Ortopedisk estetik:

Ortopedisk estetik:

När patienterna får skador som kan vara kariösa, immunkomprometterade eller traumatiska måste många variabler bedömas innan en slutgiltig behandling kan göras. Alternativen för tänder som har tvivelaktig långtidsprognos på grund av intern eller extern resorption1 inkluderar restaurativ tandvård, fasta partiella proteser, avtagbara proteser, implantat med omedelbar extraktion och implantatplacering, eller implantat med ett stegvis protokoll.

Med den uppsjö av alternativ som finns tillgängliga åligger det varje behandlare att utbilda patienten om prognosen för varje behandlingsalternativ, liksom begränsningarna av behandlingen, och att uppfylla erforderliga patientmål.

Denna fallstudie kommer att belysa en evidensbaserad behandlingslösning för en estetiskt utmanande extern resorptionsdefekt.

FAKUSREDOVISNING
En 56-årig kvinna presenterades med en ortodontisk klassificering i klass II, division 2. Hon hade diastemier distalt om hörntänderna och ett retrokliniskt främre maxillarsegment (Figur 1). Hon hade blekt varje vecka i mer än 20 år. Hon rapporterade att hon kände en kant på de linguala ytorna på sina främre tänder i överkäken, och en dag var kanten borta och hon kände ”något konstigt” vid tandköttslinjen. Etiologin till hennes resorption kan ha berott på den långvariga blekningsaktiviteten, eftersom hon inte rapporterade någon historia av trauma, ortodonti eller någon annan incident som rörde hennes framtänder.

Figur 1. Ett preoperativt foto av patienten (klass II, huvudgrupp 2).	Figur 2. Den preoperativa indragna vyn.
Figur 3. Ett foto före operation av tand nr 9 som visar inre resorption.	Figur 4. En profilbild av leendet som visar retroinklinerade incisiver.

Figur 5. Den högra profilbilden, där ett stort diastema distalt till tand nr 6 framträder.

Hon presenterade sig med en extern resorptiv lesion på den linguala delen av tand nr 9, som bedömdes ha en ganska dålig till dålig långtidsprognos (se Inset på sidan 108). En utredning gjordes för att bedöma hennes tillgängliga ben för ett implantat, abutment och kronrestaurering. Patientens retrokliniska framtänder – i kombination med en tunn gingival biotyp och ett gummisleende, tillsammans med en nästan genomskinlig emaljskugga – gjorde det nödvändigt att utvärdera ortodonti med (eller utan) en kosmetisk rehabilitering av de främre tänderna för att återställa hennes tänder och leende till en mer idealisk estetisk nivå, samtidigt som man skyddade en allvarligt skadad tand nr. 9 (figur 2 till 5).

Denna patient hade en ortodontisk och ortopedisk diskrepans samt en sviktande framtand sekundärt till extern resorption. Ortodontisk korrigering skulle ha tagit minst 1,5 år, och de krafter som lagts på tänderna kunde ha lett till ytterligare resorptiva förändringar och förlust av en framtand.2

Figur 6a till 6d. Skuggflikfoton för laboratoriet.

Figur 7. En klar neddragningsmatris gjordes från den diagnostiska vaxuppställningen och visas här över tänderna.

Extrahera den främre tanden, eller inte?
Komplikationer till följd av den akuta vinkeln mellan implantat och abutment
Implantatbyte av tand nr 9, med den resulterande vinkeln mellan abutment och implantat på grund av en ortodontisk klassificering i klass II, division 2, skulle ha försvårat implantatplacering och protetisk rehabilitering. Om implantatplacering skulle övervägas skulle dessutom den tunna gingivala biotypen, kvaliteten och kvantiteten på benet och den höga leklinjen ha gjort denna estetiska rehabilitering utmanande. Slutligen gjorde patientens frekventa blekning och svårigheten att matcha färgen en omfattande estetisk rehabilitering till en mer förutsägbar lösning på dessa otaliga problem. Användningen av flera färgguider kunde inte approximera en nära matchning om en lösning med en tand valdes (figur 6).

