PMC
INLEDNING
Enligt färska rapporter drabbar sömnstörningar 30 % av alla vuxna1,2 och 5-10 % av alla barn3. Den nuvarande fetmaepidemin kan öka dessa procentsatser3-5. I Europa står OSA för 30 % av konsultationerna till lungläkare6.I vårt samhälle ökar också antalet konsultationer på grund av OSA.
Enligt American Academy of Sleep Medicine:s riktlinjer är polysomnografi (PSG) den gyllene standarden för att diagnostisera OSA, medan sömntestning i hemmet (HST) kan betraktas som en jämförelsevis effektiv metod (men inte som en exakt motsvarighet), beroende på patientens kliniska situation7,8 (dvs. symtom, obehag, risk, historik med associerade tillstånd). I ett sådant sammanhang kan man fråga sig: Hur skall vi tolka den information som skall erhållas från sömnstudier?
Första PSG-resultaten (i slutet av 70-talet) identifierade andningspauser (apné) på grund av förändringar i inandningsluftens/utandningsluftens temperatur och de skador som följer av detta: fragmenterad sömn (elektroencefalografi) och kardiovaskulär instabilitet (förändringar i blodtryck eller hjärtfrekvens), som orsakar sömnighet9,10. Sjukdomsdefinitionen och de normala gränsvärdena är från den tiden9.
Apnéindex (AI) blev den första indikatorn för att definiera OSA eftersom obstruktiv apné är det mest utmärkande elementet9,10. Senare förbättringar av apparater och metoder (flödes- och tryckkanaler) för att mäta luftvägskollaps gjorde det ännu mer komplicerat att klassificera och kvantifiera obstruktionshändelser11-15. Partiell kollaps (hypopné) har en liknande effekt (även om det fortfarande är okänt i vilken utsträckning) och orsakar väckningar och/eller O2-desaturering. När effekten av partiell kollaps uppmärksammades inkluderades den i definitionen av OSA och skapade det AHI-index som vi nu använder11-16.
Beskrivningen av obstruktiva händelser borde i teorin vara ett enkelt förfarande genom att följa riktlinjerna för tolkning av sömnstudier, som uppdateras i takt med att ny kunskap blir tillgänglig11-15. Definitionen av hypopné förblir dock en stor utmaning, eftersom det inte finns någon konsensus om vilken nivå av luftflödesminskning som krävs för att klassificera en händelse som hypopné13-16. Även i detta scenario använder läkare AHI i stor utsträckning och på ett alltför förenklat sätt, eftersom de biologiska effekterna av apné och hypopné i princip är desamma16 och analysen av sömnstudier fokuserar på att förbättra AHI-noggrannheten och att definiera händelser som har tydliga konsekvenser i artefaktfria inspelningar16,17.
Vissa definitioner baseras endast på händelser som är förknippade med en signifikant O2-desaturering, medan andra försöker justera för underliggande variationer genom att endast ta hänsyn till de andningshändelser som ger upphov till ett fysiologiskt svar (t.ex. mikroarousals)17. Användningen av förenklade diagnostiska strategier har inneburit att man har beskrivit surrogater för upphetsning (rörelser, förändringar i hjärtfrekvens eller arteriell tonus) som tecken som kompletterar AHI16-18. Ho et al.17 studerade effekterna av olika definitioner av hypopnéer (förknippade med olika tröskelvärden för syreavmättnad och upphetsning) i ett utdrag från den ursprungliga Sleep Heart Health Study med >6000 försökspersoner och visar att tre metoder för att värdera hypopnéer gav signifikant olika uppskattningar av apné- och hypopnéindex (AHI), även om den relativa skillnaden minskas vid allvarlig sjukdom.
Sedan den ursprungliga beskrivningen av AHI har ett stort antal bevis kopplat OSA till kliniska konsekvenser som överdriven sömnighet, försämrad livskvalitet, trafikolyckor, diabetes och insulinresistens, högt blodtryck (HT), stroke, hjärtsvikt och dödlighet7,15-21. I nästan alla studier används AHI som en indikator på exponering för andningshändelser under sömnen. Dessutom har interventionsstudier (CPAP) visat att OSA-behandling är förknippad med bättre resultat när AHI sjunker22.
Det är förvånande att trots den stora massan av data som analyseras under sömnstudier är OSAs svårighetsgrad beroende av AHI. Även om AHI används i stor utsträckning som en prediktor för OSA-relaterade komplikationer har dess användning flera begränsningar. För det första ger AHI oss en uppfattning om frekvensen av andningshändelser under sömntiden, men tillåter oss inte att känna till omfattningen av syrgasavmättnaden, som kan påverka andra organ och bör inkluderas och tolkas i PSG- eller HST-rapporter15,21-23. OSA är en modell för intermittenthypoxemi som kännetecknas av cykler av hypoxi och återoxygenering av kort varaktighet (15-120 sekunder) som inträffar under 6-8 timmars sömn under många år. Både djur- och människomodeller av kronisk intermittent hypoxemi tycks ha en betydande roll i patogenesen för OSA-komorbiditet, inklusive högt blodtryck, kardiovaskulära händelser, diabetes, neurokognitiva försämringar och cancer24,25.
