Perforerat duodenalsår under graviditet – en sällsynt orsak till akut buksmärta under graviditet: A Case Report and Literature Review
Abstract
Medicinska och kirurgiska sjukdomar under graviditet kan vara en stor utmaning för obstetrikern och gynekologen även i resursrika länder. Det kan vara svårt att ställa en korrekt diagnos och att administrera lämplig behandling när graviditeten pågår. Vikten av att involvera specialister från andra discipliner (multidisciplinär vård) kan inte nog betonas. Vi presenterar ett intressant fall av perforerat duodenalsår hos en gravid patient, går igenom litteraturen ,diskuterar differentialdiagnosen och utvärderar behandlingsprinciperna för detta sällsynta tillstånd.
1. Introduktion
Peptisk ulcussjukdom (PUD) är ovanlig vid graviditet och pureperium. Graviditet skapar flera svårigheter vid diagnostik och behandling av peptiska sår. För det första är symtomen på PUD (illamående, kräkningar, epigastriska besvär) också ganska vanliga under graviditet, för det andra utförs diagnostiska tester för PUD i den allmänna befolkningen (övre gastrointestinala serier av röntgenbilder och esofagogastroduodenoskopi EGD) endast med stor tveksamhet under graviditet, och för det tredje är vissa läkemedel som används i den allmänna befolkningen för PUD (t.ex. misoprostol) kontraindicerade under graviditet. Trots detta är snabb diagnos och snabb behandling av PUD under graviditet viktigt eftersom komplikationer kan leda till betydande sjuklighet eller till och med dödlighet för patienten. Vi presenterar ett intressant fall av perforerat duodenalsår i puerperiet.
2. Fall
En 27-årig primiparös patient presenterade sig för vår enhet när hon var gravid i 38:e veckan och klagade över återkommande episoder av kräkningar, allmänt illamående, ryggsmärta och vagt obehag i nedre delen av buken. Graviditeten hade varit händelselös fram till dess. Hon hade besökt förlossningskliniken när hon var gravid i 10:e veckan för ett bokningsmöte. Hon hade ingen betydande sjukdomshistoria och tog inga mediciner. Blodproverna vid bokningen och ultraljudsundersökningar (både vid bokningen och vid 20 veckor) var normala. Inläggningen vid 38 veckor var hennes första sjukhusinläggning under graviditeten. Vid den fysiska undersökningen såg hon ganska dålig ut. Hennes temperatur var 36 °C. Blodtryck och puls var normala. Hennes buk var mjuk och inte öm. Uterusfundamentets höjd överensstämde med gestationsåldern. Kardiotokografi (CTG) visade ett lugnande fosterhjärtmönster. En presumtiv diagnos av urinvägsinfektion ställdes. Blodprov togs för FBC (fullständig blodstatus), serumurea och elektrolyter (U&E), leverfunktionstest (LFT) och C-reaktivt protein (CRP). Ett urinprov mitt i strömmen skickades för odling och känslighet, och hon började få antiemetika och antibiotika. Blodproverna visade ett serumkalium på 3,4 mmol/l (3,5-5,5 mmol/l) och ett förhöjt CRP på 25 mg/l (1-10 mg/l). Trots regelbundna antiemetika blev patientens kräkningar värre, de inträffade oftare och blev alltmer gallfärgade. Buksmärtan blev också mer lokaliserad till övre delen av buken. Uteruskontraktioner följde samma dag, och hon hade ventusförlossning tidigt nästa morgon på grund av ihållande decelerationer av fostrets hjärtfrekvens på CTG (kardiotokografi) vid full cervikal dilatation. efter förlossningen fortsatte patientens smärta i övre delen av buken och kräkningar. Hon utvecklade också en ganska betydande ömhet i epigastriet. Allmänkirurgerna ombads att se patienten. Blodproverna upprepades, en ultraljudsundersökning av buken och bäckenet och en röntgenundersökning av bröstet begärdes. Ultraljudsundersökningen visade en vätskeansamling i den högra övre kvadranten av buken (ca 8,5 × 3 cm). Vätskan verkade omge levern och gallblåsan. Lever, gallblåsa och njurar såg normala ut. Livmoder och äggstockar såg normala ut. Röntgen av bröstkorgen var normalt. Förutom en ökning av CRP till 131 mg/L var alla blodprover (FBC, U&E, LFT) normala. På grundval av det försämrade kliniska tillståndet och dessa undersökningar utfördes en diagnostisk laparoskopi. Laparoskopin avslöjade rikligt med pus och omfattande vidhäftningar runt magsäcken. Laparotomi (med ett snitt i mittlinjen) utfördes. Detta avslöjade en främre perforation av den andra delen av tolvfingertarmen. Perforationen reparerades. Ett omentalplåster (Grahams plåster) skapades. En nasogastrisk sond lämnades kvar efter operationen, och patienten hölls nil by mouth i 24 timmar. Patienten gjorde en händelselös postoperativ återhämtning och skrevs hem den 7:e postoperativa dagen. Hon skrevs ut på omeprazol i en månad och klaritromycin/metronidazol i en vecka.
3. Diskussion och genomgång
Flera epidemiologiska studier stödjer en minskad förekomst av PUD (Peptic ulcer disease) under graviditet och pueperium .
