PMC
KOMMENTAR
I en utvald population av prostatacancerpatienter med hög risk och med patologiskt GS åtta till tio, är CSS efter kirurgi 57 % efter 15 år. Detta utgör, såvitt vi vet, den längsta rapporterade omfattande uppföljningen av högriskpatienter efter RP. Dessa data kan tolkas på ett positivt eller negativt sätt beroende på perspektivet – förespråkare av RP kan tolka dessa data som lovande medan förespråkare av icke-kirurgisk behandling av aggressiv sjukdom kan lyfta fram studier med alternativa behandlingsmodaliteter. Till exempel visar långtidsstudier av alla patienter som genomgår RP en CSS i storleksordningen 90 procent efter 15 år, vilket sätter riktmärket för cancerspecifikt utfall.1 Överlevnadsstatistiken i dessa studier är snedvriden på grund av den stora andelen patienter med gynnsamma egenskaper (endast 4 till 12 procent har GS 8-10-sjukdom).8,15 De historiska 10-åriga CSS- och metastasfria överlevnadssiffrorna för män med hög-Gleason-sjukdom är närmare 80 procent respektive 50 procent. 16 CSS i vår studie tyder dock på att utvalda patienter med högrisksjukdom som genomgår RP kan uppleva en överlevnadsfördel. 8 De patienter med OC, GS 8-10 – även om de bara utgjorde 25 % av kohorten – upplevde en varaktig cancerspecifik överlevnad på 94 %, vilket uppnådde riktmärket på 90 % för prostatacancer med låg eller intermediär risk som beskrivits av Han et al och Zincke et al.1,17 Dessutom var den aktuariella metastasfria överlevnaden i denna studie 45,7 % efter 15 år, vilket är en markant förbättring jämfört med 8-årsfrekvenser mellan 27 % och 40 % och 10-årsfrekvenser på 38 % från tidigare kirurgiska uppföljningsstudier.7,8 Faktum är att mer än hälften av högriskpopulationen i denna studie uppnådde 15 års överlevnad, vilket uppfyller den genomsnittliga förväntade livslängden på 75-78 år för amerikanska män och överträffar den förväntade livslängden för många män med höggradig sjukdom.
Våra analyser visar att GS är den viktigaste prediktoren för CSS hos dessa patienter med höggradig sjukdom. Det förtjänar att nämnas att den stora majoriteten av männen hade Gleason 8-9-sjukdom; endast sju män hade Gleason tio-sjukdom. Medan patologiska variabler som EPE, LN-inblandning och SV-invasion förblev viktiga prediktorer för utfallet, var preoperativa variabler som kliniskt stadium, positiva biopsikärnor och maximal procentuell positivitet i kärnan inte signifikanta prediktorer för CSS. Detta kan antyda att tumörvolymen inte är lika viktig vid hög-Gleason-sjukdom som vid lägre riskformer av sjukdomen. Vid lågrisksjukdom anses stora tumörer som manifesteras av en palpabel abnormitet vid digital rektalundersökning, ett stort antal positiva biopsikärnor eller en stor procentuell andel positiva kärnor indikera skrymmande och värre sjukdom och dålig prognos. Vid högrisksjukdom tros ett ökande GS förebåda en sämre prognos på grund av aggressivt biologiskt beteende och risken för ockult systemisk sjukdom, med serier som visar positivt LN hos 40 till 100 procent av patienterna med GS 8-10.18,19 Därför är det möjligt att de traditionella preoperativa prediktorerna för utfallet vid lågrisksjukdom inte gäller för högrisksjukdom.
I den här studien, av endast män med högrisksjukdom, var preoperativt PSA inte en signifikant prediktor för CSS. Tidigare studier visade att dåligt differentierade tumörer inte är effektiva när det gäller att producera PSA och därför kan patienter med högrisk-GS ha relativt lägre PSA-nivåer i serum. 20 Dessutom var EPE (inklusive positiva kirurgiska marginaler) inte prediktivt för CSS medan LN- och SV-inblandning var prediktorer för sämre överlevnadsresultat. Detta kan återspegla att EPE har en minimal inverkan i en redan aggressiv form av prostatacancer eller nyttan av adjuvanta terapier, eftersom dessa patienter är mer benägna att utvecklas till biokemiskt återfall och adjuvanta eller räddningsterapier tidigt.
