PMC
Fallrapport
Vårt fall, en 48-årig man, presenterades i januari 2011 efter att ha råkat ut för en trafikolycka. Denna inträffade efter anafylaxi med fullständig medvetandeförlust under bilkörning, 15 min efter att ha blivit stucken av ett bi. Han hade tidigare haft stora lokala reaktioner på bistick men ingen anafylaxi. I den tidigare medicinska anamnesen fanns avokadoallergi, utan någon annan betydande allergianamnes, och TIA till följd av förekomsten av en patenterad foramen ovale för vilken han fick aspirin. Denna episod var inte förknippad med några fokala neurologiska, utslag eller respiratoriska symtom och svarade snabbt på 500 μg intramuskulärt adrenalin. Baseline serum mastcells-tryptas (MCT) var 19,2 μg L-1 (figur 1; normal< 14,0 μg L-1) och serum immunoglobulin E 344 kU L-1 (normal < 111 kU L-1). Biogiftspecifikt IgE var 60,5 kU L-1 (mycket hög > 17,5 kU L-1) och avokado 6,84 kU L-1 (hög > 3,5-17,5 kU L-1). Han påbörjade subkutan allergenimmunbehandling med biogift (BV-SCIT) i februari. Sex månader efter BV-SCIT med en underhållsdos på 100 μg biogenextrakt drabbades han av en allergisk reaktion. Symtomen uppstod inom några minuter efter att han fått injektionen, bland annat förändrad syn, allmän sjukdomskänsla, yrsel och rädsla för en nära förestående kollaps. Symtomen försvann efter administrering av 500 μg adrenalin intramuskulärt. I september 2011 återupptogs BV-SCIT och fortsatte med 100 μg per månad fram till början av augusti 2013 då han drabbades av en ny reaktion. Han var blek och mådde dåligt med en känsla av yrsel och överhängande medvetandeförlust. Han behandlades för anafylaxi och förbättrades efter en adrenalininjektion med 500 μg; reaktionen fortsatte dock i 30 minuter trots en andra adrenalininjektion 20 minuter senare. Han observerades på akutmottagningen och behandlades vidare med 100 mg intravenöst hydrokortison och intravenösa vätskor och skrevs ut efter fem timmars observation. En vecka senare togs han in på sjukhus på grund av ihållande symtom på yrsel och hindrande kollaps. Han började få vanlig Prednisolon 25 mg dagligen och cetirizin 10 mg två gånger dagligen. Under inskrivningen noterades en signifikant postural blodtrycksfall på 40 mmHg, vilket följdes av en 20-minuters episod av svår smärta i nedre delen av buken. MCT-nivån var 18,0 μg/L. Hypoglykemi, hjärtinfarkt, lungemboli och infektion kunde uteslutas med normalt serumblodsocker, troponin, CK, d-dimer och CRP på laboratorietesterna. Testning av fraktionerade katekolaminer och metanephriner i serum för feokromocytom och testning av 5-HIAA i urin för karcinoid var negativa. Dermatologisk undersökning uteslöt kutant mastocytom. Benmärgsaspirat visade normal trilinjig hematopoesi utan någon ökning av antalet mastceller. Molekylära tester för c-KIT D816V i märg och serum var negativa. Benmärgsstrephinfärgning för CD2 och CD117 visade inte på någon betydande mastcellspopulation. Trots en ihållande förhöjd kappa/lambda-kvot på 2,44 var serumproteinelektrofores negativt för monoklonala immunglobuliner och PET-scanning av hela kroppen visade inget område med onormalt scintigrafiskt upptag. Särskilt viktigt är att benmineraltätheten, som slutfördes innan Prednisolon påbörjades, fastställde en T-poäng på -1,5 vid ryggraden, vilket var lågt normalt i jämförelse med referenspopulationen av unga vuxna. Behandlingen montelukast 10 mg i kombination med tre gånger dagligen cetirizin 10 mg eller fexofenadin 180 mg påbörjades efter utskrivning utöver Prednisolon. Prednisolon avvecklades sedan under 6 månader