Figur 8a. Bettet med pinne (Blu-Mousse ).	Figur 8b. Den sekventiella bettregistreringen (Blu-Mousse).
Figur 9. Stumpskugga för preparat.	Figur 10. Ett skydd för vävnadsretraktor används för att skydda preparatens marginal.

En endodontisk konsultation söktes, extern resorption diagnostiserades och patienten bestämde sig för att försöka rädda tanden med endodontisk behandling och kosmetisk rehabilitering. Vid avslutningen av de ovannämnda behandlingarna skulle sedan en nattskena tillverkas och levereras för att hjälpa till att förhindra eventuella skador från bruxism eller parafunktion. Valet av emaljfärger, som en del av det preoperativa arbetet, slutfördes före preparationen så att emaljen inte skulle bli uttorkad. Flera färgguider användes för att bedöma en naturlig nyans, kroma och värde för de blekta tänderna som hon presenterades med. Efter att ha tagit foton med de standardiserade färgguiden och granskat dem (figur 6) tillverkade laboratorieteamet flera anpassade färgguider som också användes för att bedöma och färdigställa de slutliga tandfärgerna och translucensen.

Efter att en ansiktsbågsöverföring och alginatavtryck togs, tillverkades en diagnostisk vaxuppställning (Glidewell Laboratories). En klar neddragningsmatris tillverkades över en stenmodell av vaxuppställningen och användes för att bedöma tänderna och för att skapa en preparationsguide före den initiala tandreduktionen (figur 7). Denna tydliga mall fylldes med tillfälligt material av bisakryl (Integrity Multi-Cure ) och sattes försiktigt på tänderna. Med hjälp av ett stickbett och ett material för bettregistrering (Blu-Mousse ) säkerställdes att incisalplanet skulle vara parallellt med golvet och parallellt med de interpupillära linjerna, samt att mittlinjerna markerades för att ge ett sätt att påbörja vår bettkontrollprocess. Detta gjordes genom att spruta Blu-Mousse på de ocklusala ytorna och placera en extra bolus före framtänderna. Sedan snurrades en applikator med bomullsspets in i Blu-Mousse och jämnades ut medan patienten stirrade direkt på läkaren så att den kunde vara parallell med den interpupillära linjen. Ett sekundärt huvudbett gjordes också som ändrades efter varannan till var tredje preparering.

Intern resorption: Etiologi, biologi, behandlingar och en litteraturöversikt

Ariel S. Winter

Förlusten av tandhårda vävnader, t.ex. dentin och cement på grund av odontoklastisk aktivitet, är känd som extern cervikal resorption (ECR). ECR är det minst förstådda av de resorptiva fenomenen. Det har beskrivits som invasiv cervikal resorption, odontoklastom, perifer cervikal resorption och subepitelial extern rotresorption, för att nämna några.3-6

Etiologin till ECR tros härröra från skador på det skyddande cementskiktet under det epiteliala fästet. Därefter sker en migration av osteoklaster som resorberar rotytan och kan migrera under och in i den kliniska kronan. I det här fallet fanns det ingen historia av trauma, ortodonti, intrakoronal blekning eller parodontal behandling, som alla har föreslagits som orsaker till ECR. Den här patienten hade dock utfört omfattande blekning av sina vitala tänder, och detta kan ha varit en etiologi för den resorptiva processen.3,7

Intrakoronala blekningar har dokumenterats som en predisponerande faktor för ECR. Mekanismen genom vilken detta sker, enligt Rotstein et al,7 är att defekterna i CEJ kan resultera i att väteperoxid från pulpakammaren i en endodontiskt behandlad tand kan undslippa till den yttre tandytan via dentintubuli som kan denaturera dentinet och framkalla en immunologisk resorptiv reaktion. Det kan extrapoleras att långvarig blekning under många år med blekskenor också skulle kunna irritera exponerade rotytor och leda till ECR via samma mekanism och resulterande immunrespons.4,8 Därför kan långvarig blekning skapa samma resorptionsproblem som intrakoronal blekning (men detta kräver ytterligare undersökningar).

