PMC

PMC

HANTERING

Hanteringen av förstoppning syftar till att lindra patientens obehag, återställa och bibehålla tillfredsställande och bekväma BMs, förebygga relaterade symtom på förstoppning eller laxermedel (t.ex., illamående, uppblåsthet och buksmärta), förbättra patientens känsla av kontroll över tarmvanorna och bevara komfort och värdighet (Clemens et al., 2013; Larkin et al., 2008; Librach et al., 2010). Interventioner är i viss mån baserade på prognosen och hur plågsam förstoppning är för patienten. Behandlingsmetoder kan inkludera icke läkemedelsbaserade, kompletterande åtgärder men är centrerade på farmakologiska interventioner.

Närmedelsbaserade åtgärder

Det finns knapphändig evidens för livsstilsförändringar (t.ex. att se till att patienten har sin integritet och bekvämlighet, att rekommendera patienten att försöka göra avföring vid samma tidpunkt varje morgon eller efter att ha ätit) och kostfibrer (Andrews & Morgan, 2013; Foxx-Orenstein, McNally, & Odunsi, 2008) för patienter med cancer. Ökning av orala vätskor och motion kanske inte är användbart (eller möjligt). Fiber har begränsad nytta och kan inte förebygga eller behandla OIC, vilket kräver profylaktiska laxermedel (Clemens et al., 2013; Wald, 2007). På samma sätt är det kontraproduktivt att föreslå ett fibertillskott till en anorexisk och lätt dehydrerad patient med avancerad sjukdom, eftersom fibrer kan försämra tidig mättnad och kräver att man dricker mycket vätska för att vara effektiv (Larkin et al., 2008). Resultaten av en metaanalys av fem studier som undersökte effekten av kostfiber på förstoppning kom fram till att fiberintag signifikant ökade antalet BM men förbättrade inte avföringskonsistensen, laxermedelanvändningen eller smärtsamma BM (Yang, Wang, Zhou, & Xu, 2012). Dessa författare föreslog att kostfiber kan vara effektivt för mild till måttlig, men inte svår, förstoppning. Relativt friska patienter med god prognos kan hitta recept på hemgjorda fibertillskott (för exempel, se http://www.in.gov/fssa/files/Bowel_Aid_Food_Recipes_OR-FM-HS-CN-12(11-6-09).pdf).

Observationsstudier, fallrapporter och kliniska översikter tyder på att bukmassage kan vara en annan hjälpsam adjuvant åtgärd för förstoppning hos patienter inom palliativ vård, äldre personer, patienter med ryggmärgsskada eller patienter med postoperativ ileus (Sinclair, 2011). Det finns belägg för de fysiologiska effekterna av abdominalmassage för att öka den gastrointestinala motiliteten och matsmältningssekretet, slappna av sfinkteren, förkorta den gastrointestinala transiteringstiden, minska obehag i buken och öka den rektala belastningen, vilket ökar känslan av att behöva ha en BM (Andrews & Morgan, 2013; Lamas, Lindholm, Stenlund, Engström, & Jacobsson, 2009). En prospektiv studie visade att bukmassage inte var omedelbart effektivt, men efter 8 veckor hade patienterna i massagegruppen signifikanta minskningar av GI-symtom och bukbesvär och ökade BM jämfört med kontrollgruppen (Lamas et al., 2009). Sjuksköterskans utredare drog slutsatsen att den fördröjda effekten av bukmassage kompletterar laxermedel. Kliniker kan lära ut bukmassage till patienter eller vårdgivare, vilket ökar patienternas självförvaltning och avslappning (Andrews & Morgan, 2013). Många webbplatser förklarar tydligt och kortfattat proceduren, och de flesta har användbara illustrationer (för exempel, se https://www.youtube.com/watch?v=N39GIWquhWg eller http://www.guysandstthomas.nhs.uk/resources/patient-information/gi/abdominal-massage-for-constipation.pdf)

