PMC
Komplikationer relaterade till läkemedel
Syrgas är en mycket viktig gas. Vi vet alla att utan den är livet omöjligt, men vi måste samtidigt komma ihåg att syre är en medicinsk gas, ett läkemedel, och det har sina egna biverkningar. Så samtidigt som vi gör allt vi kan för att förhindra hypoxi måste vi hålla syrekoncentrationen i den inspirerade gasen i anestesiapparaten på den lägsta nivån för att förbli förenlig med en god hemoglobinmättnad. Höga syrekoncentrationer kan späda ut kväveinnehållet i lungregioner och kan främja absorberande atelektasier.1,2 Höga flöden av torrt syre kan torka och irritera luftvägarnas slemhinnor samt minska den mukociliära transporten och rensningen av sekret.2 Syre i överskott leder till ökad produktion av väteperoxid, superoxidanjoner, singulettsyre och hydroxylradikaler, som är giftiga för lipider och proteiner i biologiska membran. Hos för tidigt födda barn kan överskott av syre framkalla ögonskador som retrolental fibroplasi. Slutligen utgör alla syreberikade atmosfärer en brandrisk.2
Inhalationsbedövningsmedel kan trycka ner myokardiet, så vi lägger alltid till opioider för att fördjupa anestesiplanen utan att enbart förlita oss på flyktiga bedövningsmedel. Regionala tekniker som kaudalblock och inguinalblock kan också vara värdefulla i detta avseende. Det är viktigt att komma ihåg att inhalationsanestetika har skyddande effekter mot ischemi-reperfusionsskada, och nya författare föreslår att dessa effekter också kan resultera i kliniskt relevant förbättrad organfunktion.3 Denna skyddande förmåga har relaterats till en prekonditioneringseffekt, en postkonditioneringseffekt och även till en effekt på apoptos. Med de för närvarande använda flyktiga ämnena (sevofluran, desfluran) är anestetisk hepatotoxicitet inte längre ett betydande kliniskt problem.3 Sevofluran och desfluran är kontraindicerade endast i de mycket sällsynta fallen av känslighet för malign hypertermi. Sevofluran är det idealiska medlet för inhalationsinduktion av anestesi hos barn eftersom det inte är irriterande för luftvägarna.4 Vi använder upp till 8 % sevofluran för induktion och minskar omedelbart den uppringda koncentrationen så snart barnet förlorar medvetandet. Sevofluran kan reagera med uttorkat CO2-absorbent (dvs. ett absorbent i vilket ett långvarigt gasflöde har passerat under lång tid) och kan genomgå en exotermisk reaktion som skadar luftvägarna.4 Sevofluran är en mycket effektiv bronkdilaterare, och trots tidiga kontroversiella rapporter om nefrotoxicitet genom produktion av förening A, en nedbrytningsprodukt som uppstår vid interaktion mellan sevofluran och CO2-absorbenten natriumkalk, är det faktiskt inte alls giftigt för njurarna så länge som ett färskt gasflöde hålls på inte mindre än 2 liter per minut.4 Desfluran är inte lämpligt för inhalationsinduktion på grund av dess irriterande effekt på luftvägarna, men vi använder det för upprätthållande av anestesi (efter trakealintubation) även hos nyfödda barn. Desfluran är en bronkodilator och har en blygsam negativ inotropisk effekt; det har ingen nefrotoxisk effekt. Dikväveoxid kan inaktivera vitamin B12 och framkalla neurologiska störningar både hos patienter och hos operationspersonal. Vi använder aldrig lustgas. Toxiska effekter är särskilt möjliga hos personer med en subklinisk, befintlig brist på vitamin B12, men det är inte möjligt att i förväg veta vilka patienter som saknar vitamin B12. Dikväveoxid har också den välkända effekten att det expanderar alla luftfyllda hålrum.