Diagnosen av ECR börjar vanligen med en rosa fläck där mjukvävnad har invaginerat in i defekten inom cementet. Patienten hade en rosa missfärgning på den linguala delen av tand nr 9 som upptäcktes vid rutinåterkallelse. Patienten hänvisades till en endodontist som vidare använde sig av röntgenbilder och CBCT för att lokalisera lesionen. Tanden behandlades med endodontisk behandling och mineraliserat trioxidaggregat (MTA) för att stoppa lesionen och ge ett skyddande område för bonding före tillverkning av heltäckande restaurationer.

Diagnostisering av ECR från rotkaries kan göras kliniskt genom att notera att defekten inte var klibbig för en explorer och att karies inte var närvarande. Läsionens bas var hård och fast, med ett distinkt ljud vid skrapning av dentinet kontra mjuk karies.

Användning av röntgenbilder med parallaxteknik kan ytterligare hjälpa till att skilja mellan extern och intern resorption. Vid en intern resorptionsdefekt förblir lesionen centrerad i kanalen oavsett röntgexponeringsvinkel. ECR-defekten kommer att flytta sig när röntgenrörets huvud flyttas.2,9,10 Vid diagnostisering av ECR rekommenderas att man tar röntgenbilder från flera vinklar för att bekräfta lesionen i mesiala, buccala och distala lägen för att undvika överlagring över kanalen. Vid extern resorption kan rotkanalen fortfarande spåras trots att lesionen överlagrar kanalsystemet.11 Behandlingen av ECR beror på läsionens läge, svårighetsgrad och utbredning.12 Användningen av CBCT för att diagnostisera och spåra ECR ökar och kan vara av särskild betydelse vid diagnostisering av ECR på de labiala och linguala rotytorna.13,14

Klassificering av ECR
ECR kan klassificeras enligt Heithersay,3 på följande sätt: Klass I-lesioner är små lesioner med minimal penetration i dentin. Klass II-lesioner är väldefinierade, invasiva resorptiva lesioner som ligger nära den koronala pulpakammaren men med liten radikulär spridning. Klass III-lesioner är djupare, invaderar koronalt dentin och sträcker sig in i den koronala tredjedelen av rotstrukturen. Klass IV-lesioner är stora lesioner som sträcker sig långt utanför den koronala tredjedelen eller en tredjedel AG av rotkanalen. Klass IV-defekter är definitionsmässigt inte restaurerbara och har en dålig prognos (se tabell 1. Extern resorption).

Behandlingsalternativen omfattar:
1. Ingen behandling och övervakning av lesionen
2. Omedelbar eller fördröjd extraktion vid förekomst av symtom
3. Påtvingad ortodontisk eruption
4. Restaurering av lesionerna med endodontisk terapi om lesionen tränger in i pulpakammaren eller kanalen

Patienten här presenterade sig med en malokklusion av klass II, division 2, och traumatisk ocklusion med en kraftigt retroklinisk tandställning. Forcerad eruption, liksom ortodontisk intervention, var uteslutet eftersom dessa krafter skulle kunna förvärra den resorptiva processen. Storleken på denna lesion, en klass II-lesion enligt Heithersay3 , penetrerade nära den koronala massan med en väldefinierad resorptiv lesion som inte penetrerade den radikulära rotstrukturen (figurerna 21 och 22).Heithersay3 har rapporterat en 100-procentig framgångsrik behandling av ECR-lesioner av klass I och II och en framgångsrik behandling av klass III-lesioner på 77,8 %.

Lesionens art, läge och storlek gjorde det möjligt för endodontisten att behandla tanden och reparera defekten med MTA före den protetiska rehabiliteringen. Det fanns tillräckligt med tandstruktur för att möjliggöra en ferrule på minst 4,0 mm som underlättade användningen av helkeramiska kronor för att skydda ECR-defekten.

