Metacarpalfraktur
Vid Scott Kaar, M.D.
En metacarpalfraktur är en fraktur (brytning) av de rörformiga benen i handflatan (metacarpaler). De förekommer klassiskt i lillfingrets metacarpalben hos boxare eller idrottare i andra sporter eller aktiviteter. Denna typ av fraktur har därför blivit känd som en ”boxarfraktur”. Var och en av handens fingrar har ett motsvarande metakarpalben associerat till sig, och någon av dessa metakarpalben kan brytas vid en hög energistöt mot en idrottsutövares hand.
Dessa skador är också vanliga inom andra idrotter än boxning. Till exempel Ronnie Brown från Miami Dolphins och Tony Romo från Dallas Cowboys tillbringade vardera tid på IR efter att ha drabbats av en fraktur i mellanhanden, liksom Mavericks Jason Terry som opererades för att åtgärda sin fraktur i mellanhanden.
Metacarpalens anatomi
Metacarpalerna är de rörformiga ben som utgör det mesta av utrymmet i handflatan. Var och en av fingrarna (sifforna) har en motsvarande metacarpal som förbinder handledsbenen med falangerna (fingrarnas enskilda ben). 
Det finns böjsenor på handflatsidan av metakarpalerna som fungerar för att böja, eller böja fingrarna som när man gör en knytnäve. Det finns extensorsenor på baksidan av handen som verkar för att sträcka ut eller räta ut fingrarna. Mellan metacarpalbenen finns små intrinsikala muskler (interosseus- och lumbricalmusklerna) som ytterligare hjälper till att styra fina fingerrörelser. När en fraktur i metakarpalbenet inträffar agerar fingerflexorerna och de intrinsika musklerna tillsammans för att böja frakturen mot handflatan (apex dorsal angulation). Hur mycket frakturen böjer sig beror till viss del på hur mycket kraft som orsakade skadan från början. En skada med högre kraft kan leda till större böjning (förskjutning av frakturen).
I en idrottsutövares normala oskadade hand finns det mindre rörelse vid lederna i pek- och långfingret och mer rörelse vid ring- och lillfingret. Den ökade rörelsen vid de två mindre fingrarna gör att mer vinkel kan accepteras när frakturen läker. Detta beror på att den ökade normala rörelsen hos dessa två mellanhandsknotor kan göra det möjligt för handen att anpassa sig till en eventuell permanent deformitet. Å andra sidan har pekfingret och långfingret mindre förmåga att anpassa sig till böjning av metacarpalfrakturer eftersom de har mindre naturlig rörelse. Metakarpalernas normala rörelse kan ses när man gör en knuten näve samtidigt som man ser hur ring- och lillfingersidan på handryggen böjer sig längre inåt.
Diagnos
En skadad idrottsman kommer att beskriva ett kraftfullt slag mot handen. Det kommer ofta att bero på en slagskada eller ett direkt slag från ett fall eller en krossskada. Deras hand kommer att vara mycket smärtsam, maximalt över det specifika metacarpalbenet som är frakturerat. Det kommer att finnas en svullnad, ofta betydande, samt blåmärken direkt över skadan. De kan ha svårt att röra fingrarna på grund av den stora smärtan från frakturen.
Vid fysisk undersökning är idrottsutövarens hand mest öm över det skadade metacarpalbenet. Det kan finnas palperbara frakturändar i benet som kan kännas röra sig om man trycker på dem. Om frakturen blir vinklad kan handen böjas inåt mot handflatan en del och det kan finnas en punkt som känns från frakturens topp. En viktig aspekt av den fysiska undersökningen är om det finns en rotationsdeformitet i frakturen. Detta kan bedömas genom att be patienten göra en knytnäve. När de gör det ska alla fingrarna stå på rätt linje och vara parallella. Om det finger som motsvarar den frakturerade mellanhanden inte står i linje korrekt med de omgivande fingrarna är frakturändarna sannolikt roterade. När detta sker kommer ofta det skadade fingret att saxa under eller över ett intilliggande finger.
