Nonneoplastiska svullnader i tungan av lymfatiskt och lymfocytärt ursprung:
Abstract
Tungan består av en massa muskler och spottkörtlar inbäddade i ett främre högt vaskulärt och bakre lymfoid stroma och täckt av specialiserat ytepitel. Tillväxter från alla dessa heterogena komponenter kan förekomma, vilket resulterar i en stor variation i kliniska egenskaper och beteende, från självbegränsande till aggressiva lesioner. Därför är kirurgisk excision den bästa behandlingen. Syftet med den aktuella studien är att rapportera om tre olika lesioner som kom till käkkirurgiska avdelningen vid fakulteten för mun- och tandvård vid Kairos universitet. Efter klinisk och histopatologisk undersökning ställdes diagnosen reaktiv lymfoproliferativ lesion, cystisk lymfoepitelisk lesion och utvecklingsmässig lymfkärlsmissbildning.
1. Introduktion
Tungan är en unik vital struktur som gynnar stor betydelse för munhälsan. Den uppträder vanligen vid den fjärde veckan av fostrets intrauterina liv. De främre två tredjedelarna av tungan bildas av sammanslagningen av de båda primära svalgbågarna och tuberculum impar. Medan den bakre tredjedelen uppstår från den 2:a, 3:e och 4:e svalgbågen .
Tungan är ett mycket vaskulärt och muskulärt organ som är involverat i en slemhinna . Denna säck är slät i förhållande till tungans ventrala yta och grov med olika typer av lingualpapiller i förhållande till den dorsala ytan. Den ventrala ytan är mer vaskulär än den dorsala och har tunna, svävade utsprång (plica fimbriata) som uppstår inom lingualfrenum, medan den dorsala ytan är uppdelad genom ett spår i papillära främre två tredjedelar och lymfoida bakre en tredjedel. Lymfoid vävnad finns i den bakre tredjedelen av tungan. Den är en del av Waldeyer-ringen .
Dess nomenklatur som en muskulär hydrostat härrör från dess förmåga att röra sig och ge skelettstöd för denna rörelse. Dessa hydrostatiska egenskaper är relaterade till de specialiserade muskelarrådena och muskelfibrerna. Därför kontrollerar tungan kritiska funktioner som tal, smakförnimmelse, sväljning och rengöring av munhålan. Tungan ger ledtrådar och reflektioner om det systemiska tillståndet. Om tungans deformation eller patologi uppstår försämras dessa funktioner. Denna patologi som utvecklas skiljer sig från medfödda avvikelser och idiopatiska skador till infektioner och cancerframkallande sjukdomar. Läsioner i tungan kan vara kortvariga eller långvariga skador som klassificeras efter läge, art, sammansättning, djup och beteende. De klassificeras vanligen som utvecklingsförändringar, reaktiva, godartade eller maligna lesioner. Färgen och konsistensen skiljer sig från en lesion till en annan (tabell 1). För att känna igen och diagnostisera dessa lesioner krävs tillräckliga kunskaper om tungans grundläggande anatomi, en omfattande undersökning och en korrekt anamnes. I regel löser sig de flesta av tungans lesioner snabbt när det gäller den höga blodtillförseln om de inte måste biopsieras för att utesluta maligniteter .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Lymphangiom är medfödda missbildningar som härstammar från lymfkärlen. De är främst relaterade till huvudet och halsen. Det finns olika teorier som förklarar deras ursprung. De bildas huvudsakligen på grund av defekt som uppstår under embryogenesen. De kan vara kapillära, cavernösa eller cystiska . Intraorala lymphangiom är sällsynta och uppstår främst i buccalslemhinnan, läpparna, gommen och tungans laterala och posteriora yta. Det största problemet som orsakas av sådana lesioner är makroglossia som orsakar begränsning av tungans rörelse, blödning vid trauma och sömnapné. De kan vara ytliga eller djupa. Ytliga lesioner uppträder vanligen som en grynig yta som kan påverka ytans textur och färg. Däremot uppvisar de djupa lesionerna ingen förändring av tungans yta eller färg men orsakar diffus förstoring. Beroende på deras läge, storlek, djup och tillgänglighet kan de avlägsnas med hjälp av konventionell knivteknik, kryoterapi eller laser. Skleroterapi kan också användas vid otillgängliga lesioner .
Lymphoepitelcyste är ett sällsynt idiopatiskt intraoralt tillstånd. Den uppstår vanligen i samband med tungans laterala och ventrala yta . Även om gommen inte är en vanlig plats för denna typ av cystor, kan den uppstå i samband med gomtonsillerna och den hårda och mjuka gommen. Det finns ingen ålders- eller könspredilektion. Det är en smärtfri lesion om den inte är traumatiserad. Dess behandling är begränsad till kirurgisk excision .
Lymphoid hyperplasi är en av de sällsynta lymfoproliferativa lesionerna. Även om den har gemensamma kliniska och histopatologiska drag med orala karcinom är den godartad till sin natur. Den uppträder vanligen som ett smärtfritt maligntliknande sår .