och upphörde i april 2014. Trots behandlingen fortskred hans symtom. Han beskrev vidare mentalt grumlande, dålig koncentration och tidigt uppvaknande på morgonen. I juli 2014 rapporterade han dagliga symtom på hotande kollaps, särskilt vid motion, och en minskad tolerans för rödvin och koffein. Följaktligen beslutade han att säga upp sig från sin anställning som verkställande direktör och söka behandling hos en klinisk psykiater för att hantera ångest och depressiva symtom. Kombinationen av symtom, ihållande förhöjda MCT-värden och negativa benmärgsprov ledde till diagnosen icke-klonalt MCAS och rådet att undvika mat som är rik på tyramin och histamin och att begränsa all ansträngande träning. Det skedde en minimal symtomförbättring. Omalizumab, snarare än en alternativ mastcellstabilisator, påbörjades i oktober 2014 på grund av ihållande och allvarliga symtom med 150 mg, två doser med en veckas mellanrum, för att göra det möjligt att återuppta BV-SCIT. Med hjälp av ett protokoll för snabb uppdosering påbörjades BV-SCIT på nytt två veckor senare (tabell 1). Sedan dess rapporterar han förbättrad mental klarhet, minskning av ångestsymtom och allmän förbättring av hälsan, vilket gör att han kan återgå till sitt arbete. Han fortsätter efter eget val med en histaminfri diet men kan fritt genomföra alla kardiovaskulära övningar. Omalizumab har tolererats väl och den enda reaktionen inträffade efter den första injektionen på 150 mg, då han rapporterade pre-synkopeala symtom och en registrerad bradykardi på 40 bpm. Han har kunnat minska sin dagliga användning av antihistaminer till en tablett fexofenadin (180 mg) utöver 10 mg montelukast (figur 1). Han behöver inte längre Prednisolon. Utlösande faktorer som motion, känslomässig stress och kryddig mat, som ursprungligen bidrog starkt till symtomen, orsakar nu inga exacerbationer. Han får månatliga doser av subkutant 150 mg omalizumab tillsammans med underhålls BV-SCIT på 100 μg. Nivåerna av mastcells-tryptas förblir stabila, om än förhöjda (figur 1).
Nivån av mastcells-tryptas (MCT) med utvecklingen av symtom och händelser under en femårsperiod. Trots aktuella förhöjningar av MCT >19,5 μg L-1 i juni 2016 förblir patienten symtomfri med underhåll 150 mg omalizumab varje månad och pågående underhåll BV-SCIT. ^Omalizumab induktionsregim 150 mg, två doser med två veckors mellanrum. *Reducerade doser av antihistaminer som krävdes i samband med införandet av omalizumab. Cetirizin 30 mg dagligen reducerat till 10 mg dagligen och fexofenadin 720 mg dagligen till 180 mg dagligen. Prednisolon 50 mg minskades till 5 mg och upphörde sedan.
Tabell 1
Protokoll för subkutan immunterapi med biogengift som använts för denna patient
| Dag | Koncentration (μg mL-1) | Volym (mL) | Dos (μg) |
|---|---|---|---|
| 1 | 0.1 | 0.1 | 0.01 |
| 1 | 1 | 0.1 | 0.1 |
| 1 | 1 | 0.5 | 0.5 |
| 1 | 10 | 0.1 | 1 |
| 1 | 10 | 0.2 | 2 |
| 8 | 1 | 0.1 | 0.1 |
| 8 | 10 | 0.1 | 1 |
| 8 | 10 | 0.5 | 5 |
| 8 | 100 | 0.1 | 10 |
| 8 | 100 | 0.2 | 20 |
| 15 | 100 | 0.3 | 30 |
| 15 | 100 | 0.3 | 30 |
| 15 | 100 | 0.3 | 30 |
| 22 | 100 | 1.0 | 100 |
| 36 | 100 | 1.0 | 100 |
| 57 | 100 | 1.0 | 100 |
| Fyra gånger i veckan | 100 | 1.0 | 100 |
Efter varje injektion dokumenteras välling och uppblossning samt förekomst av eventuella systemiska reaktioner innan man går vidare till nästa steg. Den sista fyraveckorsdosen av BV-SCIT är 100 μg som ges som delad dosering med 30 minuters mellanrum. 150 mg omalizumab subkutan injektion ges 30 min före biogiftadministrationen, vid fyraveckorsintervallet.