Neuromuskulära blockerare är de mest användbara läkemedlen i vårt farmakologiska arsenal, men postanestetisk morbiditet i samband med ofullständig reversering av neuromuskulära blockerare är fortfarande en frekvent förekomst. Sugammadex, ett relativt nytt läkemedel, är ett cyklodextrin som kan bilda ett mycket tätt komplex med rocuronium (mindre med vecuronium och pancuronium) och därmed möjliggöra en reversering även under en djup neuromuskulär blockering.5 Cystein kan reversera effekterna av gantacurium, ett nytt relaxationsmedel som är ett asymmetriskt blandat-oniumklorofumarat, och av AV002, ett icke-depolariserande neuromuskulärt blockeringsläkemedel som undersöks,5 men det råder fortfarande tvivel om säkerheten vid tillförsel av exogent cystein. Suxametonium, det enda depolariserande muskelavslappnande medlet, har olika biverkningar: det utlöser malign hypertermi, kan framkalla hyperkalemi, rhabdomyolys, masseterkramper och dess verkan kan vara mycket långvarig hos personer med låga kolinesterasnivåer i blodet. Vi använder aldrig suxametonium: i de fall då vi vill ha en snabb förlamning injicerar vi en hög dos rocuronium (1 mg/kg) med den stora fördelen av den eventuella antagonism som sugammadex ger vid svår intubering. I den internationella litteraturen pågår en ständig debatt om suxametoniums säkerhet.6 I en översikt av Rawicz et al, är skälen till fortsatt användning av suxametonium enligt Martin Rawicz följande: i) Det finns inget annat läkemedel som kan ge både snabb och ultrakort muskelavslappning. ii) Den neuromuskulära blockering som produceras av suxametonium kräver ingen reversering. iii) Ämnesomsättningen av suxametonium är organoberoende. iv) Suxametonium kan vara ett livräddande läkemedel vid allvarlig laryngospasm. v) Hos den stora majoriteten av patienterna observeras aldrig suxametonium-associerade biverkningar eller de är av minimal klinisk betydelse.
Barbara Brandom anger följande skäl för att helt stoppa injektionen av detta relaxationsmedel: i) suxametonium ökar muskelstyvheten, ii) icke-depolariserande neuromuskulära blockerare kan ge bättre intubationsförhållanden, iii) suxametonium ger upphov till muskelsmärta, iv) suxametonium kan ge upphov till myoglobinuri som kan vara ett hot mot njurfunktionen; v) Utvärdering av orsakerna till myoglobinuri kan vara kostsam. vi) Diagnostik av dolda myopatier kan vara svår. vii) Suxametonium har orsakat dödliga hyperkalemiska hjärtstillestånd hos spädbarn och barn. viii) Suxametonium kan öka det intrakraniella trycket.
Vi anser dock att den antagonism som sugammadex garanterar utgör en ytterligare säkerhetsfaktor tillsammans med användningen av rocuronium, och en större användning av dessa läkemedel bör rekommenderas.
Total intravenös anestesi (TIVA) är en annan effektiv och säker teknik för att hantera anestesi under många kirurgiska ingrepp och kan även tillämpas på pediatriska patienter med avlägsnande av främmande kroppar från luftvägarna, för vilka TIVA kan garantera en spontan ventilation. Propofol och remifentanli är de läkemedel som oftast används. Hos patienter med myopati utgör TIVA ett giltigt alternativ för att undvika risken för malign hypertermi som orsakas av halogenerade anestetika.