En metacarpalfraktur kan inträffa i alla idrotter även om den högsta risken finns i de idrotter där det finns en risk för att en hög energiverkan inträffar på idrottarens hand. Klassiskt förekommer detta hos boxare och andra idrottare som ägnar sig åt kampsport. I andra sporter som fotboll och rugby riskerar dock den tävlandes händer att stötas mot saker som motståndares hjälmar och skydd samt mot marken.
Causer
En metacarpalfraktur uppstår när handen slår mot ett annat föremål med tillräcklig kraft för att få metacarpalbenen att gå sönder. Detta inträffar vanligen vid ett slag med en knuten näve. Då slår knogarna (huvudet på mellanhandsknogarna) direkt mot ett hårt föremål och all kraft från slaget överförs direkt genom mellanhandsknogarna. Detta förklarar varför boxare är mottagliga för dessa frakturer, särskilt när någon kastar ett slag utan skydd av handskar. En klämskada på handen kan också orsaka en metakarpalfraktur, till exempel om någon landar direkt på idrottsutövarens hand.
Behandling
Inledande behandling – metakarpalfrakturskena
Inledande behandling innebär att man använder en metakarpalfrakturskena på handen. Därvid omsluter den hårda skenan inte handen och underarmen i omkrets, utan en del av omkretsen är endast ett mjukt omslag för att möjliggöra svullnad. Fingertopparna kommer vanligtvis att vara utanför skenan och lämnas fria för att de ska kunna röra sig och inte bli stela.
Följande behandling
När en noggrannare undersökning och röntgenbilder har utförts är nästa beslut om det är nödvändigt att operera eller inte. I de allra flesta fall är frakturen tillräckligt uppradad och det finns inte alltför mycket deformation av benändarna. Mer deformitet kan accepteras i ring- och lillfingret utan att man behöver operera eftersom dessa fingrar har en större kompensationsförmåga eftersom de har mer rörelse än pek- och långfingret. Varje betydande saxning är oacceptabel och ska behandlas sluten eftersom denna deformitet tolereras dåligt även efter att frakturen läkt.
Om metacarpalfrakturen verkligen är uppradad inom ett acceptabelt intervall byts patientens metacarpalfrakturskena i många fall ut mot en hård cirkumferentiell gjutning. I vissa fall där frakturen inte är förskjuten (förskjuten) alls eller mycket lite kan en avtagbar skena övervägas, men idrottsutövaren accepterar en risk för att frakturens benändar förskjuts ytterligare, särskilt om handen drabbas en andra gång. I de flesta fall läker metacarpalfrakturen bra och gör det under loppet av 6-8 veckor. Under denna tid kan gipset avlägsnas efter en tid och bytas ut mot en avtagbar skena. Röntgenbilder kontrolleras med några veckors mellanrum för att se till att frakturen läker ordentligt och att benändarna bibehåller sin inriktning.
När man ska gå till doktorn
Hundratals idrottsmän drabbas dagligen av akuta skador som kan behandlas säkert hemma med hjälp av P.R.I.C.E.-principen. Men om det finns tecken eller symtom på en allvarlig skada bör akut första hjälpen ges samtidigt som idrottaren hålls lugn och stilla tills räddningspersonalen anländer. Tecken på en nödsituation då du bör söka vård och läkarvård kan vara följande:
- Benen eller lederna är tydligt deformerade eller brutna
- Svår svullnad och/eller smärta,
- Ostadig andning eller puls
- Desorientering eller förvirring
- Paralys, stickningar eller domningar
Den idrottsutövare bör dessutom uppsöka läkarvård om de akuta symtomen inte försvinner efter vila och hembehandling med hjälp av P.R.I.C.E.-principen.
Vilken bilddiagnostik är nödvändig för en fraktur i mellanhanden?
