Sex och antidepressiva: När man ska byta läkemedel eller prova en antidot
Antidepressiva läkemedels sexuella biverkningar kan ofta hanteras – samtidigt som den antidepressiva effekten bevaras – genom att ändra doserna, byta till en annan läkemedelsklass eller lägga till en ”antidot”. Att förstå fördelarna och riskerna med varje strategi kan hjälpa dig att:
- basera behandlingsvalen på patientens historia och erfarenhet av biverkningar
- förbättra den långsiktiga följsamheten till antidepressiva regimer.
EFFEKTER VARIERAR AV ANTIDEPRESSANTKLASSEN
Antidepressiva medel kan påverka en eller flera faser av den sexuella funktionen:
- begär (libido)
- upphetsning (erektion eller vaginal smörjning)
- orgasm/ejakulation.
Sexuella symtom kopplade till antidepressiva läkemedel sträcker sig från minskat intresse/arousal och försenad orgasm till ökad sexuell funktion (tabell 1). Resultat av sexuell dysfunktion kan försämra livskvalitet och intima relationer och avskräcka patienter från att ta antidepressiva läkemedel (ruta) 1,2
Tabell 1
Sexuella biverkningar kopplade till antidepressiva läkemedel
| De vanligaste effekterna | Visas av dessa läkemedel |
|---|---|
| Minskad lust | TCAs, MAOIs, SSRIs |
| Försenad eller utebliven ejakulation/orgasm | TCAs, MAOIs, SSRIs |
| Försenad erektion | TCAs, MAOIs, SSRI |
| Mindre vanliga effekter | |
| Ökat begär | Bupropion |
| Spontan/förlängd erektion | SSRI, CMI, bupropion, trazodon, nefazodon |
| Prematur/retrograd/smärtsam ejakulation | TCA, trazodon, nefazodon |
| Priapism | SSRI, CMI, bupropion, trazodon, nefazodon |
| Spontana orgasmer (i samband med gäspning) | SSRI, CMI, bupropion |
| Förändrad sexuell känsla och känslighet | SSRI, CMI, bupropion |
| TCA: Tricykliska | |
| MAOIs: monoaminooxidashämmare | |
| SSRIs: selektiva serotoninåterupptagshämmare | |
| CMI: Clomipramin | |
Och även om de flesta rapporterna har fokuserat på SSRI, har alla klasser av antidepressiva medel förknippats med sexuell dysfunktion, med en prevalens som troligen påverkas av skillnader i modulering av neurotransmittorer (tabell 2).1,3,4 De högsta frekvenserna av sexuella biverkningar har rapporterats med SSRI, vissa tricykliska antidepressiva (TCA) och monoaminoxidashämmare (MAOI).
En nyligen genomförd studie rapporterade liknande höga frekvenser med mirtazapin, men dess lilla urvalsstorlek begränsar slutsatserna om biverkningsprevalensen med detta läkemedel.1 Andra studier har funnit betydligt lägre frekvenser med bupropion och nefazodon.
TCAs sexuella biverkningsfrekvenser och typer beror på hur mycket varje läkemedel hämmar serotoninåterupptaget. Klomipramin verkar ha de högsta frekvenserna av sexuell dysfunktion – särskilt anorgasmi – troligen på grund av att det hämmar serotonintransportören mer än andra TCAs.5 I TCA med mindre effekter på serotonerga neurotransmissioner kan blockering av alfa-adrenerga och kolinerga receptorer orsaka sexuella biverkningar – särskilt erektil dysfunktion (ED).
Kolinerga agonister som bethanechol, 10 till 50 mg/d, kan reversera sexuell dysfunktion orsakad av antikolinerga effekter.6 Cyproheptadin – en icke-selektiv serotoninreceptorantagonist – har också visat sig vara fördelaktigt vid 4 till 12 mg/d vid behandling av TCA-relaterade sexuella biverkningar.7
MAOIs. Sexuella biverkningar verkar vara vanligare med MAOIs än med TCAs,4 kanske liknande den frekvens som ses med SSRIs. MAOIs ökar direkt den serotonerga neurotransmissionen, och deras betydande alfa-adrenerga antagonistiska effekter kan också ge sexuella biverkningar.