Regionell anestesi är ett stort område som utvecklas inom den pediatriska populationen med särskild hänvisning till ultraljudsteknik. Epidural caudal blockering är en av de vanligaste regionala blockeringarna. Det är ett enkelt förfarande och användningen av de senaste lokalanestetikerna (ropivacain och levobupivacain) minskar risken för kardiotoxicitet och neurotoxicitet. Ultraljudsblockering i transversus abdominis-planet (TAP) har på senare tid blivit en mycket intressant teknik även hos barnpatienter tillsammans med ultraljudsblockering av perifera nerver, både enstaka skott och kontinuerlig infusion av lokalanestetika.7,8
Allergiska reaktioner är mycket sällsynta nuförtiden på våra operationssalar. Latexallergier kan förekomma och även förebyggas genom att använda färre latexinnehållande föremål samt genom att fråga om detta problem under den preanestetiska undersökningen. Det är särskilt tillrådligt att använda latexfri utrustning när man ger anestesi till patienter som kommer att opereras igen i framtiden. Av de läkemedel som används vid anestesi är antibiotika och, om än mycket sällan, muskelavslappnande medel de som har störst förmåga att framkalla en allergisk reaktion. Om en patient fick en oförklarlig chock under induktionen av en tidigare anestesi är det lämpligt att använda ett annat muskelavslappnande medel. De kliniska manifestationerna av anafylaxi är konsekvenserna av den omedelbara och pågående frisättningen av förbildade mediatorer från mastceller och basofiler.9 I Ring och Messmers kliniska allvarlighetsskala, som citeras av Dewatcher et al., skiljer man mellan följande reaktionsnivåer: Grad 1. Kutana slemhinnor: erytem, urtikaria med eller utan angioödem, grad 2. Måttliga multiviscerala tecken: kutana slemmiga tecken ± hypotoni ± takykardi ± dyspné ± gastrointestinala störningar; grad 3. Livshotande mono- eller multiviscerala tecken: kardiovaskulär kollaps, takykardi eller bradykardi ± hjärtdysrytmi ± bronkospasm ± slemhinnebesvär ± gastrointestinala störningar; grad 4. Hjärtstillestånd.
Den totala incidensen av perioperativ anafylaxi uppskattas till 1 på 10-20 000 anestesiologiska ingrepp. Det är värt att notera att bradykardi i vissa fall kan vara en livsskyddande adaptiv mekanism som gör det möjligt för ventrikeln att fyllas trots hypovolemi.9 Då måste behandlingen med atropin ske samtidigt med adrenalin och vätska; om man annars bara ger atropin kan det leda till hjärtstillestånd. Faktum är att adrenalin och en ökning av den intravaskulära volymen är de viktigaste punkterna i den perioperativa hanteringen av anafylaxi.9 Vid reaktioner av grad 1 finns det ingen indikation på adrenalin (i dessa fall observerar vi bara patienten, rapporterar reaktionen i anestesijournalen och ger ingen behandling, för en stor del av dessa är självbegränsade). Vid reaktioner av grad 2 är det nödvändigt att injicera titrerade bolusar (10-20 mcg) av adrenalin, medan det vid reaktioner av grad 3 krävs bolusar på 100-200 mcg; endast vid reaktioner av grad 4 är det nödvändigt att ge 1-3 mg intravenöst. Det är viktigt att snabbt skilja mellan reaktioner av grad 1, 2, 3 eller 4 eftersom onödigt höga doser av adrenalin kan störa hjärtats mikrovaskulatur, vilket kan leda till myokardiell dysfunktion. Stressinducerad kardiomyopati, eller takotsubo-kardiomyopati, beskrivs efter en anafylaktisk chock och det är oklart om hjärtproblemet härrör från den anafylaktiska chocken (kranskärlsspasmer genom anafylaktiska mediatorer) eller från den övernitiska administreringen av adrenalin10,11 . Det finns sällsynta fall av anafylaktisk chock som är refraktär mot katekolaminer: i dessa situationer kan arginin vasopressin vara ett alternativ genom sina vasokonstriktiva effekter som medieras av icke-adrenerga vaskulära V1-receptorer.9 En annan innovativ terapi är metylenblått, eftersom det stör den nitricoxidmedierade vaskulära glatta muskulära relaxationen. Användningen av adrenalin kan vara en källa till komplikationer. Standarddosen är 0,01-0,02 mg/Kg intravenöst. Ibland är läkare övernitiska och använder en hög dos på grund av