Motionsträning som behandling av kronisk hjärtsvikt

Motionsträning som behandling av kronisk hjärtsvikt

Bakgrund

Mer än 14 miljoner européer lider av hjärtsvikt (HF). Trots betydande förbättringar i behandlingen av HF är morbiditet och mortalitet fortfarande oacceptabelt höga . Dessutom närmar sig kostnaderna för HF-vård 2 % av sjukvårdsutgifterna i Västeuropa. Ett av kännetecknen för HF är svår ansträngningsintolerans med uttalad trötthet och dyspné, även vid låg arbetsbelastning, vilket leder till en markant försämrad livskvalitet. Svårighetsgraden av ansträngningsbegränsningar vid HF är dock inte korrelerad med omfattningen av enbart hjärtdysfunktion. Perifera störningar såsom nedsatt vasoreaktivitet, nedsatt energimetabolism i skelettmuskulaturen och funktionell järnbrist är lika viktiga som hjärtfunktionen för att avgöra träningskapaciteten .

Då motionsträning angriper både centrala och perifera störningar är det en attraktiv terapi ur patofysiologisk synvinkel. 25 års forskning har faktiskt visat de många fysiologiska, muskuloskeletala och psykosociala fördelarna med motionsträning. Dessa fördelar har kliniskt sett lett till förbättrad träningskapacitet, förbättrad livskvalitet och bättre resultat hos patienter med HF. Den här artikeln ger allmän information om de kliniska bevisen för motionsträning vid HF och innehåller praktiska råd om hur man förskriver motion till HF-patienter.

Fördelar med motionsträning

I motsats till den tidigare uppfattningen har motionsträning hos HF-patienter visat sig vara säker och inte ha någon negativ effekt på den vänstra ventrikulära remodelleringen .

Träningskapacitet och livskvalitet

Med avseende på fördelarna för träningskapaciteten visade en metaanalys av 29 randomiserade kontrollerade studier (RCT) som omfattade 848 patienter en genomsnittlig förbättring av VO2peak på 2,16 ml/kg/min . Även om detta är blygsamt i absoluta tal innebär det en ökning med 13 %, vilket innebär en betydligt bättre livskvalitet. VO2peak är en stark och oberoende prognosticator vid HF, och även små förändringar i VO2peak är förknippade med betydligt bättre resultat . Förutom VO2peak har motionsträning positiva effekter på hälsorelaterad livskvalitet. En metaanalys av 13 RCT visade att motionsträning leder till en kliniskt viktig förbättring av Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLWHFQ) (genomsnittlig skillnad: -5,8 poäng) .

Hospitaliseringar och dödlighet

I studien HF-ACTION randomiserades 2 331 patienter (medianålder 59 år, 27-30 % kvinnor) med HF med reducerad ejektionsfraktion (HFrEF) antingen till tre månaders övervakad aerob träning med måttlig intensitet (tre dagar/vecka, träningskapacitet 60-70 % av hjärtfrekvensreserven) eller till sedvanlig vård . Denna studie visade i en intention-to-treat-analys att motionsträning var förknippad med en 11 % lägre justerad risk för dödlighet av alla orsaker eller sjukhusvistelse av alla orsaker och en 15 % lägre justerad risk för kardiovaskulär dödlighet eller sjukhusvistelse av HF.

Den senaste Cochrane-granskningen av motionsträning omfattade 33 prövningar med 4 740 patienter med HF (huvudsakligen HFrEF), där HF-ACTION-prövningen bidrog med cirka 50 % . Det fanns en tendens till minskad dödlighet med träning i försök med >1 års uppföljning. Träning med motion, jämfört med enbart sedvanlig vård, minskade antalet sjukhusinläggningar totalt (25 %) och HF-specifika sjukhusinläggningar (39 %).

Indikationer och kontraindikationer

Riktlinjerna för hjärtsvikt från 2016 från European Society of Cardiology rekommenderar bestämt att:

• Regelbunden aerob träning uppmuntras hos patienter med HF för att förbättra funktionsförmåga och symtom (indikation av klass I, evidensnivå A), och
• Regelbunden aerob träning uppmuntras hos patienter med HF för att minska risken för sjukhusvistelse för HF (indikation av klass I, evidensnivå A).

Kontraindikationer för deltagande i ett träningsprogram för motion anges i tabell 1 .

Tabell 1. Kontraindikationer för träning vid HF.

Kardiell	Non-kardiell
Främst efter akut koronart syndrom (2 dagar)	Akut systemisk sjukdom, feber
Obehandlad livslängd-livshotande hjärtarytmier	Okontrollerad diabetes mellitus eller sköldkörteldysfunktion
Akut hjärtsvikt	Svårt KOL
Höggradigt atrioventrikulärt block	Cerebrovaskulär eller muskuloskeletal sjukdom som förhindrar träningsprov eller träning
Akut myokardit och perikardit
Symtomatisk aortastenos
Svår hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati
Intrakardiell tromb
Progressiv försämring av symtom på hjärtsvikt under de föregående 3-5 dagar, NYHA-klass IV
Signifikant myokardiell ischemi eller arytmi under låg-intensity exercise

Träningsrecept

• Det är obligatoriskt att den (sub)maximala ansträngningskapaciteten mäts med ett symtombegränsat kardiopulmonärt ansträngningstest (CPET). Ett CPET ger information om graden av hjärtsvikt och mäter objektivt VO2peak och andra prognostiska faktorer (VE/VCO2slope, oscillatorisk ventilation). Baserat på resultaten av CPET kan man
  • Detektera träningsintensitet och utföra träningsjusteringar
  • Detektera risk och prognos
  • Testa på nytt efter ett träningsprogram för att objektivera förbättringen av träningskapaciteten
• Det finns inte någon universell överenskommelse om bästa träningsmodalitet vid hjärtsvikt. Snarare rekommenderas ett individuellt tillvägagångssätt baserat på klinisk utvärdering och personliga preferenser. Träningsprotokoll varierar på flera sätt: intensitet (aerob och anaerob), typ (uthållighet, motstånd) och metod (kontinuerlig och intervall).
  • Kontinuerlig uthållighetsträning är den bäst beskrivna formen av motionsträning, och på grund av dess väldokumenterade effektivitet och säkerhet rekommenderas den starkt i riktlinjerna. Den kännetecknas av en måttlig till hög träningsintensitet vid steady-state-tillstånd av aerob energiproduktion, vilket gör det möjligt för patienten att genomföra långvariga träningspass (45-60 min varaktighet). Träningen utförs vanligen på cykel eller löpband.
  • Intervallträning kännetecknas av korta pass (10-30 sekunder) med måttlig till hög intensitet (50-100 % VO2peak), med en återhämtningsfas som utförs med låg eller ingen arbetsbelastning. Högintensiv intervallträning (HIIT) studerades i SMARTEX-studien . I den studien utförde patienterna 4×4 minuter av högintensiv träning (90-95 % VO2peak), varvat med 4 minuters återhämtningsperioder med låg intensitet. Författarna visade att HIIT inte var överlägsen måttlig kontinuerlig träning när det gäller att förändra aerob kapacitet eller vänsterkammarens remodellering. Som sådan är HIIT ett värdefullt alternativ för utvalda HFrEF-patienter.
  • Resistance/styrketräning har föreslagits för att förebygga slöserisyndromet och för att införliva träning av överkroppen, vilket är viktigt för att klara av uppgifter i det dagliga livet. Det är viktigt att förskriva dynamisk resistiv träning av små muskelgrupper och att undvika Valsalva-manövrer.
• Inställning: Det rekommenderas att påbörja träning av motion i ett strukturerat, övervakat, centrumbaserat program. Detta kan ske antingen på sjukhus eller på en specialiserad privat anläggning, så länge nära övervakning och direkt övervakning av hjärtfrekvens och blodtryck finns tillgänglig, särskilt när HF-symtomen är allvarliga. De flesta centrumbaserade program erbjuder ett utbildningsprogram på åtta till tolv veckor. Därefter uppmuntras en gradvis övergång till ett hemmabaserat program – med eller utan verktyg för fjärrövervakning – vilket stimulerar patienten att förbli aktiv under en längre tidsperiod och att följa träningsprogrammet.
• För att öka den långsiktiga följsamheten till träningsprogrammet bör patientens preferenser beaktas.

De viktigaste egenskaperna hos de vanligaste träningsscheman som används vid HF visas i tabell 2.

Tabell 2. Huvudsakliga kännetecken för de mest frekvent använda utbildningssystemen inom HF.

Träningssystem	Parameter	Start	Progression	Optimal intensitet	Frekvens
Kontinuerlig uthållighetsträning	VO2peak	Intensitet 40-50% VO2peak tills en träningstid på 10-15 minuter har uppnåtts	Öka gradvis till intensiteten 50-70-80% VO2peak. Öka sedan träningstiden till 15-20-30 minuter	RPE <15. Träningstid: 45-60 min	3-5 pass/vecka
Intervallutomhusträning	VO2peak	Start med låg intensitet, t.ex, 50 % av VO2peak under 10 sek, i 5-10 min	Öka gradvis varaktigheten av det högintensiva intervallet (10-30 sek) och öka sedan intensiteten (60-100 %). Sessionens längd: 15-30 min	RPE <15	3 pass/vecka
Motståndsträning	Muskelmassa	Intensitet <30% 1-RM. Förnyade repetitioner: 5-10	Intensitet: 30-50% 1-RM. Omgångar: 30-50% 1-RM. Omgångar: 15-25	Intensitet: 40-60% 1-RM. Repetitioner: 8-15	2-3 sessioner/vecka

Patienter med ICD- och CRT-enheter

Särskilda hjärtsviktspopulationer

De potentiella fördelarna med träning efter ICD-implantationen är bl.a. att man får bekanta sig med enhetens inställningar, instruktioner om fysisk aktivitet (inklusive armarörelser), psykologiskt stöd och förbättrad träningskapacitet. En singelcenterstudie visade att motionsträning utöver CRT fördubblade förbättringen av träningskapaciteten och ytterligare förbättrade hemodynamiska mått och livskvalitet .

ICD- och CRT-D-patienter bör påbörja motionsträning under medicinsk övervakning och med övervakning av hjärtfrekvensen. Träningsnivå och ICD-programmering bör anpassas för att hålla den maximala hjärtfrekvensen 20 slag under ICD-interventionszonen. Följande patientinformation bör vara lättillgänglig för att minska risken för incidenter: 1) Underliggande hjärtsjukdom och indikation för ICD-implantation, 2) utlösande faktorer för arytmi (t.ex. ischemi) och det arytmiska substratet, 3) ICD-interventionens hjärtfrekvens, 4) den takyterapi som kommer att ges.

Hjärtinsufficiens med bibehållen ejektionsfraktion (HFpEF)

Här har hittills endast små singelcenterstudier utförts där motionsträning har utvärderats som behandling för HFpEF. Från en nyligen genomförd metaanalys av åtta interventionsstudier av motionsträning vid HFpEF får vi veta att uthållighetsträning, antingen ensamt eller i kombination med styrketräning, har flera fördelar, bland annat förbättringar av träningskapaciteten, som mäts objektivt med VO2peak , livskvalitet och diastolisk dysfunktion .

Kvinnor

Det är oroande att kvinnor med HF är kraftigt underrepresenterade i prövningar av träningsinterventioner. Endast fyra RCT (totalt 84 kvinnor), varav den senaste studien är från 2005 , har specifikt studerat effekten av motionsträning på hälsorelaterade resultat hos kvinnor. Trots det låga urvalet och dessa försökens monocentriska utformning tyder uppgifterna på att aerob träning och styrketräning avsevärt förbättrar VO2peak, hälsorelaterad livskvalitet och muskelstyrka, på samma sätt som för män. När det gäller hårda mål är subanalysen av HF-ACTION-studien – stratifierad efter kön – av särskilt intresse. Aerob träning var förknippad med en 26-procentig minskning av den kombinerade slutpunkten hos kvinnor (n=290 i träningsgruppen), medan det inte fanns någon minskning hos män (n=682 i träningsgruppen).

Denna delanalys bevisar att kvinnor, trots att de uppnådde lägre VO2peak vid baslinjen och att deras träningsföljsamhet var lägre jämfört med männen, kan dra ännu större nytta av träning än män när det gäller utfallet.

Framtida riktningar

En gemensam insats från kliniker och forskare bör göras för att uppnå följande mål i framtiden:

• Syftar till att förbättra långsiktigt underhåll av träning för HF, t.ex, genom hemmabaserad hjärtrehabilitering och program som stöds av telemonitoring.
• Syftar till att förbättra följsamheten till träning, t.ex. genom att definiera orsakerna till bristande följsamhet, utveckla motivationsverktyg och utforma personliga träningsprogram.
• Syftar till att ”anpassa” träningsprogrammet till patientens fenotyp, med patientvariabler som ålder, kön, komorbiditeter och typ av HF. Idealiskt sett skulle en biomarkör som skulle kunna skilja dem som svarar på träning från dem som inte svarar på träning kunna vägleda i detta personliga tillvägagångssätt.
• Syfte är att öka spridningen av effekten av träning vid HF till kardiologer, sjukgymnaster, regleringsorganisationer och patienter. Enligt ExtraHF-undersökningen berodde det faktum att ett program för träningsträning inte genomfördes i 20 % av centren på en vetenskaplig underskattning av nyttan och säkerheten med träningsträning.

Slutsatser

• Träningsträning är en evidensbaserad kompletterande behandlingsmodalitet för patienter med hjärtsvikt.
• Fördelarna med motionsträning medför både centrala och perifera anpassningar och omsätts kliniskt i anti-remodellerande effekter, ökad träningskapacitet och minskad morbiditet och mortalitet.
• Kardiopulmonell ansträngningstestning är obligatorisk för att objektivt fastställa träningskapaciteten och definiera träningsintensiteten.
• Idealfallet förskrivs ett patientanpassat träningsprogram i stället för ett ”one size fits all” tillvägagångssätt.
• Ökat långsiktigt följsamhet och att nå de svagaste patienterna är utmanande mål för framtida initiativ på området.