Att vänta på att symtomen ska avklinga kan vara lämpligt, eftersom anorgasmia orsakad av MAOIs kan remittera spontant. Sildenafil8 och cyproheptadin9 kan reversera sexuella biverkningar av MAOI, även om allvarlig toxicitet har rapporterats hos en patient som tog cyproheptadin och en MAOI.10
SSRI:er. Ökad serotonerg neurotransmission anses allmänt orsaka sexuella biverkningar av SSRI. Sekundära effekter som följer – såsom hämmad central dopaminfrisättning, ökad prolaktinsekretion och hämmad kväveoxidsyntes – kan också spela viktiga roller.
I allmänhet tycks SSRI förändra den sexuella funktionen hos 40 till 60 % av patienterna – både män och kvinnor. Anorgasmi är det vanligaste rapporterade sexuella symtomet.
Och även om alla SSRI är förknippade med sexuell dysfunktion, har vissa studier funnit högre frekvenser med paroxetin. En studie förknippade paroxetin med betydligt högre frekvenser av ED jämfört med andra SSRI-preparat. Författarna tillskrev detta fynd till paroxetins större antikolinerga effekter eller till att det direkt minskar kväveoxidsyntesen.3
SSRI HANTERINGSSTRATEGIER
Vänta. Det enklaste och säkraste sättet att hantera SSRI-relaterad sexuell dysfunktion är att vänta och se om biverkningarna försvinner spontant. Sexuella biverkningar förbättras utan behandling i cirka 20 % av fallen,3 även om förbättringen ofta är ofullständig. Dessutom kan det gå flera månader innan symtomen minskar tillräckligt, vilket gör denna strategi opraktiskt för patienter med betydande sexuell dysfunktion.
Doseringsändringar. Eftersom SSRI:s sexuella biverkningar verkar vara dosrelaterade,11 kan en noggrann minskning av dosen minska sexuell dysfunktion utan att äventyra den antidepressiva effekten. Denna strategi har störst sannolikhet att upprätthålla remission när man undviker doser som har visat sig vara ineffektiva. Tänk till exempel på en patient som uppnår remission av depressiva symtom när fluoxetin ökas från 20 till 40 mg/d. Om sexuella biverkningar uppstår vid 40 mg/d kan återfall vara mindre sannolikt vid 30 mg/d än vid 20 mg/d.
Box
Sexuella biverkningar är vanliga hos patienter som tar selektiva serotoninåterupptagshämmare.1 Sexuella biverkningar försämrar patienternas livskvalitet och minskar avsevärt följsamheten till antidepressiva regimer,2 vilket i sin tur minskar effektiviteten av depressionsbehandlingen.
Dolt problem. Läkemedelsrelaterade sexuella biverkningar går ofta oupptäckta eftersom:
- patienterna är för generade för att diskutera sexuella problem med sina läkare
- debuten är ofta senare och mer försåtlig än för andra biverkningar av antidepressiva läkemedel
- de kan vara svåra att särskilja från redan existerande sexuell dysfunktion orsakad av depression, andra medicinska orsaker eller psykosociala faktorer
- läkare misslyckas ofta med att informera patienterna om dem.
Kliniska tips. Dessa problem pekar på vikten av att inhämta en sexuell historia innan man påbörjar antidepressiv behandling, att utbilda patienterna om potentialen för sexuella biverkningar med antidepressiva läkemedel (inklusive när de uppstår och vad som kan göras för att hantera dem) och att direkt fråga patienterna om specifika sexuella biverkningar vid uppföljningsbesöken.
.