Metformininducerad mjölkacidos: användbarhet av mätning av nivåer och behandling med högflödeshämodialys | Nefrología
Till redaktören,
Mjölkacidos hos metforminbehandlade diabetes mellitus-patienter är en mycket sällsynt komplikation, med hög dödlighet, och är ofta förknippad med ett underliggande tillstånd som i sig självt kan orsaka denna mycket allvarliga hydroelektrolytiska obalans. Metformin är ett allmänt använt oralt antidiabetikum som elimineras genom aktiv tubulär sekretion, men ackumuleras hos patienter med njursvikt.1 Kliniskt sett utvecklas metforminassocierad mjölkacidos (MALA) plötsligt och åtföljs av överandning, buksmärta, dåsighet och koma. Onormala laboratorieindikatorer för MALA är ett högt anjongap, basöverskott i den arteriella blodgasen och höga plasmalaktatnivåer (prognostiskt värde) och metforminplasmanivåer. Övervakning av laktat- och metforminnivåerna är ett mycket användbart sätt att utvärdera utvecklingen och eventuella ändringar i behandlingen. MALA-behandlingen är kontroversiell; det är vanligt att använda bikarbonat även om det inte finns några vetenskapliga bevis som förknippar det med en bättre prognos. Låg metforminbindning till plasmaproteiner gör att hemodialysmetoder med bikarbonatlösningar kan användas när det har överdoserats. Denna teknik har visat sig vara effektiv när det gäller att eliminera metformin i plasma och gör det också möjligt att korrigera acidosen.2,3 Dialys verkar bidra väsentligt till att behandla denna allvarliga patologi och förbättra resultaten när MALA är förknippad med akut njursvikt.4 Om vi skulle jämföra MALA med allvarlig mjölkacidos lokaliserad någon annanstans, är MALA-prognosen betydligt bättre. Dess diagnos bör övervägas hos alla metforminbehandlade patienter som uppvisar laktacidos.5
Åttioenårig patient med högt blodtryck, dyslipidemi, typ 2-diabetes och dilaterad myokardiopati (ejektionsfraktion 30 %). Vanlig behandling: telmisartan, torsemid, metformin 850 mg/8 timmar, atorvastatin, karvedilol och omeprazol. Hon anlände till akutmottagningen med diarré med slem och blod och kräkningar, som hade pågått i en vecka, samt oligoanuri i 24 timmar.
Fysisk undersökning: Blodtryck: 120/70mm Hg, hjärtfrekvens (HR): 95bpm, temperatur (T): 36ºC.
Neurologisk undersökning: Glasgowpoäng 12, desorientering i tid och rum och bradypsyki, utan tecken på fokusering. Rytmisk hjärtrytm, inget blåsljud, knaster fram till mittfältet. Inga tecken i buk och nedre extremiteter.
Biokemiska tester visade: hemoglobin: 11,7 g/dl; leukocyter: 18 030 (78,9 % neutrofiler); trombocyter: 307 000; glukos: 68 mg/dl; urea: 133 mg/dl; kreatinin: 6,89 mg/dl; natrium: 134mEq/l; kalium: 1,5 mg/dl: 4,4mEq/l, pH: 6,89, pCO2: 29mm Hg; bikarbonat: 6,9mmol/l; jonkalcium: 3,85mg/dl; anjongap: 28. Normal koagulation. Urin: pH: 6; kreatinin: 71 mg/dl; proteinuri: 400 mg/dl; 100 röda blodkroppar per fält; 60 leukocyter per fält; positiva ketonkroppar och negativa droger (bensodiazepiner, barbiturater). Normalt ultraljud i buken med symmetriska njurar (12 cm); god kortikomedullär avgränsning.
Elektrokardiogram: vänster grenblock (LBBB) vid 93 bpm. Röntgen av bröstkorgen: kardiomegali och normal datortomografi (CT) av kraniet. Hon diagnostiserades med kronisk njursvikt i stadium 2 sekundärt till akut prerenal hypertensiv och diabetisk nefropati i en tubulär nekrosfas och metabolisk acidos med högt anjongap. Repletionsbehandling med fysiologisk koksaltlösning (PSS) på 0,9 % och dextroselösning på 5 %, loopdiuretika och 1M natriumbikarbonat. Trots denna behandling fortsatte hon med anuri och hennes kognitiva funktion fortsatte att försämras. Vi beslöt därför att utföra hennes första 2 timmars hemodialys utan ultrafiltrering. Efter att ha bekräftat hyperlaktacidemi (10,7 mmol/l), höga metforminnivåer (34,4 mg/l; terapeutiska nivåer 1,3-5) och symtom på hjärtöverbelastning med hemodynamisk störning beslutade vi att utföra dialys i fyra dagar och sedan var 48:e timme tills vi uppnådde en konstant laktatsänkning och icke-toxiska metforminnivåer (tabell 1). Hon fick totalt 7 sessioner. Hon fick empirisk antibiotikabehandling med tredje generationens cefalosporin; urin- och avföringskulturer var negativa.
Hon skrevs ut utan några neurologiska och njurrelaterade symtom, med ett kreatininvärde på 1,6 mg/dl och följande behandling: Carvedilol i en dos på 6.25 mg/24 timmar, repaglinid i en dos av 1,5 mg/8 timmar, telmisartan, atorvastatin, torsemid i en dos av 10 mg/24 timmar och omeprazol i en dos av 20 mg/24 timmar.
Hon har för närvarande 1,26 mg/dl kreatinin och är neurologiskt stabil.
Tabell 1. Utveckling av metforminnivåer