Förberedelserna slutfördes på patientens högra sida och tänderna nr 8 och 9 lämnades opreparerade för att säkerställa ett positivt främre stopp. Därefter trimmades huvudbettet, Blu-Mousse injicerades och bettet sattes för att registrera de nypreparerade tänderna. Blu-Mousse-bettregistreringen trimmades noggrant och förfarandet upprepades på patientens vänstra sida. Därefter preparerades tänderna nr 8 och 9 och (återigen) lades bettet om så att det fanns både ett segmentalt bett och ett orört pinnebett som laboratoriet kunde använda för att verifiera bettregistreringen (figur 8). Dentinfärgerna registrerades sedan med foton som inkluderade färgstyrningsflikarna (Figur 9). Lägg märke till den respekt som har visats för vävnaderna genom noggrann retraktion med hjälp av gingival retraktionsinstrument. Inte bara gingivala zeniter bevarades, utan papillernas interproximala anatomi bibehölls med gingival retracta-guards (Tanaka Dental) (Figur 10).

De provisoriska provisorierna tillverkades genom att injicera ett provisoriskt material av bisakryl (Integrity Multi-Cure) i en kittmatris (Sil-Tech ) (Figur 11) som gjordes från den godkända diagnostiska vaxuppställningen.

Förmågan att utföra förutsägbar estetisk rehabilitering förutsätter att de mjuka vävnaderna ges tid att läka och mogna. Genom att ge provisoriska restaureringar en ”provkörning” kan patienterna utvärdera estetik, fonetik och funktion innan de slutgiltiga restaureringarna sätts på plats, och dessutom kan de få en intraoralt bekräftad mall för den prototypiska restaureringen (Figur 12). Detta ljushärdade eller dubbelhärdade bisakrylmaterial är starkt och får en hög glans när det poleras. Figur 13 visar kontureringen av restaureringarna före glasering och polering.

Figur 11. Sil-Tech Putty Matrix (Ivoclar Vivadent) med Integrity Multi-Cure provisoriskt material (Dentsply Sirona Restorative).	Figur 12. Helad vävnad, efter en månad i de provisoriska materialen.
Figur 13. De provisoriska bilderna före färgning och glasering.	Figur 14. Ett avtryck av vinylpolysiloxan (VPS) (Aquasil Ultra Xtra ) togs av preparaten.
Figur 15. Litiumdisilikatkronor (IPS e.max ) på dagen för cementering.	Figur 16. Ett 3-årigt postoperativt foto av litiumdisilikat (IPS e.max)-restaurationerna.

Figur 17. Ocklusal vy av de tre år gamla restaureringarna.

Snyggt tillverkade provisoriska provisorier gjorde det möjligt att med hjälp av skräddarsydda främre styrbord återskapa korrekta lingualkonturer i de godkända provisoriska provisorierna och de slutgiltiga restaureringarna. Användningen av en teknik med dubbla snören, ett vinylpolysiloxan (VPS)-material av hög kvalitet (Aquasil Ultra Xtra ) som uppvisar hydrofilitet och hög rivstyrka, och en arbetstid som ger operatören hela 5 minuter för att försiktigt injicera materialet i en tvätt/skål-applikation gav ett utmärkt huvudavtryck (Figur 14). Dessutom gav ett stick bite, ett master bite och foton av stump (stump) och emaljfärgningar tandlaboratoriet allt som behövdes för att skapa de idealiska restaureringarna.