2. Fall 1
En femtioåttaårig kvinnlig patient kom till avdelningen för mun- och käkkirurgi, fakulteten för tandmedicin, Kairos universitet, och klagade över en svullnad på höger sida av tungan. Närvaron av denna svullnad orsakade också svårigheter vid tal och deglution.
Vid klinisk undersökning noterades en väl omskriven rosa-vit knöl som var cirka 1 × 1 cm stor och rund i formen på den högra laterala gränsen av den bakre tredjedelen av tungan (figur 1). Ytan var slät. Vid palpation var den mjuk och ej öm.
Som differentialdiagnos inkluderades fibrom, lymfoid hyperplasi, lymfoepitelcyste, choristom, lymfom och spottkörtelneoplasm.
Excisionsbiopsin utfördes på avdelningen för käkkirurgi och det kirurgiska provet lämnades in för mikroskopisk undersökning på avdelningen för oral och maxillofacial patologi, fakulteten för tandmedicin, Kairos universitet. Vid makroskopisk undersökning mottogs provet som en enda massa som verkade rundad i formen med en storlek på ca 1,0 × 1,2 cm med en smal stump på ca 1,0 × 0,6 cm. Provet var vitaktigt i färgen och mjukt i konsistensen (figur 1).
Histopatologisk undersökning visade ett cystiskt hålrum som var fodrat av ortokeratiniserat stratifierat skivepitel med ojämn tjocklek. I lumen observerades keratinavlagringar varvat med lymfocyter. Bindvävsväggen innehöll väl avgränsade aggregat av lymfocyter. Få germinala centra påvisades inom den lymfoida vävnaden. Läsionen täcktes av keratiniserat stratifierat skivepitel (figur 2). Immunohistokemisk reaktion för CD3 och CD20 visade ett normalt utseende av germinalcenter som utesluter att lesionen är malign. Den slutliga diagnosen betecknades som en oral lymfoepitelcyste.
3. Fall 2
En sextioårig kvinnlig patient kom till avdelningen för mun- och käkkirurgi, fakulteten för odontologi, Kairo universitet, och klagade över bilaterala svullnader i tungan. Patienten noterade en förstoring av massan på vänster sida.
Vid klinisk undersökning noterades väl omskrivna röda knölar som var cirka 1 × 1 cm och 1,5 × 1,25 cm stora på höger och vänster sidokant av tungans bakre tredjedel, respektive (figur 3). Ytan var slät. Vid palpation var de mjuka och icke ömma. Reaktiva eller hamartomatösa lesioner var förväntade.
(a)
(b)
(a)
(b)
Excisionsbiopsi från den vänstra sidan avlägsnades på käkkirurgiska avdelningen och lämnades in för mikroskopisk undersökning på avdelningen för oral och käkkirurgisk patologi, fakulteten för odontologisk medicin, Kairo universitet. Vid makroskopisk undersökning mottogs provet som två små bitar på 0,5 × 1 och 0,8 × 1 cm, rödaktig i färgen och mjuk i konsistensen.
Histopatologisk undersökning avslöjade en hyperplastisk lymfatisk vävnad som innehöll aggregationer av lymfocyter som bildar germinalcentra i vissa områden. Läsionen var täckt av hyperplastiskt keratiniserat stratifierat skivepitel (figur 3). Den slutliga diagnosen betecknades som en lymfoid hyperplasi.
4. Fall 3
En tioårig kvinnlig patient kom till avdelningen för mun- och tandläkarmedicin, fakulteten för tandläkarmedicin, Kairo universitet, och klagade över en svullnad och flera röda områden på tungans dorsala yta.
Vid klinisk undersökning noterades en väl omskriven blåaktig knöl som var cirka 1,2 × 1,2 cm stor på tungans högra dorsala yta (figur 4). Ytan var slät. Vid palpation var den mjuk och icke öm. Dessutom upptäcktes fyra depapillerade röda områden på tungans dorsala och laterala ytor. Den linguala massan exciderades och lämnades för patologisk undersökning. Vid makroskopisk undersökning var det mottagna provet 1 × 1 cm stort, blåaktigt i färgen och mjukt i konsistensen.
(a)
(b)
(a)
(b)
Histopatologisk undersökning visade på talrika lymfkärl av varierande storlek, varav några innehåller koagulerad lymfa. Läsionen var täckt av keratiniserat stratifierat skivepitel (figur 4). Den slutliga diagnosen betecknades som ett lymfangiom.
Fem dagar senare undersöktes läkningen av operationsområdet på nytt och man noterade att de röda områdena försvann (figur 4).
5. Diskussion
Vällar i tungans bakre del utgör ett diagnostiskt och terapeutiskt dilemma på grund av deras olika histogenes, natur och senare beteende. Långsamt växande, smärtfria icke ulcerativa utväxter är vanligen godartade medan närvaro av smärta, blödning, sår och induration är kännetecknande för malignitet. Vissa överlappande kliniska drag förekommer dock. Därför krävs vanligtvis biopsi för att skilja godartade lesioner från premaligna och maligna lesioner .
