Klusterhuvudvärk som påskyndas av isosorbidmononitrat: En fallrapport
Sammanfattning
Nitrater är kända för att utlösa huvudvärk. Fallstudien handlar om en 78-årig man som utvecklade klusterhuvudvärk av isosorbidmononitrat. Han hade ingen tidigare historia av huvudvärk och hade tagit medicinen i 11 år. När medicineringen avbröts lindrades huvudvärken, men huvudvärken började igen när medicineringen återupptogs. Huvudvärken var en ensidig, intensiv, svår smärta som varade i ungefär tre timmar, med tillhörande tårflöde. MRI avslöjade ett hypofysärt makroadenom, och MRA avslöjade en ocklusion av den kontralaterala inre halspulsådern.
Detta fall är ovanligt eftersom formen av huvudvärk var klusterhuvudvärk, hos en patient utan tidigare anamnes på huvudvärk. Medicinering som utlösande faktor för huvudvärk bör övervägas vid nytillkommen huvudvärk, särskilt hos äldre personer.
Deskriptorer:
klusterhuvudvärk, nitrater
INLEDNING
Huvudvärk är en relativt vanlig biverkning av medicinering. Nitrater är välkända för att utlösa huvudvärk.1 Isosorbidmononitrat används som profylaktisk medicinering för att förebygga angina pectoris. Isosorbidmononitrat stimulerar cGMP-produktionen, vilket resulterar i en avslappning av den glatta kärlmuskulaturen.2 När en patient upplever en läkemedelsinducerad huvudvärk uppträder huvudvärken oftast relativt snart efter det att läkemedlet påbörjats. Typen av huvudvärk är vanligtvis spänningshuvudvärk eller migrän. Klusterhuvudvärk, eller huvudvärk med inslag av klusterhuvudvärk, kan i sällsynta fall förekomma som en följd av medicinering. Denna fallrapport är ovanlig eftersom typen av huvudvärk var klusterhuvudvärk och huvudvärken började 10 år efter initiering av läkemedlet.
METODER
Denna rapport utfördes av den behandlande neurologen via en intervju med patienten och en journalgranskning.
FALLSHISTORIA
Patienten är en 78-årig vit man utan tidigare anamnes på migrän, spännings- eller klusterhuvudvärk. Familjehistorien är positiv för huvudvärk, eftersom hans mor hade migrän före 50 års ålder och hans son hade migränhuvudvärk. Social anamnes är positiv för cigaretter fram till 60 års ålder. Tidigare anamnes är positiv för kranskärlssjukdom, s/p koronar bypass-transplantation vid 68 års ålder. Han har också en historia av mild njurinsufficiens på grund av en infektion i urinblåsan och njurarna vid 61 års ålder. Han har en historia av förhöjt kolesterol, med medicinering sedan 67 års ålder. Patienten var i sitt vanliga hälsotillstånd tills han fick huvudvärk under en veckas tid. Huvudvärken var endast vänstersidig och beskrevs som ett ”glödande järn som stack från ovanför ögat till baksidan”. Intensiteten var svår. Smärtan åtföljdes av tårflöde i ögat på den drabbade sidan, men inget näsflöde. Det fanns inget illamående eller fotofobi. Huvudvärken började två timmar efter att han tagit sin morgonmedicin. Huvudvärken varade mellan 2 och 6 timmar, i genomsnitt 3 timmar, varefter smärtan snabbt försvann. Under smärtan gick patienten fram och tillbaka. Is och värme hjälpte inte. Medicineringen vid tidpunkten för huvudvärkens början omfattade följande: 1 Isosorbidmononitrat, 30 mg av formuleringen med förlängd frisättning varje morgon 2 Diltiazem HCL, förlängd frisättning, 120 mg varje morgon 3 Pentoxifyllin, 400 mg varje morgon 4 Simvastatin, 40 mg varje kväll 5 Doxazosinmesylat, 1 mg på natten 6 Aspirin, 325 mg och folsyra, 400 mg, en av varje på morgonen. Han hade tagit var och en av dessa