Flera teorier förklarar den uppenbara minskningen av förekomsten av PUD under graviditet. År 1945 förklarade Horwich den sällsynta förekomsten av magsår under graviditet genom att korrelera hypoklorhydri med ökad utsöndring av främre hypofysliknande hormoner i urinen . Det har också föreslagits att kvinnliga graviditetshormoner (särskilt progesteron) minskar sårbildningen genom att öka syntesen av magslemhinnan. En ökning av plasmahistamin under graviditeten (orsakad av placentas syntes av histaminas) ökar ämnesomsättningen av moderns histamin och minskar därmed magsyrautsöndringen under graviditeten . Undvikande av ulcerogena faktorer som cigarettrökning, alkohol och NSAID (icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel) bidrar troligen alla till den minskade förekomsten av PUD under graviditet.
Trots alla dessa orsaker förekommer PUD under graviditet och pueperium. Diagnosen ställs ofta sent i graviditeten med ganska förödande konsekvenser. I sin litteraturöversikt från 1962 beskriver Paul et al. 14 fall av perforerat duodenalsår under graviditet där alla 14 kvinnor förlorade livet.
Symtomen på PUD efterliknar andra vanliga gastrointestinala problem under graviditet (t.ex. gastroesofageal refluxsjukdom, illamående och kräkningar under graviditet, hyperemesis gravidarum och kolecystit). Kardinalsymtomen vid PUD är smärta, illamående och kräkningar. Smärtan är ofta epigastrisk och värre på natten. I närvaro av en gravid livmoder (och särskilt när värkarbete följer) kan det vara ganska svårt för patienterna att lokalisera smärtan. Hos vår patient lokaliserades smärtan till en början till underlivet! Till skillnad från refluxsjukdom förvärras inte smärtan av liggande eller i samband med regurgitation. Även om illamående och kräkningar förekommer i 50-80 % av normala graviditeter är det ovanligt att dessa symtom kvarstår efter 20 veckors graviditet. Illamående och kräkningar i samband med graviditet är vanligtvis intensivast på morgonen, medan PUD-symptomen är värre nattetid och postprandiellt under dagen. PUD-symtomen blir också värre med stigande graviditet och är därför vanligen svårast under den tredje trimestern. Ibland kan PUD uppvisas med hematemesis. Okomplicerad PUD ger minimala fysiska tecken. När komplicerade fysiska tecken ofta förekommer kan bukömhet (eller till och med vaksamhet), reboundömhet och ockult blod i avföringen förekomma.
Hanteringen bör alltid vara multidisciplinär och involvera förlossningsläkare, gastroenterologer och kirurger.
Baslinjeundersökningar bör inkludera Fullständig blodstatus, serumurea och elektrolyter, leverfunktionstester och serumamylas. Ultraljudsutvärdering av buken är användbar för att utesluta kolelithiaser och gallstenspankreatit. Även om abdominalröntgen i allmänhet är kontraindicerat under graviditet måste den utföras vid misstanke om gastrointestinal perforation för att bedöma förekomsten av pneumoperitoneum. Fördelarna för mödrar och foster med snabb diagnos och behandling uppväger vida de eventuella riskerna för foster med teratogenicitet eller barncancer. Flera studier tyder på att esofagogastroduodenoskopi (EGD) när den är indicerad (t.ex. hos patienter med gastrointestinal blödning eller obstruktion av magutloppet) är säker både för fostret och modern . Vid misstanke om gastrointestinal perforation är EGD kontraindicerat. Detta beror på att endoskopisk intubation kan omvandla en innesluten perforation till en fri intraperitoneal perforation och därmed främja intraperitonealt spill av kontaminerat tarminnehåll.
För patienter som har milda symtom på PUD kan livsstilsförändringar (undvikande av fet mat, koffein, cigarettrökning, alkohol och NSAID) eller mediciner som t.ex. antacida eller Histaminreceptorantagonister, t.ex. ranitidin, användas. Kirurgi blir obligatoriskt när man misstänker perforation. Tidig kirurgi förbättrar mammans och fostrets prognos. Vätskeåterupplivning och korrigering av elektrolytobalans bör inledas före operationen. Kirurgi vid duodenalperforation innebär vanligen en Graham-patch-kapsling (primärkapsling med stöd av omental patch). För patienter som är prematura vid tidpunkten för diagnosen kan laparotomi leda till för tidig förlossning, och därför måste intramuskulär steroidadministrering för fostrets lungmognad övervägas.
Postoperativ antibiotika bör fortsätta i minst en vecka. Medicinsk behandling för PUD måste påbörjas och fortsätta tills patienten ses på uppföljningskliniken. Vår patient påbörjades med omeprazol en PPI (protonpumpshämmare). Dessa medel är mycket effektiva vid behandling av duodenalsår och kan användas när patienten har levererat. Deras säkerhet vid graviditet är dock för närvarande obevisad på grund av få kliniska data. Tydliga uppföljningsinstruktioner måste ges före utskrivning.
4. Slutsats
Komplikationer av magsårssjukdom förekommer under graviditet (om än mycket sällan). Ofta när de inträffar ställs diagnosen mycket sent med allvarlig morbiditet som följd. I fallet ovan har vi försökt belysa de viktigaste egenskaperna att leta efter vid diagnostisering av komplicerad PUD under graviditet. Vi redogör också för hanteringen av perforerat duodenalsår under graviditet. Vi hoppas att detta ökar vårdpersonalens medvetenhet om denna sällsynta komplikation av duodenalsår under graviditet.