Orala lymfoepitelcystor (OLC) är sällsynta lesioner som vanligtvis uppstår i munsbottnen följt av tungans laterala kant och ventrala yta. Några få fall har också rapporterats i mjuka och hårda gommen, retromolära området, palatoglossalbågen och palatintonsillen .
Trots tidig beskrivning av denna typ av cystor är patogenesen fortfarande omdiskuterad. Sethi och Patankar har föreslagit att oral lymfoepitelcysta är en pseudocysta som orsakas av obstruktion i kryptan i tonsillmynningen , medan Bhaskar identifierade det ektopiska körtelepitelet som finns inom lymfoid vävnad i munslemhinnan, när det genomgår cystiska förändringar, som ett ursprung för lymfoepitelcysta .
LC kan förekomma i alla åldrar med majoriteten av fallen som vanligtvis diagnostiseras i det andra och tredje decenniet med en liten manlig predilektion .
Som noterats i vårt fall, kliniskt, OLC visas som en ensam liten mjuk svullnad vanligtvis med färgen som liknar den i intilliggande slemhinna. I vissa fall kan den dock uppträda som en gul papel på grund av förekomsten av keratin i dess lumen, vilket leder till ett krämigt eller ostliknande utseende.
Histopatologiskt avslöjar OLC ett cystiskt hålrum som kantas av ett stratifierat skivepitel med deskvamerat keratin i lumen. Bindvävsväggen utgörs vanligen av diffus lymfoid vävnad med ofta observerade germinala centra. Vårt fall uppvisade alla dessa kännetecken .
Kirurgisk excision görs vanligen för att undersökas och utesluta maligna sannolikheter. Sällsynt återfallsfrekvens rapporterades utan malign omvandlingspotential .
Lymfoid hyperplasi (LH) är en ovanlig godartad entitet relaterad till en snabb proliferation av lymfocyter som finns inom eller utanför lymfkörtlar. Majoriteten av de befintliga huvud- och halsrapporterna handlar om hyperplasi i munhålan, nämligen i den slemhinna som ligger över den hårda gommen. Den exakta etiologin är inte klart klarlagd, men den reaktiva karaktären föreslås starkt .
Det kallades pseudolymphoma på grund av den stora likheten mellan deras kliniska och histologiska bilder .
LH drabbar vanligen äldre kvinnor. Den kan uppstå som en ensidig, smärtfri, långsamt växande, icke ulcererad massa. Men multifokala lesioner har också rapporterats. Histologiskt bildas LH av tät lymfoid hyperplasi inom den papillära och djupa submucosan. Ibland kan man också se germinala centra. Avsaknad av cellulär monotoni och tecken på malignitet stöder uteslutningen av lymfom .
I vårt fall klagade en gammal icke-rökande kvinnlig patient över långsamt växande bilaterala svullnader i den bakre delen av tungans sidogränser.
Histologiskt visade det undersökta provet en tät lymfoid hyperplasi med några få germinala centra som täcktes av hyperplastiskt stratifierat skivepitel. Inga tecken på malignitet påvisades. Både den kliniska och histologiska bilden överensstämde med tidigare rapporterade data.
Lymphangiom är godartade, hamartomatösa proliferationer av lymfkärl. De representerar sannolikt utvecklingsmissbildningar som uppstår från sekvenser av lymfatisk vävnad som inte kommunicerar normalt med resten av lymfsystemet .
De uppträder under de första levnadsåren, växer långsamt och försvinner ibland spontant. De klassificerades beroende på lymfkärlens storlek i lymphangioma simplex (kapillärt lymphangiom), som består av små lymfatiska kapillärer, cavernöst lymphangiom, som innehåller dilaterade lymfkärl, och cystiskt lymphangiom (cystiskt hygrom), som uppvisar stora, makroskopiska cystiska utrymmen .
Hur som helst kan alla dessa varianter av kärl finnas inom samma lesion. Liksom i vårt fall förekommer oralt lymphangiom ofta på främre två tredjedelar av tungan med ytligt läge och grynig yta. Djupt belägna lesioner har dock också rapporterats som orsakar diffus svullnad, kallad makroglossia .
Histopatologiska egenskaper hos vårt fall avslöjade små kapillärstora lymfatiska kärl som innehöll proteinhaltig vätska och enstaka lymfocyter. Dessa kärl var ytligt belägna strax under epitelytan. Den mest sannolika typen är kapillärt lymphangiom.
Det andra kliniska fyndet som noterades hos samma patient var förekomsten av röda områden som försvann spontant. Det uppfyllde dragen för geografisk tunga.
Geografisk tunga är också känd som benign migrerande glossit eller erythema migrans. Det är ett godartat självbegränsande tillstånd av okänd etiologi som kännetecknas av depapillerade röda områden och som inte kräver någon behandling förutom lugnande. Mild känslighet för varm eller kryddig mat rapporterades.
6. Slutsats
Histologisk undersökning är det enda säkrare sättet att fastställa den exakta arten av svullnader i tungan för val av lämplig behandling.
Kompletterande intressen
Författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av denna artikel.