Pivot Shift Test
Det främre korsbandet ligger på framsidan av knät. Ruptur av det främre korsbandet (ACL) är ett tillstånd som ofta ses inom idrotten, vanligtvis på grund av en kontaktfri svängningsskada. Pivot Shift-testet är ett specifikt test för ACL-bristande knä (ACL-skada). Pivot shift är patognomoniskt för en korsbandsskada och påvisas bäst i en kronisk situation. Lachmans test är det känsligaste undersökningstestet för korsbandsskada. Korsbandet hindrar skenbenet från att glida ut framför lårbenet och ger knäet rotationsstabilitet. En ruptur av korsbandet orsakar anterolateral rotationsinstabilitet. Skenbenet rör sig anterolateralt i extension, men när du böjer knäet blir IT-bandet en böjare av knäet. IT-bandet drar tillbaka och reducerar tibia. Pivot shift-testet går från extension (tibia subluxerat) till flexion, med tibia reducerat av det iliotibiala bandet. Både Lachmans test och Pivot shift-testet är förknippade med 20-30 graders knäflexion. Lachmans test börjar vid 20-30 graders flexion. Med Pivot shift-testet känner du klämningen vid 20-30 graders flexion. 20-30 graders flexion är viktigt för undersökning av korsbandet. För Lachmans test stabiliseras lårbenet med en hand och den andra handen drar skenbenet framåt och bakåt mot lårbenet. Skenbenet kan dras framåt mer än normalt (anterior translation). Undersökaren får en känsla av ökad rörelse och avsaknad av en fast slutpunkt. För pivot shift-testet ska patienten ligga på rygg och vara helt avslappnad. Vid pivot shift är knäet i subluxerat läge när knäet är i full extension. Pivotförskjutningen börjar med extension av knäet och man kan känna en ”clunk” vid 20-30 graders flexion. För att utföra detta håller man knäet i full extension och lägger sedan till valguskraft plus inre rotation av tibia för att öka knäets rotationsinstabilitet. Ta sedan knäet till flexion. Ett kännbart klunkande är mycket specifikt för en korsbandsruptur. Det iliotibiala bandet kommer att reducera skenbenet och skapa en klunk på utsidan av knät. Jämför alltid med den andra sidan. Korsbandet förhindrar en främre translation av skenbenet. Det är ett sekundärt hinder för skenbensrotation och varus- och valgusbelastning. Korsbandet består av två buntar: det posterolaterala buntet och det anteromediala buntet. Det posterolaterala buntet förhindrar pivotförskjutning, bidrar till rotationsstabilitet, förhindrar inre rotation av tibia med knäet i nästan extension och ökar den främre translationen och tibiatorotationen vid 30o flexion. Det anteromediala buntet är stramt i flexion och ökar den främre translationen vid 90o flexion. Lachmans test är det känsligaste testet, särskilt i akuta situationer, och undersökaren kommer inte att hitta någon slutpunkt med anterior translation av tibia. I en akut situation kan den fysiska undersökningen vara svår eller begränsad på grund av smärta. Med Pivot shift-testet måste patienten vara helt avslappnad, och testet är till hjälp i kroniska situationer, särskilt om patienten klagar över att knäet ger efter. Vid Pivot shift-testet subluxerar knäet i extension och reduceras vid 20-30 graders flexion. Pivot shift-testet korrelerar nära med patientens tillfredsställelse med sitt rekonstruerade knä. Det är ett mått på funktionell instabilitet efter en korsbandsrekonstruktion. Vertikal placering av femortunneln orsakar rotationsinstabilitet som ses som en positiv pivotförskjutning, och felplaceringen av bentunneln syns på en AP-röntgenbild av knäet. Klockan 9 eller 10 är bättre än klockan 12. Den vertikala placeringen är dålig. Patienten med en korsbandsskada har vanligen en kontaktfri pivoteringsskada med en obekväm landning, en ”pop”-känsla eller omedelbar svullnad. Aspiration visar vanligtvis blod i knäet vilket bevisar en 75-procentig risk för korsbandsskada när man aspirerar blod från knäet. Patienterna uppvisar också ett positivt Lachman-test som kan vara svårt att undersöka på grund av smärtan. Aspiration av knäet kan underlätta undersökningen. MRT av knäleden kommer att visa hematomet, och den kan visa benförändringar eller blåmärken på det typiska stället som är karakteristiskt för rivningar i korsbandet. Dessa skador är typiskt lokaliserade i mitten av lårbenskondylen och den bakre delen av skenbenet lateralt. Man kan hitta en trippelskada inom MRT (O’Donoghues olyckliga triad). O’Donoghues olyckliga triad omfattar en skada på det främre korsbandet (ACL), en skada på det mediala korsbandet (MCL) och en skada på den laterala menisken. Vid kroniska korsbandsbristningar är den mediala meniskens bakre horn den vanligaste skadade strukturen. Vid en akut korsbandsskada ska man skicka patienten till terapi för att få rörelsefrihet, stötta patienten och låta MCL läka och rekonstruera korsbandet senare om det behövs. Patienterna bör göra stressbehandling av hamstringssträngarna vid korsbandsbristningar. Patienten kommer förmodligen att klaga på instabilitet omedelbart eller senare.
Nabil Ebraheim, MD