfel i öppenvården.
Effekten av CPOE på antalet kliniska läkemedelsbiverkningar är mindre tydlig. Andra granskningar har visat att CPOE inte på ett tillförlitligt sätt förhindrar patientskador, och höga nivåer av läkemedelsbiverkningar kvarstår på vissa sjukhus med helt datoriserade orderinmatningssystem. En tolkning av dessa resultat är att kliniskt beslutsstöd är den viktigaste interventionen för att minska felen, och att CPOE, i avsaknad av CDSS, kan förhindra mestadels kliniskt inkonsekventa fel. Användbarhetstester har dock visat att CPOE-system med kliniskt beslutsstöd fortfarande tillåter att osäkra ordinationer skrivs in och behandlas, och att kliniker utan större svårigheter kan kringgå säkerhetsåtgärder. En annan tolkning är att en betydande del av läkemedelsfelen inträffar vid dosering och administrering, och att CPOE kanske inte förhindrar dessa fel. Lovande strategier för att minska felen i samband med utdelning och administrering är bland annat att involvera enhetsbaserade farmaceuter och att använda system för läkemedelsadministration med streckkoder. Även om CPOE förbättrar vissa aspekter av patientsäkerheten finns det en växande insikt om att det också kan leda till nya säkerhetsproblem – särskilt om systemet är dåligt utformat.
Nya säkerhetsrisker: Implementeringen av CPOE har visat sig vara en komplicerad process, och tidiga användare upplevde uppmärksammade misslyckanden eller säkerhetsrisker som i vissa fall ledde till att systemet övergavs. En hel del forskning har karakteriserat de typer av oavsiktliga konsekvenser och störningar i klinikernas arbetsflöde som följer av CPOE-implementeringen. Med data från institutioner med flera års erfarenhet av CPOE ger dessa studier viktiga lärdomar för organisationer som implementerar inte bara CPOE utan även en mängd olika tekniker som en del av den växande digitala omvandlingen av medicinen.
Oavsiktliga konsekvenser av CPOE
Flera oavsiktliga konsekvenser av CPOE-implementering har karaktäriserats (tabell). En studie som genomfördes efter införandet av ett kommersiellt CPOE-system visade att systemet krävde att klinikerna utförde många nya uppgifter, vilket ökade den kognitiva belastningen och minskade effektiviteten och därmed ökade risken för fel. I den studien minskade visserligen de totala förskrivningsfelen, men problem relaterade till själva CPOE-systemet stod för nästan hälften av förskrivningsfelen efter införandet. Andra studier har visat att användarna ofta använder sig av lösningar för att kringgå säkerhetsfunktioner. I många fall är dessa lösningar rimliga anpassningar till följd av problem med CPOE-systemens utformning och användbarhet. Som beskrivs i ett vitbok från 2015 från Food and Drug Administration (som sammanfattas här) har nuvarande CPOE-system grundläggande problem, t.ex. förvirrande displayer, användning av icke-standardiserad terminologi och avsaknad av standarder för varningar och varningssignaler. Författarna efterlyser integrering av tekniska principer för mänskliga faktorer, inklusive användbarhets- och sårbarhetstester i den verkliga världen, för att uppnå CPOE:s säkerhetspotential.
Mer eller nytt arbete för kliniker
Ungynnsamma arbetsflödesproblem
Inte någonsin-slutar aldrig
Problem med pappersbeställningar
Ofördelaktiga förändringar i kommunikationsmönster och praxis
Negativa känslor för den nya tekniken
Generering av nya typer av fel
Oförväntade förändringar i en institutions maktstruktur, organisationskultur eller yrkesroller
Overoende av tekniken
(Återges med tillstånd från Elsevier. I: Campbell EM, Sittig DF, Ash JS, Guappone KP, Dykstra RH. Typer av oavsiktliga konsekvenser i samband med datoriserad inmatning av vårdorder. J Am Med Inform Assoc. 2006;13:547-556.)
Integration av kliniskt beslutsstöd i CPOE-system kräver också noggrann planering. Varningar i beslutsstödet kan förhindra skadliga interaktioner mellan läkemedel och läkemedel och främja användningen av evidensbaserade tester och behandlingar. Överdrivna och ospecifika varningar kan dock leda till varningströtthet – varvid användarna ignorerar även kritiska varningar. Trötthet på varningar är numera ett erkänt säkerhetshot i sig självt och diskuteras i detalj i en relaterad patient Safety Primer. Utmattning av varningar förklarar troligen varför CDSS endast tycks leda till blygsamma förbättringar av följsamheten till rekommenderad vård och kanske inte lyckas förebygga fel. Den senaste forskningen har fokuserat på att skräddarsy varningar för att maximera säkerheten samtidigt som man undviker trötthet på varningar, men inom informatikområdet har man ännu inte utvecklat standardmetoder för att uppnå denna balans.
Källa: Grizzle AJ, Mahmood MH, Ko Y, et al. Orsaker som anges av förskrivare när de åsidosätter varningar för läkemedelsinteraktioner. Am J Manag Care. 2007;13:573-578.
När institutionerna får mer erfarenhet av CPOE-implementering kan en större medvetenhet om dessa frågor bidra till att undvika problem i samband med den nya tekniken. Noggrann planering av implementeringsprocessen för att minimera störningar i arbetsflödet och maximera systemets användarvänlighet har visat sig kunna undvika negativa händelser i samband med CPOE. En effektiv implementering av CPOE kräver betydande investeringar i tid och resurser samt engagemang från både CPOE-leverantörer och organisationsledning för att säkerställa en säker integrering av tekniken i befintliga arbetsflöden.
Aktuell kontext
CPOE rekommenderas av National Quality Forum som en av de 30 ”Säkra metoderna för en bättre hälso- och sjukvård” och av Leapfrog Group som ett av de tre första rekommenderade ”språnget” för att förbättra patientsäkerheten. Tempot i införandet av CPOE på både sjukhus och kliniker ökade snabbt efter antagandet av HITECH-lagen 2009. Nya uppgifter visar att 84 % av de federala akutsjukhusen hade infört CPOE i slutet av 2015, även om endast 40 % hade infört ett system som omfattade integrerat CDSS. Införandet i öppenvården ökar också snabbt, och i slutet av 2015 hade mer än hälften av mottagningarna infört elektronisk förskrivning (den viktigaste formen av CPOE i öppenvården)
.