För att fastställa vilken grad av hypoxemi som är förknippad med ökad sjuklighet och dödlighet hos patienter med OSA är det nödvändigt att fastställa om olika mönster av syreavsättning oberoende av varandra förutspår utvecklingen av kardiovaskulära händelser och ett annat resultat av intresse. I detta avseende har flera publikationer observerat att patienter med OSA löper större risk att drabbas av kardiovaskulära händelser, återkommande förmaksflimmer efter framgångsrik kardioversion, plötslig död och neurokognitiva försämringar hos de patienter som har en högre grad av syrgasavmattning24-29.
För det andra beaktar AHI inte varaktigheten av apnéer/hypopnéer. Det är inte rimligt att anta att en apné/hypopné på 10 sekunder (s) är likvärdig med en händelse på 30 eller 60 sekunder när det gäller hypoxemi eller hyperkapni, utveckling av negativt intrathorakalt tryck, förändringar i hjärtfrekvens eller blodtryck och väckningsreaktioner. För det tredje är det också viktigt att notera att AHI inte tar hänsyn till fördelningen av nattliga händelser, vilket innebär att uppgifter om AHI i supine/non-supine-sömn eller AHI i REM/NREM-sömn rapporteras för att illustrera heterogeniteten i fördelningen av respiratoriska händelser16.
För det sista kan två OSA-patienter med ett likartat AHI skilja sig åt när det gäller allvarlighetsgrad beroende på ålder30 , yrke, symtom på dagtid och associerade tillstånd. På samma sätt kan två personer med samma AHI uppvisa olika toleransnivåer och olika kliniska manifestationer16,23. Nya bevis tyder på att behandlingsfördelarna inte är desamma för patienter med högt AHI och utan sömnighet32,33 och andra publicerade uppgifter belyser hypoxemins inverkan på kardiovaskulära resultat26,34.
Det är nödvändigt att utveckla en poäng för att bedöma OSA:s svårighetsgrad och prognos som, förutom AHI och dess olika variabler (totalt AHI, liggande, icke liggande, REM/NREM), bör inkludera typ och varaktighet av andningshändelser, O2-desatureringsindex (ODI3/4%, SO2-medelvärde, Time <90%), symptom (t.ex.t.ex. sömnighet, som ibland är svår att mäta objektivt), kroppsmasseindex (BMI) och associerade sjukdomar, eftersom feta och överviktiga personer har rapporterats ha högre dödlighet35.Dessutom är det möjligt att O2-mättnadsbeteendet inte är detsamma som andningsflödet när BMI är högre23.
Är det möjligt att betrakta följande två fall som likvärdiga? (1) en person med OSA med ett AHI på 19 händelser/timme, 34 kg/m2 BMI, T90 > vid 10 % av sömntiden, dagtidssömnighet och hypertoni, och (2) en person med ett AHI på 19 händelser/timme, 26 kg/m2 BMI, T90 > vid 1 % av sömntiden, utan dagtidssömnighet och utan hypertoni. Svaret verkar uppenbart: När det gäller AHI är båda fallen måttliga OSA-fall. Det första fallet verkar dock vara allvarligare (högre BMI, mer hypoxemi och större risk för pulmonell hypertoni)36 . Vår utmaning i framtiden är att stratifiera risk och prognos med hjälp av sömnstudier, BMI och klinisk undersökning.
Ahi-variabilitet från natt till natt (ett fenomen som upptäcktes för tre decennier sedan) kan resultera i att en patient har en normal PSG en natt och mild till måttlig OSA en annan natt37. Dessa förändringar kan bero på sömnläge, förändringar i svalget och förändringar i REM/NREM-förhållandet varje natt. Biologiska parametrar (t.ex. förändringar i näsans motståndskraft, medicinering, alkohol- och drogmissbruk) kan bidra till denna variabilitet. Den pragmatiska tillämpningen av denna information är dock ännu inte helt klarlagd.
En annan felkälla som måste beaktas är interobservatörernas variabilitet vid identifiering av hypopnéhändelser. Det uppskattas att 10 % av de patienter som utvärderas med hjälp av PSG kan hamna i den falskt negativa kategorin för OSA. Det finns också bevis för att andningsfenomenet är dynamiskt och att det finns patienter som uppvisar centrala fenotyper som efter akuta episoder ändras till obstruktiva eller vice versa35-38.
Då uppskattningen av AHI med HST baseras på den totala inspelningstiden, snarare än den totala sömntiden, är AHI vanligen 15 % lägre än PSG AHI, vilket kan resultera i en underskattning av svårighetsgraden15,16. I detta sammanhang blir oximetriindikatorer (O2-desaturering/timme, tid <90 %) särskilt viktiga23. Läkarnas beslut kan således variera beroende på PSG- eller HST-värden. En europeisk multicenterstudie som bedömde indikationen för CPAP baserat på PSG- respektive HST-fynd (respiratorisk polygrafi) hos patienter med risk för OSA visade en anmärkningsvärd samstämmighet för AHI >20/h, men en 20-procentig inkonsekvens för AHI <15/h39.
Sammanfattningsvis, även om AHI har använts i stor utsträckning för diagnostisering av OSA, medför det många begränsningar när det gäller att bedöma svårighetsgraden. Ett högt AHI kan identifiera den drabbade populationen, men grupper med medelhög risk är vanligtvis utlämnade till klinikernas förmåga att hantera situationen. Utvecklingen och valideringen av system för bedömning av OSAs svårighetsgrad baserat på flera parametrar är fortfarande en olöst fråga.