Farmakologisk terapi

Farmakologiska medel för förstoppning inkluderar orala, receptfria (OTC) laxermedel, rektala suppositorier och lavemang samt metyl-naltrexon (ett receptbelagt parenteralt läkemedel; se tabell 3). Orala produkter klassificeras som fyllnadsmedel, avföringsmjukare, stimulerande laxermedel och osmotiska laxermedel. Det finns få randomiserade kontrollerade studier av laxermedel inom cancer eller palliativ vård, och valet av laxermedel baseras till stor del på klinisk erfarenhet och konsensusrekommendationer från experter. Alla laxermedel och metylnaltrexon är kontraindicerade hos patienter med misstänkt tarmobstruktion (Woolery et al, 2008).

Bulkningsmedel: Lösliga (t.ex. psyllium, pektin) och olösliga (metylcellulosa) fiberprodukter framkallar en sträckreflex i tarmväggen, vilket ökar den propulsiva aktiviteten, vattenabsorptionen och bakterieproliferationen i tjocktarmen, vilket leder till mjukare och större avföringsmassor och lättare BM (Candy et al., 2015; Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Larkin et al., 2008; Wald, 2007). Bulk laxermedel är inte effektiva för redan förstoppade cancerpatienter, särskilt inte för dem som tar opioidanalgetika eller antikolinerga läkemedel. De är lämpligast för patienter som inte konsumerar tillräckliga kostfibrer, har en god prestationsstatus, upplever mild till måttlig förstoppning och har normal GI-transit.

Bulkaktiva laxermedel tolereras i allmänhet väl, men biverkningarna kan inkludera uppblåsthet och överdriven gasbildning. Bulkande laxermedel kan förvärra symtomen hos patienter med långsam transittonstipation orsakad av opioider eller antikolinerga medel eller med anorektal dysfunktion. Dessutom rekommenderas inte fyllande laxermedel för patienter med avancerad sjukdom som kanske inte dricker tillräckligt med vätska för att undvika tarmobstruktion eller fekal impaktion (Candy et al., 2015; Woolery et al., 2008). Sällsynta biverkningar av bulklaxermedel är bland annat esofagusobstruktion och överkänslighet mot psyllium (Xing & Soffer, 2001). Akut esofagusobstruktion efter intag av ett bulklaxermedel har förekommit hos patienter med eller utan mild dysfagi. Den faktiska förekomsten av överkänslighet är inte känd, men 5 % av personer som bereder psyllium har upplevt andnöd, väsande andning eller nässelutslag inom 30 minuter efter beredning av psylliumlaxermedel. Bulkande laxermedel kan också avsevärt minska känslan av hunger, öka mättnadskänslan och fördröja magsugningen – alla negativa effekter hos patienter med avancerad cancer.

Skolsugare (smörjmedel eller mjukgörande medel): Docusat (Colace, Surfak) och mineralolja (flytande paraffin) är avföringsmedel som fungerar som detergenter (ytvätska) och gör det möjligt för vatten att tränga in i tarmen och sänker ytspänningen och som smörjmedel/emollienter för att mjuka upp och smörja avföringen (Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Hsieh, 2005; Pitlick & Fritz, 2013). Om de används ensamma är avföringsmjukare mindre effektiva än psyllium och är ineffektiva för personer med förstoppning. Patienterna måste öka vätskeintaget med dessa medel för att mjuka upp avföringen; detta kan vara användbart för patienter med hemorrojder eller analfissurer, som orsakar smärtsam avföring, och för dem som på annat sätt bör undvika att anstränga sig (Candy et al., 2015; Woolery et al., 2008). Docusat skulle dock vara kontraindicerat hos patienter med dåligt oralt intag som inte kan öka mängden vätska eller hos patienter med alltför torr avföring sekundärt till förlängd tid i tjocktarmen sekundärt till OIC. Docusat kan öka det gastrointestinala eller hepatiska upptaget av andra läkemedel, men omfattningen av denna effekt och dess kliniska betydelse för att förändra hepatotoxiciteten är okänd (Xing & Soffer, 2001).