Det viktigaste är att patientöverlevnaden efter kirurgi för patologisk Gleason 8-10-sjukdom minskade hastigt med sämre patologiskt stadium (tabell 3). Majoriteten av patienterna (67,1 %) utan SV-inblandning eller LN-invasion upplevde en 15-årsöverlevnad på 50 % eller bättre, vilket tyder på att många patienter med högrisk-GS (8-10) kan uppleva en rimlig CSS på lång sikt. Patienter med SV-inblandning eller LN-invasion upplevde dock en drastiskt lägre långsiktig CSS-frekvens. Det förtjänar att nämnas att CSS för män med LN-invasion närmade sig 50 % vid 15 års sikt, vilket möjligen indikerar nyttan av utökad LN-dissektion i bäckenet hos dessa patienter. Denna studie understryker vikten av att utveckla metoder och modeller för att hjälpa till att identifiera de patienter som har omfattande sjukdom och ett stort antal negativa egenskaper, så att de kan få bättre råd om systemisk och multimodal neoadjuvant och adjuvant behandling. Hittills har varken molekylära markörer eller avancerad avbildning (dvs. MRT eller MRT-spektroskopi) visat sig kunna upptäcka lokalt avancerad prostatacancer på ett konsekvent sätt; vilket lämnar stora möjligheter till framsteg inom forskningen i framtiden.
Som en sista punkt var PSA-eran inte en signifikant prediktor för BFS eller CSS i denna analys. Detta resultat rapporterades tidigare av Boorjian et al. där de på liknande sätt noterade en ökning av andelen OC-sjukdom från 23 till 35 % i den tidiga till samtida PSA-eran.21 De noterade dock ingen förbättring av BFS eller CSS efter 7 år. I vår studie, under en längre uppföljningsperiod, resulterade en ökning från 8 till 30 % av OC-sjukdom i en signifikant förbättring av CSS från 64 till 78 % (p<0,001). Förbättringen av CSS kan tillskrivas en förbättring av det patologiska stadiet till följd av förbättrad upptäckt av prostatacancer via PSA-testning. Detta visar inte bara på nyttan av PSA-screening, utan belyser också vikten av tidig upptäckt och behandling av prostatacancer för män med höggradig sjukdom.
Livskvalitet är viktigt för prostatacancerpatienter eftersom kirurgisk teknik och medicinska terapier har förbättrats. Majoriteten av patienterna i denna kohort fick ett biokemiskt återfall och mindre än 20 procent förblev helt sjukdomsfria efter 20 år. Samtidigt var nästan 70 procent av patienterna fria från lokala återfall och 45 procent var fria från metastaser. 70 (17,1 %) och 187 (45,6 %) drabbades dock av lokalt och metastatiskt återfall och kan ha drabbats av försämrad livskvalitet på grund av antingen symtom på metastatisk (specifikt osseös) sjukdom eller på grund av de efterföljande effekterna av adjuvanta eller salvage terapier. Nästan en tredjedel av denna kohort genomgick strålning, kemo- och/eller hormonbehandling. Även om adjuvant och salvage terapier är patient- och kirurgspecifika, stöder vi i allmänhet användningen av adjuvant strålning endast hos patienter med positiva kirurgiska marginaler utan invasion av sädesblåsan. 22,23 Dessutom rekommenderar vi användning av androgendeprivationsbehandling endast vid kliniskt återfall eftersom omedelbar hormonbehandling inte har visat sig förlänga den totala överlevnaden efter RP. 24,25 Samtidigt som vi förbättrar vår förmåga att identifiera de patienter som kommer att gynnas av RP måste vi vara uppmärksamma på de patienter som kommer att återkomma och genomgå ytterligare behandlingar, och viktigast av allt, hur dessa konsekvenser kommer att påverka deras livskvalitet.
Det finns flera potentiella begränsningar i denna studie. Varje retrospektiv analys av kirurgiska patienter är behäftad med selektionsbias; det är förutsägbart att de patienter som är utmärkta kirurgiska kandidater är förutbestämda att få bättre resultat än de som inte kan genomgå en operation. Som sådan hade endast sju män Gleason tio-sjukdom på biopsi och 36 män hade kliniskt stadium T3-sjukdom, vilket belyser att aggressiva former av prostatacancer ofta är avancerade och omöjliga att skära bort. Detta utesluter dock inte att värdefull information kan utvinnas ur dessa studier. Överlevnadsinformation om patienter med hög-Gleason-sjukdom som genomgått icke-kirurgisk behandling skulle utgöra en värdefull jämförelsegrupp för patienterna i denna kohort. Dessutom är dödsfall på grund av malignitet ofta underrapporterade. För att förhindra en grov överskattning av CSS använder vi både SSA:s och CDC:s dödsindex för att söka efter och kontrollera dödsorsaker. Dessutom skulle denna studie stärkas genom att kontrollera överlevnadsanalyserna för neoadjuvant, adjuvant och salvage terapier.21 Det är svårt att dra signifikanta slutsatser från analysen av ytterligare terapier, särskilt adjuvant, med tanke på att de patienter som får ytterligare terapi ofta har sämre preoperativa och patologiska egenskaper och därför är förutbestämda att klara sig sämre. Även om detta skulle ge värdefull information om effektiviteten och tidpunkten för dessa terapier, så förringar ingen av begränsningarna det övergripande budskapet i denna studie – att det finns utvalda patienter med hög-Gleason-sjukdom som upplever förlängd CSS.