PMC
KONTROLLERADE STUDIER
En stor del av forskningen om psykoterapi av personlighetsstörningar har inte använt sig av randomisering och kontrollgrupper, dels på grund av svårigheterna att få finansiering för sådana studier, dels på grund av att den utdragna karaktären hos många av terapierna leder till formidabla problem med utformningen (t.ex. svårighet att hitta lämpliga kontrollpersoner, betydande andel avhopp och effekten av ingripande livshändelser under den kliniska prövningen). Trots detta har flera kontrollerade studier rapporterats i litteraturen.
Linehan et al.6 slumpmässigt tilldelade 44 patienter med borderline personlighetsstörning (BPD) till dialektisk beteendeterapi (DBT) eller till ”behandling som vanligt”, som bestod av ”hit-or-miss”-behandling i samhället. De patienter som fick DBT hade gruppbehandling en gång i veckan och individuell terapi en gång i veckan. Den individuella terapin var inriktad på korrigering av kognitioner, och vid gruppmötena fick patienterna lära sig beteendemässiga copingfärdigheter. I slutet av ett år hade gruppen som behandlades med DBT i median 1,5 självskadebeteenden under en tolvmånadersperiod jämfört med 9 i kontrollgruppen. Dessutom var episoderna av självmutilation mindre allvarliga än i kontrollgruppen. Det skedde en dramatisk minskning av antalet sjukhusdagar till följd av DBT, där behandlingsgruppen endast behövde 8,46 sjukhusdagar under hela året jämfört med 38,86 dagar i kontrollgruppen. I en senare rapport7 konstaterade utredarna också att DBT-personerna hade lägre ilskapoäng och visade förbättringar i den sociala anpassningen.
Kontrollerade studier av psykodynamisk terapi för borderline-personlighetsstörning har också börjat dyka upp. I en australiensisk studie användes inledningsvis en ”pre/post”-design för att prospektivt följa 30 patienter med DSM-III-R borderline personlighetsstörning.8 Patienterna identifierades först och följdes i 12 månader innan de fick behandling. Samma patienter fick sedan psykodynamisk terapi två gånger i veckan påverkad av Winnicotts och Kohuts idéer under ytterligare 12 månader. Även om terapin inte var manualiserad fick utbildningsterapeuterna intensiv handledning. Efter avslutad terapi följdes samma patienter i ytterligare 12 månader. Betydande och bestående förbättringar observerades. Bland de statistiskt signifikanta förändringarna fanns följande:
-
1. Före behandlingen var patienterna frånvarande från arbetet i genomsnitt 4,7 månader per år; efter behandlingen hade genomsnittet sjunkit till 1,37 månader per år.
-
2. Antalet självskadebeteenden efter behandlingen var en fjärdedel av nivån före behandlingen.
-
3. Antalet besök hos läkare sjönk efter psykoterapin till en sjundedel av antalet före behandlingen.
-
4. Den genomsnittliga tiden som spenderades som inpatient minskade med hälften.
-
5. Antalet sjukhusinläggningar minskade med 59 % efter terapin.
Hållbarheten hos dessa förändringar bekräftades med en femårig uppföljningsbedömning.9 De flesta utfallsmått fortsatte att visa minskningar jämfört med före behandlingen. Det enda undantaget var att tiden borta från arbetet började öka under den femåriga uppföljningsperioden, men utredarna kunde inte avgöra hur mycket av dessa sysselsättningssvårigheter som hängde samman med den recession som inträffade i Sydney under denna tidsperiod.
Samma utredare10 publicerade därefter en jämförelse mellan deras 30 BPD-patienter och en kontrollgrupp med väntelista. De 30 första patienterna på väntelistan som hade väntat 12 månader eller längre utgjorde jämförelsegruppen. Dessa patienter fick sina vanliga behandlingar under väntetiden, vilket innefattade stödjande terapi, krisintervention och kognitiv terapi. Forskarna jämförde sedan resultaten från de behandlade patienterna med resultaten från kontrollpersonerna på väntelistan. Av de 30 behandlade patienterna uppfyllde 30 % inte längre kriterierna för BPD efter 12 månaders psykoterapi. De 30 patienter som stod på väntelistan i 1 år eller mer uppvisade ingen förändring av diagnosen. Behandlingsgruppen uppvisade också en signifikant minskning av värdena i symtomchecklistan, medan väntelistgruppen inte uppvisade någon signifikant förändring av dessa mått. Slutgiltiga slutsatser kan inte dras från denna studie eftersom randomisering inte användes, tiden innan uppföljningsdata samlades in varierade för väntelistgruppen och olika instrument för att mäta symtomförbättring användes i de två grupperna. Trots detta tyder resultaten på betydande vinster av den dynamiska terapi som erbjöds.