Det har också föreslagits att regelbunden användning av mineralolja skulle kunna försvåra absorptionen av fettlösliga vitaminer, men detta har inte bekräftats. Mineralolja utgör en risk för aspirationspneumoni hos patienter med sväljningsstörningar och kan orsaka perianal irritation på grund av läckage av oljigt material (Xing & Soffer, 2001).

En del kliniker inom palliativ vård och hospice är bekanta med oral petroleumgelé (OPJ), även kallad ”Vaselinbollar”, som ett alternativ till mineralolja som används efter misslyckad behandling av förstoppning med standardlaxantia. Tavares, Kimbrel, Protus och Grauer (2014) gjorde en onlineundersökning som omfattade ett bekvämlighetsurval av 353 läkare, sjuksköterskor, sjuksköterskor och apotekare (67 % av dem kände till OPJ), som användes hos cirka 10 % av patienterna. De flesta av klinikerna (87 %) bedömde OPJs som effektiva eller mycket effektiva för att framkalla BM inom 24 timmar efter administrering.

Oral vaselin framställs genom att kyla vaselin, forma det till bollar i ärt- till marmorstorlek, rulla det i pulver- eller granulatbeläggningar för att öka smakligheten och frysa eller kyla det tills det används. Frysning gör hypotetiskt sett OPJ säkrare än mineralolja, eftersom de inte blir flytande förrän de når 100,4 °F i mag-tarmkanalen. Vid den tidpunkten antas de fungera som mineralolja för att täcka och mjuka upp avföringen, vilket leder till hög impaktion. Det finns ingen överenskommen doseringsstorlek eller intervall för OPJ.

Stimulerande medel: Stimulerande laxermedel inkluderar senna (Senokot, Ex-Lax), bisacodyl (Dulcolax, Correctol) och ricinolja. De framkallar en stark laxerande effekt genom att direkt stimulera submucosala och djupare myenteriska plexus i tarmväggen för att orsaka kraftfull peristaltik och ökad frisättning av vatten och elektrolyter i tarmen (Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Hsieh, 2005; Larkin et al., 2008; Wald, 2007). Senna måste administreras oralt för att metaboliseras och aktiveras i GI-kanalen, medan bisakodyl kan ges oralt eller genom suppositorium, eftersom det aktiveras av intestinal glukuronidas. Stimulerande laxermedel anses vara förstahandsalternativ och används ofta vid OIC, särskilt senna, som motverkar opioidinducerad segmenteringsaktivitet och är det billigaste (Pitlick & Fritz, 2013; Twycross et al., 2012; Woolery et al., 2008).

Osmotiska medel: Icke absorberbara sockerarter och polyetylenglykol (PEG) utan elektrolyter är osmotiska laxermedel – förstahandsalternativ på grund av deras snabba insättande, låga antal biverkningar, användarvänlighet och relativt låga kostnad. Polyetylenglykol är ett utmärkt val på grund av dess mjukgörande och stimulerande effekter (Pitlick & Fritz, 2013). Dessa dåligt absorberade joner eller molekyler orsakar en osmotisk gradient i tunntarmen och leder till vattenretention, snabbare tarmtransit och mjukare avföring (Clemens et al., 2013; Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Hsieh, 2005; Twycross et al., 2012; Wald, 2007).

Magnesiumsalter (magnesiummjölk, magnesiumsulfat , och magnesiumcitrat) är också osmotiska. Jonerna i magnesiumhaltiga katartika är dock delvis absorberbara, så allvarliga biverkningar som främst är relaterade till överdriven jonabsorption kan orsaka metaboliska störningar (Xing & Soffer, 2001). Upprepad dosering kan leda till hypermagnesemi och symtom på hyporeflexi och letargi, vilket kan utvecklas till en medicinsk nödsituation med hypotoni, chock, förlängt QT-intervall, andningsdepression och till och med död. Magnesiumlaxermedel bör användas för akut evakuering (för att snabbt framkalla en BM) och undvikas hos patienter med njurinsufficiens. Hypermagnesemi har dock förekommit hos patienter med normal njurfunktion. Kronisk användning av dessa medel kan också förvärra vätskeöverbelastning hos patienter med kongestiv hjärtsvikt.