En definitiv diagnos av en fraktur i mellanhanden kräver en serie röntgenbilder av handen för att tydligt utvärdera handens ben inklusive mellanhanden. I vissa fall där frakturen behöver ses mer detaljerat kan en datortomografi övervägas, men detta är mycket ovanligt. Andra bildundersökningar som MRT behövs nästan aldrig för en isolerad metacarpalfraktur eftersom de normalt inte tillför någon ytterligare information utöver en vanlig röntgenbild. Om andra skador misstänks, men inte syns tydligt på röntgenbilderna, kan ytterligare tester övervägas.
Behövs operation av metacarpalfrakturer?
Operativ stabilisering är nödvändig för metacarpalfrakturer där det finns för mycket böjning (angulation) eller förskjutning vid frakturstället. Normalt är cirka 15° den maximala vinkel som tolereras i pek- och långfingermetakarpalerna, medan 35° är acceptabelt för ringfingret och 50° ofta tolereras i lillfingret. Om det förekommer saxning som tyder på oacceptabel rotation av frakturändarna bör man också överväga fixering. Ibland är det möjligt att göra ett försök att omreglera frakturen (sluten reducering) utan att göra ett snitt. Om det lyckas kan patienten behandlas i gips enligt ovan.
Andra mindre vanliga orsaker till operation är en fraktur där den överliggande huden är bruten och såret kommunicerar med de frakturerade benen (öppen fraktur). I detta fall krävs ofta en operation för att rensa såret för att minska risken för en infektion. Vid dessa skador kan den frakturerade mellanhanden vara instabil eftersom mjukdelarna som omger benen ofta är värre skadade och därför ger mindre stabilitet åt frakturen. Slutligen kan det i sällsynta fall förekomma en senavlossning som inträffar samtidigt med metacarpalfrakturen. Vid dessa skador fixeras frakturen ofta samtidigt som senan repareras.
Metacarpalfrakturkirurgi
En skadad idrottsman med en metacarpalfraktur som kräver operativ stabilisering förs till operationssalen och förs antingen i lugnande tillstånd eller läggs under allmän anestesi för att slappna av patienten och göra det möjligt att manipulera frakturen. Ibland kan frakturändarna omriktas och fästas utan ett stort snitt. Många gånger behövs dock ett snitt och direkt visualisering av frakturändarna uppnås. Frakturen riktas om (reduceras) under direkt visualisering och fixeras sedan på plats med stift, skruvar eller plattor och skruvar (open reduction internal fixation). Därefter immobiliseras frakturen under en period för att skydda snittet och frakturen.
Genomgångstid för metacarpalfraktur
Efter en metacarpalfraktur som behandlats operativt eller icke-operativt immobiliseras patientens hand och handled i en skena, gips eller ibland en avtagbar skena medan den läker. Röntgenbilder tas med jämna mellanrum för att försäkra sig om att frakturen bibehåller sin rätta inriktning och fortsätter att läka. Metacarpalfrakturer tar vanligtvis några månader att läka, men den exakta tidpunkten för när en idrottsman kan återgå till sin idrott beror på hur stabil frakturen är och hur stor risk för återförflyttning av frakturen som idrottsman och behandlande läkare känner sig bekväma med. I vissa sporter kan idrottaren träna eller tävla även med gips på, t.ex. löpning, medan andra sporter, t.ex. simning, är praktiskt taget omöjliga att delta i förrän skenan eller gipset inte längre bärs. Ibland i kollisionssporter som fotboll kan en idrottare tävla med en skyddande avtagbar skena medan frakturen fortsätter att läka även om detta vanligtvis bara är möjligt för vissa positioner som linjemän och försvarare eftersom de inte förlitar sig så mycket på att hålla i bollen.
- Geissler WB. Operativ fixering av metacarpal- och phalangealfrakturer hos idrottare. Hand Clin. 2009 Aug;25(3):409-21.
- Henry MH. Frakturer av proximala phalanx och metacarpaler i handen: föredragna metoder för stabilisering. J Am Acad Orthop Surg. 2008 Oct;16(10):586-95.
- Singletary S, Freeland AE, Jarrett CA. Metacarpalfrakturer hos idrottare: behandling, rehabilitering och säker tidig återgång till spel. J Hand Ther. 2003 Apr-Jun;16(2):171-9.