NUEM Blog
Expertkommentar
Dr Ahlzadeh har presenterat en bra genomgång av tillvägagångssättet vid spiktrauma och några användbara tekniker. Även om det sällan finns formella föreläsningar under specialistutbildningen som ägnas åt nageltrauma är det något som vi regelbundet ser och behandlar på akutmottagningen, så det är viktigt att vi gör detta på ett bra sätt. Det ligger väl inom ramen för akutmedicinens verksamhetsområde att vara de primära vårdgivarna för de flesta nagelskador.
Det subunguala hematomet är troligen den vanligaste nagelskadan som man stöter på inom akutmedicinen. Traditionell dogm har lett till att vårdgivaren ska ta bort nageln för att reparera underliggande skador i närvaro av >25-50% hematom. Denna rekommendation fick många av oss att klia oss i huvudet. Vi skulle gå igenom det komplicerade förfarandet att ta bort nageln genom att dissekera nageln från den underliggande nagelbädden, reparera en nagelbäddssår vid behov och sedan stentera eponychialvecket, i hopp om att en normal nagel skulle växa tillbaka utan missbildning trots traumat från skadan och själva förfarandet. Det verkade som om vi utsatte nagelbädden och eponychialvecket för mycket trauma för en teoretisk (icke evidensbaserad) fördel. Ju mer vi gjorde detta, desto mer frågade sig många av oss: ”Tänk om vi bara hade låtit detta vara?”
I dag verkar det som om tidvattnet har vänt. Det är nu en väl accepterad praxis att lämna en spik på plats vid ett subungualt hematom så länge spiken är intakt och ligger platt på nagelbädden, oavsett hematomets procentuella storlek. Detta är intuitivt logiskt. En anatomiskt intakt spik som ligger platt på nagelbädden bör leda till att en underliggande laceration läker platt. En vanlig metod för att säkerställa att nageln förblir platt efter utskrivning är att trefinera nageln så att trycket från det underliggande hematomet inte lyfter upp nageln från nagelbädden efter utskrivning.
Nail trephination är ett av de mer givande ingreppen inom akutmedicin. Patienterna presenterar sig med ett pulserande tryck från det spända subunguala hematomet och får vanligtvis omedelbar förbättring när nageln trefileras. Många tekniker har beskrivits. Dr Ahlzadeh talar till och med om en ”trephinator”. Jag är faktiskt inte säker på vad denna anordning ens är. Hur som helst bör detta förfarande vara snabbt och enkelt. Ingen bedövning är nödvändig. Jag föreslår att man håller det enkelt. Istället för att värma upp en nål eller ett gem, använd en cautery-apparat. På vår akutmottagning har vi en sladdlös engångsartiklar i plast som är lika stor som en tuschpenna. Den har en enda knapp och spetsen blir orange av värme när man trycker på knappen så att man vet att den är varm och redo att användas. Varna patienten om att han eller hon kommer att känna en viss värme och eventuellt se eller lukta lite rök, men att det kommer att vara kortvarigt och inte smärtsamt (om du inte är för kraftfull, då blir det hett och smärtsamt!). Välj en plats i mitten av hematomet. Rör upprepade gånger mycket lätt den heta cauteryspetsen mot nageln över hematomets centrum tills du är igenom nageln. Du vet att du är igenom när en droppe blod kommer ut ur det hål som du har trefinerat. Vid den tidpunkten kan du sluta och försiktigt trycka ut allt blod du kan. Det är hela proceduren. Det bör ta bara några sekunder. När patienten har kommit över den inledande ångesten inför ingreppet märker han eller hon vanligtvis att han eller hon mår bättre.
Naglar som är deformerade eller upphöjda från nagelbädden är inte bra kandidater för trephination. Dessa naglar bör avlägsnas för nagelbäddsreparation så att nagelbädden läker plant. Försök inte ens om inte ditt digitala block är mycket effektivt. Vi har inga kommersiella fingertourniquets på vår akutmottagning, så jag gillar att göra min egen professionella tourniquet. Jag skaffar en steril handske i ungefär samma storlek (eller en halv storlek mindre) som den som skulle passa patienten. Jag skär av den yttersta spetsen av det finger på handsken som motsvarar patientens skadade finger. Sedan sätter jag handsken på patienten och rullar det avskurna handskfingret proximalt och voila, du har både ett tourniquet och ett rent fält. Nu är du redo att göra det bekvämt och reparera nagelbädden enligt dr Ahlzadehs tekniker! Även om det krävs en robust nål för att punktera genom en nagel, tycker jag fortfarande att nageln ofta deformerar nålen. Så i stället för att genomborra nageln med min nål använder jag återigen min pålitliga cautery-enhet för att göra hål i nageln som min nål lätt passerar igenom utan att deformeras.