Lactulosa och sorbitol är osmältbara och icke-absorberbara sockerarter, som kolonbakterier metaboliserar till föreningar som ökar avföringens surhet och osmolalitet, vilket leder till att vätska dras in i tjocktarmen och att peristaltiken ökar (Hsieh, 2005; Wald, 2007). Bakteriell fermentering med laktulosa orsakar också gasproduktion, bukkramper och flatulens – särskilt vid större doser. Å andra sidan kan kolonibakterier inte bryta ned PEG (MiraLAX), vilket därför är mindre sannolikt att orsaka uppblåsthet och gaser. PEG som tas en gång dagligen inducerar vanligtvis laxering, och det finns vissa bevis för att det är överlägset laktulos vid kronisk förstoppning (Solomon & Cherny, 2006; Woolery et al., 2008). Potentiella elektrolytobalanser som kan uppstå med osmotiska laxermedel inklusive laktulos eller sorbitol inkluderar hypernatremi och hypokalemi (Xing & Soffer, 2001). Dessa händelser uppstår eftersom mer vatten än natrium stannar i GI-kanalen, och kalium kan förloras i lös avföring.

Perifera opioidantagonister: Metylnaltrexon är den enda perifera mu-opioidantagonisten som är godkänd för OIC hos patienter med avancerad sjukdom eller icke cancerrelaterad smärta. Perifera opioidantagonister är inte laxermedel i sig. Som diskuterats binder opioider inte bara till opioidreceptorer i centrala nervsystemet utan även till mu-receptorer i ENS för att i slutändan orsaka OIC (Chey et al., 2014; Wald, 2016). Metylnaltrexon och andra ENS-antagonister (t.ex. naloxegol och alvimopan) binder konkurrerande till GI-opioidreceptorer och antagoniserar ENS-effekter, men de kan inte passera blod-hjärnbarriären för att minska analgesin. Metylnaltrexon ersätter inte behovet av laxermedel vid förstoppning av andra orsaker eller andra manifestationer som bukkramp och fördröjd gastrisk tömning (Ahmedzai & Boland, 2010).

De flesta vuxna som har OIC (trots att de får laxermedel) har en BM inom 4 timmar efter att ha fått subkutant (SC) metylnaltrexon (Portenoy et al., 2008). De vanligaste biverkningarna av metylnaltrexon är mild buksmärta, diarré, illamående, rektal gas eller kräkningar. Det ges initialt varannan dag i doser baserade på patientens vikt. Doseringsintervallen kan förlängas eller minskas, men metylnaltrexon bör inte ges mer än en gång om dagen. Svårt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance < 30 ml/min) kräver en 50-procentig dosminskning (Pitlick & Fritz, 2013). På grund av dess höga kostnad jämfört med andra orala och rektala laxermedel skulle metylnaltrexon endast vara motiverat när optimala doser av andra laxermedel har varit ineffektiva (Argoff et al., 2015; Twycross et al., 2012).

Rektalt administrerade suppositorier och lavemang: Rektala laxermedel – suppositorier eller lavemang – är i allmänhet säkra och effektiva och är ett föredraget alternativ när snabb och förutsägbar evakuering av avföring från rektum och distala kolon är önskvärd, t.ex. hos patienter med fekal impaktion, fullständig ryggmärgsskada eller neurogen tarm (Brown, Henderson, & McDonagh, 2009; Woolery et al., 2008). Om en patient har fekal impaktion kan hanteringen omfatta disimpaktion, evakuering av tjocktarmen och en underhållsregim för att förhindra återfall (Hussain et al., 2014). Hos patienter med cancer skulle det första steget vara ett lavemang eller ett suppositorium för att mjuka upp eller smörja avföringen i rektum och distala kolon för att möjliggöra en lättare passage.

