PMC

PMC

G&H Vilka endoskopiska tekniker finns för närvarande tillgängliga för avlägsnande av kolonpolyper?

PD För närvarande är de viktigaste endoskopiska teknikerna som finns tillgängliga för avlägsnande av kolonpolyper polypektomi, endoskopisk mukosaresektion (EMR) och endoskopisk submukosadissektion (ESD).

G&H Hur utförs EMR och när bör den användas?

PD EMR utförs med en snara för att fånga målvävnaden. En elektrokirurgisk ström används sedan för att transektera den vävnad som har gripits, även om nyligen en kall snara EMR har beskrivits. Injektion ges vanligen i submucosarummet för att höja lesionen, men det är inte alltid nödvändigt; vissa tekniker, t.ex. undervattens EMR, kräver ingen injektion i submucosa. Om lesionen är större än 15-20 mm måste den vanligtvis avlägsnas bitvis. EMR används främst för att avlägsna dysplastiska polyper som är större än 10 mm.

G&H Hur utförs ESD och när bör den användas?

PD ESD utförs genom att injicera vätska i submucosan och skapa ett snitt runt lesionens omkrets och sedan försiktigt dissekera lesionen från de djupare lagren. Olika specialiserade instrument (ESD-knivar) används för att utföra ingreppet. Användningen av ESD fortsätter att utvecklas i takt med att tekniken förbättras. I Japan och Europa finns det riktlinjer som ger specifika rekommendationer om lämplig användning av ESD. Även om det finns subtila skillnader mellan de två riktlinjerna rekommenderas ESD generellt sett för lesioner som har en hög sannolikhet för att cancer invaderar den ytliga submucosan och för lesioner som inte kan avlägsnas med EMR på grund av fibros i submucosarummet eller recidiv efter EMR. För närvarande finns det inga USA-specifika riktlinjer för användning av ESD.

G&H Vilka för- och nackdelar är förknippade med varje teknik?

PD Varje teknik har sina egna för- och nackdelar. EMR är relativt enkel att utföra, använder ett begränsat antal anordningar och har en lång erfarenhet av att vara framgångsrik för majoriteten av dysplastiska, precancerösa lesioner. Den största nackdelen med EMR är att det krävs en styckvis resektion av större lesioner, vilket i vissa fall omöjliggör en noggrann histopatologisk utvärdering och kan äventyra ett botande. Som ett resultat av detta kan vissa patienter som behandlas med EMR behöva ytterligare kirurgi, medan de kan ha blivit botade om de hade behandlats med ESD. Den andra stora nackdelen med EMR är att den har en hög återfallsfrekvens av lesioner i storleksordningen 15-20 %, vilket kräver ytterligare behandling.

Den största fördelen med ESD är att den möjliggör en bloc-resektion av alla typer av lesioner oavsett storlek. Att ta bort hela lesionen i ett enda stycke är en grundläggande onkologisk princip och medför fördelarna med noggrann histologisk bedömning och stadieindelning, bestämning av kurativ resektion och en mycket låg recidivfrekvens på mindre än 1 %. ESD är dock tekniskt sett mer krävande än EMR och kräver avancerade endoskopiska färdigheter. Dessutom är ESD ett längre förfarande som är förknippat med en högre perforationsfrekvens jämfört med EMR. Lyckligtvis kan den stora majoriteten av perforationer orsakade av ESD framgångsrikt behandlas med endoskopi utan behov av kirurgi.

G&H Vilka biverkningar är förknippade med dessa tekniker?

PD Biverkningarna för både EMR och ESD är likartade, även om de inträffar i olika proportioner. Perforationsfrekvensen är cirka 0,5-1 % för EMR och cirka 5 % för ESD. Fördröjd blödning kan förekomma, och frekvensen är ungefär densamma för båda förfarandena.

G&H Har några studier utvärderat kostnadseffektiviteten på kort och lång sikt för de två teknikerna?

PD Studier har utvärderat kostnadseffektiviteten för EMR och ESD jämfört med kirurgi, och dessa resultat har visat på en betydande kostnadsbesparing med de endoskopiska tillvägagångssätten.

G&H Vilken utbildning krävs för att utföra EMR och ESD?

PD Båda ingreppen är avancerade endoskopiska tekniker, och det krävs särskild utbildning. Även om EMR ofta betecknas som lättare att utföra är det fortfarande ett ganska komplicerat ingrepp. Studier har visat att det krävs mer än 100 EMR-förfaranden innan den flackare delen av inlärningskurvan nås. Inlärningskurvan för ESD är ännu brantare, eftersom förfarandet kräver särskild tid och ansträngning. Utbildning i ESD är särskilt utmanande i USA, där det inte nödvändigtvis är lätt att få handledning. I USA följer därför endoskopister som vill utbildas i ESD en utvecklande väg till kompetens. Denna väg omfattar vanligtvis deltagande i praktiska seminarier som de som anordnas av American Society for Gastrointestinal Endoscopy, självstudier på djurmodeller och observation av experter – vilket för närvarande kräver besök på ett högvolymscenter i Sydostasien. Efter dessa inledande steg bör utbildade endoskopister först utföra ESD i enklare fall, t.ex. lesioner som ligger i distala magsäcken och rektum.

G&H Varför är ESD den föredragna modaliteten i asiatiska länder, medan EMR är att föredra i västerländska länder?

PD ESD utvecklades i Japan eftersom det landet har den högsta prevalensen av magsäckscancer i världen. Japanska endoskopister avlägsnade tidig magcancer med hjälp av EMR och resultaten var otillfredsställande, främst på grund av låg botbarhet och höga återfallsfrekvenser. Därför började de utforska minimalt invasiva endoskopiska alternativ till EMR. ESD har revolutionerat behandlingen av tidig magsäckscancer och är nu den föredragna metoden runt om i världen. Efter framgångarna i magsäcken har användningen av ESD utvidgats till matstrupen och tjocktarmen, och i Japan utförs detta förfarande rutinmässigt i dessa områden. Det har funnits en motvilja mot att införa ESD i västvärlden på grund av den lägre prevalensen av magsäckscancer, men endoskopister har kommit till insikt om att ESD kan vara en mycket användbar teknik i hela mag-tarmkanalen. Under de senaste åren har det funnits en stor entusiasm för att införa ESD i USA, vilket har lett till ökade utbildningsmöjligheter, tillgång till nya anordningar och att den praktiserande gastroenterologen har insett värdet av ESD.

I dagsläget är endoskopiska resektionstekniker den föredragna metoden för behandling av dysplastiska och tidiga cancerlesioner i hela mag-tarmkanalen. Både ESD och EMR bidrar till en framgångsrik hantering av dessa lesioner, och varje patient måste behandlas med den mest lämpliga tekniken i hans eller hennes fall. Därför bör båda teknikerna antas och vara tillgängliga för våra patienter.

G&H Vilka är prioriteringarna för forskningen på detta område?

PD En av huvudprioriteringarna är att visa på ESD:s effektivitet och säkerhet i den västerländska befolkningen. Dessutom blir fler och nyare anordningar tillgängliga, och det skulle vara fördelaktigt att dokumentera resultaten med dessa förbättrade anordningar. Slutligen måste ESD:s kostnadseffektivitet jämfört med kirurgi eller med EMR undersökas.

.