Omedelbart efter cementering uppvisade de skiktade litiumdisilikatrestaureringarna (IPS e.max ) symmetri i form och funktion utan blödning och med välläkta gingivaliknande vävnader (figurerna 15 till 18). Men eftersom detta fall inte kan sägas vara en lyckad lösning på patientens problem utan att man visar hur lång livslängd det utförda arbetet har, delas de postoperativa treårsbilderna här för att dokumentera den morfologiska balansen, den bilaterala hörntandsstyrningen (som utformats och testats i den provisoriska restaureringen) och den främre styrningen som patienten har uppnått (figurerna 19 och 20). Patientens mjukvävnadskonturer har förblivit stabila och den ocklusala vyn visar normaliserade konturer och bibehållen cuspal integritet. Patienten var lika nöjd med rehabiliteringens estetik 3 år efter operationen som när den först cementerades (figurerna 16-20). Den periapikala röntgenbilden och CBCT, som togs tre år efter operationen, visar att ECR inte har spridit sig och att de helkeramiska kronorna (IPS e.max) täcker tätt (figurerna 21 och 22). De foton efter tre år som delas här visar den väl underhållna kosmetiska rehabiliteringen av detta komplexa och estetiskt komprometterade fall (figur 23).

Figur 18. Leendebilden tre år efter operationen.	Figur 19. Canine guidance right vid 3 år post-op.

Figur 20. Den vänstra hundstyrningen tre år efter operationen.

Figur 21. Periapisk röntgenbild 3 år efter operationen, tagen efter reparation av resorption och restaurering.	Figur 22. En CBCT som visar omfattningen av den externa cervikala klass II-resorptionen.

Figur 23. Foton före och efter operation av den kosmetiska rehabiliteringen.

Slutkommentarer
Vissa patienter har estetiska problem som inte lätt kan behandlas med implantat på grund av ogynnsam tandställning. Kreativa tankesätt kan ofta erbjuda lösningar som maskerar ortodontiska eller ortopediska felställningar samtidigt som de underlättar önskade estetiska resultat.

Oavsett om det här fallet skulle ha återställts med ett implantat med en enda tand eller på det sätt som det återställdes med endodontisk behandling, en restaurering med extern cervikal resorption (ECR) och traditionella kronor beror på utbildning, skicklighet, filosofi och bedömning. Men när man också tar hänsyn till patientens estetiska önskemål blir lösningarna mer patientcentrerade. Nu, om den centrala framtanden misslyckas, har tändernas nyans redan dokumenterats och registrerats, och en skräddarsydd porslinsfärgtablett tillverkades och bevarades för att efterlikna hennes svåraste porslinsfärg. Emergensvinkeln och profilen för tand nr 9 är en positiv emergensvinkel och profil, så det kommer att göra implantatrehabiliteringen enklare utan att behöva skapa en akut vinkel mellan implantatet och abutmentet i framtiden.

Sist, och kanske viktigast, har skyddande hörntandsstyrning skapats som kommer att bana väg för en lyckad implantatrestaurering utan traumatisk ocklusion eller parafunktion, som hon hade presenterat sig med inledningsvis. Så scenen har lagts upp för framgång, och i händelse av framtida misslyckanden är vi fortfarande förberedda för framgång om en implantatrehabilitering skulle behövas. Kom ihåg att om man misslyckas med att planera kan ett fall misslyckas. Den här artikeln visar hur uppgraderingsbar tandvård15 kan byggas in i en aktuell behandlingsplan för att hjälpa patienten att uppnå förutsägbara resultat nu och i framtiden, om den ursprungliga designen skulle misslyckas.

Utvärderingen av litteraturen om ECR gav en övertygande etiologi för den här patientens lesion samt en evidensbaserad analys av protetiska behandlingsalternativ. Den här patienten instruerades att sluta bleka sina tänder och att bära sitt tandskydd för att förhindra parafunktion som skulle kunna äventyra framgången för hennes estetiska och funktionella rehabilitering.