Löftefulla resultat hittades också i studien på Halliwick-dygnsavdelningen av Bateman och Fonagy.11 De jämförde 38 borderline-patienter i ett psykoanalytiskt orienterat partiellt sjukhusprogram med dem som befann sig i ett kontrolltillstånd. Delkliniktillståndet bestod av individuell psykoanalytisk psykoterapi en gång i veckan, psykoanalytisk gruppterapi tre gånger i veckan, expressiv terapi en gång i veckan informerad av psykodramatekniker, veckovisa samhällsmöten, möte med en fallkoordinator och läkemedelsgenomgång av en intern psykiatriker. Kontrollbehandlingen bestod av regelbunden psykiatrisk genomgång i genomsnitt två gånger per månad med en överordnad psykiater, inläggning i slutenvården vid behov, uppföljning i öppenvården och i samhället, ingen psykoterapi och en medicinering som liknade behandlingsgruppens.
De fann att behandlingsgruppen hade en tydlig minskning av andelen i urvalet som hade gjort självmordsförsök under de föregående sex månaderna, från 95 % vid inläggningen till 5,3 % efter 18 månader. Den genomsnittliga längden på sjukhusvistelsen i kontrollgruppen under de sista 6 månaderna av studien ökade dramatiskt; i behandlingsgruppen förblev den stabil på cirka 4 dagar per 6 månader. Både självrapporterad tillstånds- och egenskapsångest minskade avsevärt i behandlingsgruppen men förblev oförändrad i kontrollgruppen. Beck Depression Inventory-poängen minskade också avsevärt i behandlingsgruppen. Det fanns en statistiskt signifikant minskning av symtomens svårighetsgrad mätt med Symptom Checklist-90 vid 18 månader.
Undersökarna drog slutsatsen att förbättringen av psykiatriska symtom och självmordshandlingar inträffade efter den första 6-månadersmätningen, men en minskning av frekvensen av sjukhusinläggningar och längden på slutenvårdsvistelsen var tydlig först under de sista 6 månaderna, vilket tyder på att det finns ett behov av en mer långsiktig behandling. De beslutade också att partiell sjukhusvård med psykoanalytisk terapi verkar vara ett lovande och billigare alternativ till specialiserad slutenvård och allmänpsykiatrisk behandling.
Winston et al.12 fördelade slumpmässigt 81 patienter med PD till en av tre grupper: kort adaptiv psykoterapi, kortvarig dynamisk psykoterapi eller en väntelista för terapi. Terapierna pågick i 40 veckor och jämfördes med resultaten för personer som stod på väntelista i 15 veckor. Fyrtiofyra procent av patienterna fick diagnosen PD med kluster C, och ytterligare 23 procent fick diagnosen PD inte specificerad på annat sätt med kluster C-egenskaper. Tjugotvå procent fick diagnosen Kluster B PD (antisocial, borderline, histrionisk, narcissistisk) och 4 procent kom från Kluster A (paranoid, schizoid, schizotypisk). Patienterna i de två terapivillkoren förbättrades betydligt mer än patienterna på väntelistan när det gällde målbesvär, symtommått och social anpassning. Vid uppföljningen (i genomsnitt 1,5 år) bibehölls förbättringarna. Författarna drog slutsatsen att de flesta patienter med kluster C PD samt vissa patienter med kluster B-störningar, främst histrioniska patienter, svarar på någon av modaliteterna. Exklusionskriterierna i den här studien var dock breda och därför inkluderades inte många patienter med dålig prognos.
Separata studier av undvikande personlighetsstörning13-15 har använt sig av korta beteendeterapeutiska behandlingar, inklusive systematisk desensibilisering, graderad exponering och träning av sociala färdigheter. I alla tre studierna sågs betydligt större förbättringar i behandlingsgrupperna än i kontrollgrupperna med väntelista. Stravynski et al.16 tilldelade 22 patienter 14 sessioner med enbart social färdighetsträning eller social färdighetsträning med tillägg av kognitiva tekniker som utmanade missanpassade uppfattningar. Man fann lika stora och signifikanta vinster i båda grupperna. En av anledningarna till att undvikande personlighetsstörning, ett axel II-tillstånd med liten psykodynamisk tradition, har fått så mycket studier är på grund av dess omfattande överlappning med social fobi. Många hävdar faktiskt att det är föga meningsfullt att skilja mellan generaliserad social fobi och undvikande personlighetsstörning.17 Åtminstone två studier17,18 tyder på att patienter med komorbid social fobi och undvikande personlighetsstörning klarar sig lika bra med beteendeterapeutiska behandlingar som patienter med social fobi utan personlighetsstörning. I en annan studie19 konstaterades att patienter med social fobi som komorbid för undvikande personlighetsstörning förbättrades avsevärt med behandling men fortsatte att rapportera allvarligare försämringar på alla resultatmått än socialfobiska patienter utan undvikande personlighetsstörning.
En del lovande resultat för patienter med antisocial personlighetsstörning framkom i en studie av opiatmissbrukare20 , där 110 manliga patienter med opiatberoende slumpmässigt tilldelades antingen enbart parprofessionell läkemedelsrådgivning eller rådgivning plus professionell psykoterapi (antingen stödjande-expressiv eller kognitiv beteendeterapi). De som hade antisocial personlighetsstörning gjorde betydande förbättringar i fråga om symtom och sysselsättning, med minskad användning av droger och olaglig verksamhet – men bara om de också hade en diagnos av depression på axel I. Patienter med antisocial personlighetsstörning utan depression visade liten vinst av psykoterapi.