mediciner i 11 år. Patienten hade en normal neurologisk undersökning utan ptos, synfältsförändringar eller pupillförändringar. MRA avslöjade en ockluderad höger inre halspulsåder. Den vänstra sidan var normal. Den högra karotisocklusionen var ett gammalt fynd. MRI avslöjade ett 2,0×2,2×2,8 cm stort hypofysmakroadenom som sträckte sig in i den högra sinus cavernosus. En endokrinologisk undersökning, inklusive prolaktin- och sköldkörtelundersökningar, var normal. Sedimentationshastigheten var normal. Syrebehandling lindrade huvudvärken i en vecka, men blev snart ineffektiv. Oxycodon var måttligt effektivt mot klusterhuvudvärken. Två injektioner med Botulinumtoxin typ A ledde inte till någon lindring, och han hade en månads ptos som en biverkning. Intranasalt lidokain och tabletter av hydrokodon/acetaminophen gav ingen lindring. Efter tre månader av daglig huvudvärk avbröts isosorbidet, trots behovet av medicinen som antianginalmedel. Huvudvärken försvann omedelbart, men började igen när medicineringen återupptogs. Dosen minskades till 15 mg varje morgon, vilket inte ledde till någon huvudvärk. Under det följande året förblev patienten huvudvärkfri på den lägre dosen isosorbid. Hypofysetumören resekterades sedan utan komplikationer.
Det antianginösa isosorbidmononitratet har varit känt för att utlösa huvudvärk.2 Detta fall är ovanligt eftersom formen av huvudvärk var klusterhuvudvärk. Dessutom hade denna patient tagit isosorbid i över 10 år innan huvudvärken började. Avbrytandet av isosorbidet lindrade huvudvärken. Det är möjligt att förekomsten av hypofysetumören (makroadenom) i detta fall spelade en viss roll för utvecklingen av klusterhuvudvärken. Han förblev dock huvudvärkfri när isosorbidmononitratet upphörde, och klusterhuvudvärken återkom så snart medicineringen återupptogs. Det har tidigare rapporterats att nitroglycerin framkallar klusterhuvudvärk, ungefär 30 till 40 minuter efter att nitroglycerin givits.1 Under en klustercykel kommer 1 mg sublingualt nitroglycerin att framkalla en attack hos nästan alla patienter.3 Verkningsmekanismen kan vara aktivering av det trigeminovaskulära systemet och inte direkt vasodilatation.4 Huvudvärken inträffar efter det att vasodilatationen inte längre finns kvar (de högsta vaskulära effekterna av nitroglycerin inträffar inom flera minuter efter administrering och försvinner inom 30 minuter).5 Mediciner är ofta en utlösande faktor för huvudvärk. Detta fall tyder på att medicinering bör övervägas som en utlösande faktor för nytillkommen huvudvärk, även när patienten har använt ett läkemedel i många år.
- Dodick, D., and Campbell, J. Cluster Headache. In: Silberstein, 5., Lipton, R., Dalessio, D., red. Wolff’s Headache, NY: Oxford Univer. Press, 2001: 292.
- Mosby’s Drug Consult. St. Mosby, Inc. 2003: 1780-1781
- Ekbom, K. Nitroglycerine as a provocative agent in cluster headache. Arch. Neurology 1968; 19:487-493.
- Faniullacci, M., M. Alessandri, R. Sicuteri et al. Trigeminovaskulära systemets känslighet för nitroglycerin hos patienter med klusterhuvudvärk. Brain; 1997:120:283-288.
- Bogaert, M.G.: Klinisk farmakokinetik för glyceryltrinitrat efter användning av systemiska och topiska preparat. Clin. Pharmacokinet. 1987;12:1-11.
Start | Om Dr. Robbins | Arkiverade artiklar | Böcker om huvudvärk | Ämnesregister
Copyright © 2002- Lawrence Robbins, MD
Alla rättigheter förbehållna.
Den här webbplatsen underhålls av MICE Training & Technology™ Web Design Contact: