Non-opioida analgetika roll i smärtbehandling

Non-opioida analgetika roll i smärtbehandling

Non-opioida analgetika är receptfria och receptbelagda läkemedel som används för att lindra smärta. De har blivit alltmer betonade i en mängd olika kliniska miljöer som ett föredraget, säkert och effektivt förstahandsbehandlingsalternativ till opioidmediciner vid mild till måttlig akut och kronisk smärta. De vanligaste icke-opioida analgetika är paracetamol, aspirin och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID).

Exempel på icke-opioida analgetika

Non-opioida analgetika innefattar en mängd olika medel, som är indicerade för ett antal smärttillstånd, och som bär på relaterade potentiella biverkningar och risker (se figur 1). De vanligaste medlen är bl.a. följande:

• Acetaminofen (paracetamol)
• Antikonvulsiva medel (inklusive gabapentin och pregabalin)
• Antidepressiva medel (inklusive amitriptylin och duloxetin)
• Aspirin (acetylsalicylsyra)
• Andra NSAID (inklusive ibuprofen, diklofenak, naproxen och COX-2-hämmare)
• Topiska medel (inklusive lidokain och capsaicin)

Differences Among Non-Opioid Analgesics

Acetaminophen. De analgetiska och febernedsättande effekterna av paracetamol är välkända, men inte dess verkningsmekanism. Trots detta anses det allmänt vara det säkraste tillgängliga analgetikumet även om leverskador är ett problem vid överdosering.

Aspirin och andra NSAID-preparat. Aspirin och andra NSAID lindrar smärta och minskar feber och inflammation genom att minska syntesen och frisättningen av prostaglandiner, som är proinflammatoriska molekyler. Cyklooxygenas-2-hämmare (COX-2) hämmar också syntesen och frisättningen av prostaglandiner, men till skillnad från aspirin och icke-selektiva NSAID hämmar COX-2-hämmare inte trombocytaggregationen.

Antidepressiva medel. Tricykliska antidepressiva medel (amitriptylin) och serotonin-norepinefrin (noradrenalin)-återupptagshämmare (SNRI, t.ex. duloxetin) har okända mekanismer för sina smärtlindrande egenskaper. Studier tyder dock på att deras analgetiska effekter delvis kan vara relaterade till presynaptisk hämning av återupptaget av serotonin och noradrenalin i smärthämmande vägar, samt en perifer mekanism som involverar β2-adrenerga receptorer.

Antikonvulsiva medel. Antikonvulsiva läkemedel (inklusive gabapentin och pregabalin) ger analgetiska egenskaper genom att sänka frisättningen av neurotransmittorer eller minska neuronala avfyrningar.

Topiska behandlingar. Topiska icke-opioida läkemedel som lidokain och capsaicin appliceras på huden och verkar därmed lokalt. Lidokain verkar genom att blockera de nervsignaler som skickar känslan av smärta från skadeplatsen till hjärnan. Det orsakar en tillfällig förlust av känslan i det område där det appliceras. Capsaicin verkar tömma lokala neuroner på substans P, som krävs vid överföring av nociceptiv input.

Är icke-opioida analgetika lämpliga vid svår smärta?

Kortsiktig användning av lågdos opioider kan vara nödvändig för att behandla den måttliga till svåra akuta smärta som uppkommer efter kirurgi eller traumatisk skada. De risker som är förknippade med opioidanvändning, inklusive risken för beroende och överdosering, har dock lett till att förskrivare överväger icke-opioida analgetika – liksom icke-farmakologiska alternativ som kognitiv beteendeterapi, träningsterapi och komplementärmedicin – för att behandla mild eller måttlig akut och kronisk smärta. CDC:s riktlinjer stöder denna praxis och konstaterar att icke-opioida läkemedel i allmänhet inte är förknippade med utveckling av missbruk och rekommenderar ”icke-opioida läkemedel och icke-farmakologiska behandlingar som de föredragna terapierna för kronisk smärta utanför aktiv cancer och palliativ vård eller vård i livets slutskede”.

Kliniska prövningar stöder också denna strategi. En studie av patienter med måttlig till svår kronisk ryggsmärta eller smärta vid artros i höft eller knä visade att användningen av opioid- jämfört med icke-opioidmedicinsk läkemedelsbehandling inte resulterade i signifikant bättre smärtrelaterad funktion under 12 månader. Dessutom hade de som fick opioider under studien betydligt fler läkemedelsrelaterade symtom under 12 månader än de som fick icke-opioida analgetika.

Non-opioida analgetika i kliniska miljöer

Non-opioida analgetika kan spela en viktig roll på akutmottagningen och intensivvårdsavdelningen (ICU). En dubbelblind klinisk studie visade till exempel att kombinationer av icke-opioida analgetika kan vara lika effektiva som opioider när det gäller att minska smärtan hos akutpatienter med akut smärta i extremiteterna. En metaanalys av 12 randomiserade kliniska prövningar visade att icke-opioidanalgetika, som används som adjuvans till opioider, minskade förbrukningen och biverkningarna av opioider hos intensivvårdspatienter med Guillain-Barrés syndrom samtidigt som patienternas smärtpoäng sjönk.

Forskare föreslår också att icke-opioida NSAID-analgetika bör bli standardvård för kirurgiska patienter för att minimera användningen av perioperativa opioider och minska postoperativa opioidrelaterade biverkningar som illamående, kräkningar, sedering, ileus, pruritus och andningsdepression. Detta resultat stämmer överens med ERAS-strategin (Enhanced Recovery After Surgery Pathway), som kräver multimodal smärtbehandling. Författarna till studien konstaterar att ”multimodal analgesi bygger på premissen att samtidig användning av i första hand icke-opioidanalgetika har additiva, om inte synergistiska, effekter som ger överlägsen analgesi samtidigt som opioidanvändningen och de opioidrelaterade biverkningarna minskar”. De uppmuntrade dock också kliniker att söka fortlöpande medicinsk utbildning om multimodal analgesi läkemedelsinteraktioner och biverkningar för att begränsa oväntade konsekvenser av praktiken.

Smärtbehandlingsstrategier

Hej, dagens kliniker har en mängd olika farmakologiska och icke-farmakologiska alternativ för behandling av smärta. För vissa patienter med akut svår smärta underlättar en kort behandling med opioider läkning och återhämtning. För andra patienter med kronisk svår smärta ger opioider lindring och gör det möjligt för patienterna att fungera i sitt dagliga liv.

I takt med att läkarkåren ökar sitt fokus på säkrare, mer omdömesgill förskrivning av opioider och på att minska missbruket av opioider, utvärderar vårdgivarna noggrant alla tillgängliga alternativ – från opioider och icke-opioida analgetika till mind-body-behandlingar – och väger deras potentiella fördelar mot deras risker. I takt med att nya studier och prövningar av icke-opioidanalgetika genomförs kommer kliniker att få ytterligare bevis för deras effektiva användning.

Lär dig mer om hur man bedömer, behandlar och övervakar patienter med smärta med NEJM Knowledge+ Pain Management and Opioids gratis CME-modul online.