Å andra sidan skulle manuell disimpaktion (med lätt sedering) vara ett sistahandsval för cancerpatienter på grund av patientens obehag, eventuell förlägenhet och risk för komplikationer (Hussain et al., 2014; Solomon & Cherny, 2006). Innan manuell disimpaktion måste klinikern utesluta kontraindikationer – särskilt neutropeni och trombocytopeni – och överväga patientens relativa risker för iatrogen slemhinneskada eller perforation, synkope eller arytmi relaterad till vagal stimulering (Hussain et al., 2014). En profylaktisk daglig oral laxeringsregim bör ges tillsammans med eller kort efter att rektala läkemedel har avhjälpt impaktionen (Brown et al., 2009; Solomon & Cherny, 2006).

Det finns inga bevis för att rekommendera en typ av produkt framför en annan, men mikroenemor är att föredra framför fosfatlavemang, eftersom de har mindre volymer och färre biverkningar och är lika effektiva (Brown et al., 2009). Kranvattenlavemang och glycerin suppositorier är också bra val eftersom de vanligtvis framkallar BM inom 30 till 60 minuter och har få biverkningar, även om rektal administrering kan orsaka mild rektal irritation (Pitlick & Fritz, 2013; Solomon & Cherny, 2006).

Bisanz (2007) rekommenderar ett mineraloljeavemang som första steg för patienter med låg eller hög impaktion och ett andra lavemang (t.ex, tvål och kranvatten ≤ 1 L) 1 timme senare om det behövs. Patientens allmänna hälsotillstånd och komorbiditet dikterar hur mycket lavemangsvätskor som tolereras. Om patienten ligger på sin högra sida med lavemangsslangen på plats i rektum i 20 minuter kan han eller hon kanske hålla kvar lavemangsvätskan. Att ta bort lavemangsslangen orsakar vanligtvis ett omedelbart behov av avföring. Stora måltider och varma vätskor före lavemang eller disimpaktion ökar peristaltiken och bukkolonin och bör undvikas (Woolery et al., 2008). Om patienten inte upplever flytande avföring och inte är illamående efter det första eller andra lavemanget är magnesiumcitrat eller PEG ett förstahandsval. Laktulos eller sorbitol (30 mL fyra gånger per dag) är ett annat alternativ men är mer sannolikt att orsaka gas, uppblåsthet och bukkramper. Någon av dessa lavemang kan upprepas inom 12 timmar om det behövs.

Natrium(Fleet)fosfatlavemang är vanligt förekommande inom den palliativa vården och anses vara relativt säkra. Personer som är äldre än 65 år och andra med komorbiditeter kan dock löpa större risk för vatten- och elektrolytavvikelser (Ahmedzai & Boland, 2010). Det finns rapporter om lavemang med natriumfosfat som orsakar betydande morbiditet och mortalitet hos äldre patienter eller patienter med njurinsufficiens, även när standarddoser ges (Ori et al., 2012; Xing & Soffer, 2001). Drabbade patienter presenterar vanligtvis inom 24 timmar (även om detta kan inträffa upp till 72 timmar senare) med akut och livshotande hyperfosfatemi och reciprok hypokalcemi, illamående och kräkningar, metabolisk acidos, akut njursvikt och eventuellt hypernatremi och hypokalemi. Detta är en medicinsk nödsituation och patienterna kräver vätskeåterupplivning och ibland hemodialys.

Patogenesen för extrem hyperfosfatemi är linjärt relaterad till lavemangets retentionstid; när en avföring inte utvisas inom en kort tid absorberas fosfat från kolon till cirkulationssystemet. Natriumfosfat lavemang bör därför undvikas hos patienter med fekal impaktion, paralytisk ileus eller tarmobstruktion, liksom hos patienter med vätske-elektrolytstörningar. Om patienten alltså inte utvisar lavemanget inom 30 minuter måste andra åtgärder vidtas för att evakuera tarmen för att minimera absorptionen av fosfat.