sin otålighet vid behandling av ett akut tillstånd. Enligt nyligen gjorda utvärderingar kan höga doser förvärra patientens hemodynamiska tillstånd efter återupplivning genom att orsaka ökat syrebehov i myokardiet, ventrikulär ektopi, hypertoni och myokardienekros. Höga doser förbättrar inte överlevnaden och kan vara förknippade med ett sämre neurologiskt utfall.12 I synnerhet anser vi att det inte är klokt att använda höga doser adrenalin i tillstånd som hypovolemisk chock där optimering av preload är förstahandsbehandlingen. Katekolaminer kan också tillfälligt störa hjärtats mikrovaskulatur, vilket resulterar i myokardisk dysfunktion.10
Mekanisk ventilation kan vara en källa till komplikationer, först och främst pulmonalt barotrauma och volutrauma. Vanligtvis börjar vi mekanisk ventilation med en mycket låg tidalvolym; sedan ökar vi den långsamt tills vi ser att bröstkorgen rör sig och hör att gas kommer in i lungorna med stetoskopet. Vi kontrollerar också monitorn och letar efter en acceptabel capnografisk kurva och ett toppinspiratoriskt tryck i luftvägarna som inte är högre än 15-20 cm H2O. Vi fruktar volutrauma-barotrauma mer än en måttlig hyperkapni, så vi försöker inte uppnå normokapni om detta medför en farlig ökning av det högsta inspiratoriska trycket. Enligt färska studier som sammanfattas av Curley et al.13 kan mekanisk ventilation vid även kliniskt relevanta låga tidalvolymer och under relativt korta tidsperioder aktivera ett inflammatoriskt svar i lungan. Så om mekanisk ventilation med låg töjning initierar ett inflammatoriskt svar är det obligatoriskt att undvika varje form av baro- eller volutrauma i lungorna, särskilt hos nyfödda och barn.
Vätsketerapi är en del av anestesiologens arbete. Vi rekommenderar att man alltid försöker undvika hypovolemi; så hos barn som passerat neonatalåldern och i avsaknad av särskilda problem som hjärtsjukdomar med vätskeretention är vi för en generös administrering av koksaltlösning. Barnet kan urinera det överskott som administreras men kan inte skapa vatten om vi ger en otillräcklig mängd vätska. Om barnet anländer till operationssalen med en hyperalimentationsinfusion är det bättre att inte avbryta den, för risken för metabolisk derangering sekundärt till abrupta stopp. När man ger anestesi till ett barn med en fungerande intravenös infusion är det lämpligt att komma ihåg Poiseuille’s lag: mycket smala och mycket långa katetrar kan vara lämpliga för parenteral nutrition och läkemedelsbehandling på avdelningen men är inte tillförlitliga i operationssalen för snabb administrering av läkemedel, vätskor och blod. Därför anser vi att det är bättre att placera en vanlig intravenös kanyl, även om barnet redan har en kateter för parenteral nutrition. Infusionspumpar kan vara en källa till komplikationer: pumpen fortsätter att trycka på vätskan även om kanylen ligger utanför en ven, så platsen där kanylen placeras måste ständigt inspekteras.
Det krävs noggrann hemodynamisk övervakning och användningen av invasiva eller mindre invasiva tekniker diskuteras. Vanligtvis föredrar vi mindre invasiva eller icke-invasiva tekniker. Vi har nyligen publicerat en intressant originalartikel om de hemodynamiska effekterna av levobupivacain efter pediatrisk kaudal anestesi utvärderad med transesofageal doppler (Pediatric CardioQ). Vi visade att inga skillnader i hemodynamiska parametrar kunde påvisas mellan balanserad allmän anestesi med antingen kaudal levobupivakain eller remifentanilinfusion hos pediatriska patienter som genomgår genitourinär kirurgi. Hemodynamisk övervakning med hjälp av transesofageal doppler är lätt att utföra och är helt icke-invasiv. Många hemodynamiska parametrar (hjärtminutvolym, indexerad hjärtminutvolym, topphastighet, flödestidskorrigerad (FTc), slagvolym, indexerad slagvolym etc.) kan utvärderas, särskilt när det gäller vätskeförlust under större kirurgiska ingrepp. Denna metod gör det möjligt att korrekt bedöma blodförlusten, vilket minskar risken för invasiva tekniker. Den pediatriska CardioQ-metoden kan också användas på nyfödda barn och spädbarn14
.