1. Hamilton RS, Gutmann JL. Endodontiska-ortodontiska förhållanden: en genomgång av utmaningar i samband med integrerad behandlingsplanering. Int Endod J. 1999;32:343-360.
2. Heithersay GS. Kliniska, radiologiska och histopatologiska egenskaper hos invasiv cervikal resorption. Quintessence Int. 1999;30:27-37.
3. Heithersay GS. Invasiv cervikal resorption: en analys av potentiella predisponerande faktorer. Quintessence Int. 1999;30:83-95.
4. Heithersay GS. Invasiv cervikal resorption efter trauma. Aust Endod J. 1999;25:79-85.
5. Heithersay GS. Behandling av invasiv cervikal resorption: en analys av resultat med hjälp av topisk applicering av triklorättiksyra, curettage och restaurering. Quintessence Int. 1999;30:96-110.
6. Tronstad L. Endodontiska aspekter av rotresorption. In: Tronstad L. Clinical Endodontics: A Textbook. 2nd ed. Stuttgart, Tyskland: Thieme; 2002:146-156.
7. Rotstein I, Torek Y, Misgav R. Effect of cementum defects on radicular penetration of 30% H2O2 during intracoronal bleaching. J Endod. 1991;17:230-233.
8. Andreasen FM, Sewerin I, Mandel U, et al. Radiografisk bedömning av simulerade rotresorptionshålor. Endod Dent Traumatol. 1987;3:21-27.
9. Gulabivala K, Searson LJ. Klinisk diagnos av intern resorption: ett undantag från regeln. Int Endod J. 1995;28:255-260.
10. Gartner AH, Mack T, Somerlott RG, et al. Differential diagnosis of internal and external root resorption. J Endod. 1976;2:329-334.
11. Schwartz RS, Robbins JW, Rindler E. Management of invasive cervical resorption: observations from three private practices and a report of three cases. J Endod. 2010;36:1721-1730.
12. Heithersay GS. Invasiv cervikal resorption. Endod Topics. 2004;7:73-92.
13. Patel S, Dawood A. The use of cone beam computed tomography in the management of external cervical resorption lesions. Int Endod J. 2007;40:730-737.
14. Patel S, Ford TP. Är resorptionen extern eller intern? Dent Update. 2007;34:218-229.
15. Winter R. Upgradeable dentistry: part 1. Dent Today. 2009;28:82-87.

Föreslagen läsning
Brosh T, Pilo R, Sudai D. The influence of abutment angulation on strains and stresses along the implant/bone interface: comparison between two experimental techniques. J Prosthet Dent. 1998;79:328-334.

Lewis S, Avera S, Engleman M, et al. Restaurering av osseointegrerade implantat med felaktig lutning. Int J Oral Maxillofac Implants. 1989;4:147-152.

Cavallaro J Jr, Greenstein G. Angled implantat abutments: a practical application of available knowledge. J Am Dent Assoc. 2011;142:150-158.

Clelland NL, Gilat A, McGlumphy EA, et al. A photoelastic and strain gauge analysis of angled abutments for an implant system. Int J Oral Maxillofac Implants. 1993;8:541-548.

Eger DE, Gunsolley JC, Feldman S. Comparison of angled and standard abutments and their effect on clinical outcomes: a preliminary report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;15:819-823.

Dr Winter, som 1988 tog examen från University of Minnesota School of Dentistry, har en privatpraktik i Milwaukee. Han är Master i AGD, Diplomate i American Board of Oral Implantology/Implant Dentistry och International Congress of Oral Implantologists samt Fellow i American Academy of Implant Dentistry. Han föreläser om uppgraderingsbar tandvård, avancerad behandlingsplanering och allmän tandvård som specialitet. Han kan nås genom att besöka hamptondentalassociates.com eller via e-post på Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste aktivera JavaScript för att se den..

Mrs Winter är tandläkarstudent på tredje året vid Marquette University School of Dentistry i Milwaukee. Hon kan nås via e-post på Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste ha JavaScript aktiverat för att se den…

Oppenbarhetsinformation: Författarna rapporterar inga uppgifter.

Bulimi: Komplex etiologi, utmanande behandling

Praktiska lasertillämpningar i allmänpraktiken

Komplexa problem som löses med biologiska tankesätt