Skelettmetastaser

Skelettmetastaser

Skelettmetastaser (även benmetastaser) är vanliga och leder till betydande sjuklighet hos patienter med metastaserad sjukdom. Även om diagnosen ofta är enkel, särskilt eftersom det i många fall finns en väldokumenterad historia av metastaserande malignitet, kan de ibland efterlikna godartad sjukdom eller andra primära maligniteter.

Terminologi

Det är viktigt att inse att även om vi vanligen talar om skelettmetastaser, så är strängt taget de flesta av dessa lesioner benmärgsmetastaser, och metastaser som härstammar från själva kortikalkropparna är mycket mindre vanliga ref. De flesta metastaser som vi ser i det kortikala benet har faktiskt invaderat direkt från det spongiösa benet/benmärgen och är ofta inte synliga på röntgen- och datortomografi förrän det kortikala benet har drabbats ref.

Epidemiologi

Skelettmetastaser står för 70 % av alla maligna bentumörer och ses i ett stort antal primära cancerformer, även om lungcancer, bröstcancer, njurcellscancer och prostatacancer står för cirka 80 % av alla skelettmetastaser 1. Detta beror inte bara på dessa tumörers benägenhet att metastasera till ben utan också på att det är några av de vanligaste tumörerna.

Klinisk presentation

Majoriteten av metastaser till ben är asymtomatiska. Symtom kan uppstå i ett antal scenarier 1,3:

1. lokal bensmärta
2. mjukvävnadsmassa som resulterar i:
   • direkt komprimering av intilliggande strukturer av extraosseös mjukvävnadsmassa (t.ex.t.ex. kompression av navelsträngen)
   • palpbar massa
   • deformitet
3. patologisk fraktur

I de flesta fall är diagnosen av metastaserad sjukdom redan känd. Om det inte finns någon känd primär sjukdom eller om det råder osäkerhet om diagnosen (t.ex. inga kända metastaser; ovanligt utseende på bildskärmen) kan en benbiopsi vanligtvis möjliggöra en definitiv diagnos.

Laboratoriska undersökningar är av begränsat värde, men visar ofta på förhöjt serumkalcium och alkaliskt fosfatas 1,3. Ökad utsöndring av hydroxiprolin kan också förekomma 3.

Patologi

Den huvudsakliga spridningsvägen av tumör till ben är hematogen, även om lymfatisk spridning också ses (t.ex. bäckentumörer som sprider sig till para-aortiska noder och sedan direkt till benet jfr. den vanligare hematogena spridningen från samma tumörer) 3. Även om direkt utbredning av tumörer i benet också inte sällan ses (t.ex. tumörer i munhålan i underkäken eller Pancoast-tumörer i första revbenet eller övre bröstkotan) är detta vanligen inte vad som betraktas som metastaserad sjukdom ref.

Oavsett spridningsväg leder metastaser till både benförlust och benbildning, i varierande mängd. Den förstnämnda beror sannolikt på direkt enzymatisk förstörelse och osteoklastaktivering. Det senare kan bero på stromal benbildning (bildning av ben inom tumörsubstratet; fallet vid metastaser i prostatacancer) eller reaktiv nybildning av ben som representerar det normala intilliggande benets svar på närvaron av tumören och som liknar kallusbildning. 3.

Fördelning

Fördelningen av skelettmetastaser speglar i stort sett fördelningen av röd märg, vilket förmodligen speglar ett ökat blodflöde i röd märg jämfört med gul märg. Metastaser finns således vanligen i:

• kotorna
  • särskilt den bakre kotkroppen, som sträcker sig in i pediklarna (se: kotmetastaser)
• bäckenet
• proximalt lårben
• proximalt humerus
• skalle

Metastaser distalt till armbåge och knä är klart ovanliga (se distala appendikulära skelettmetastaser).

Radiografiska kännetecken

Skelettmetastaser framkallar undantagslöst en blandning av benresorption och benbildning och kan därför anta ett av tre mönster, beroende på den dominerande processen:

1. lytiska metastaser
2. sklerotiska metastaser
3. blandade lytiska och sklerotiska metastaser

Också metastaser kan ha olika morfologiska egenskaper:

• diffusa
• fokala
• expansila (se: utblåsta benmetastaser)

Glatt röntgenbild

Som fallet är med andra skelettlesioner kan skelettmetastaser vara svåra att identifiera på vanlig röntgenbild eftersom det krävs en omfattande (30-50 %) benmineralförlust innan täthetsförlusten är röntgensynlig 1.

I många andra fall är lesionen synlig på grund av förstörelse av cortex eller förekomst av synlig skleros

Det är viktigt att notera att till skillnad från primära bentumörer, så föranleder metastaser i allmänhet ingen eller endast begränsad periostal reaktion. Till de enstaka undantagen från denna allmänna regel hör prostatacancer, vissa gastrointestinala maligniteter, retinoblastom och neuroblastom 3.

CT

CT har inte någon roll i den primära bedömningen av förekomsten av metastaser (med undantag för svår avbildade områden, såsom ryggraden), men är utmärkt när det gäller att definiera omfattningen av den beniga involveringen och för att hjälpa till att bedöma risken för patologisk fraktur.

MRI

Helkropps-MRI används inte i stor utsträckning men är mycket känslig för ersättning av normal benmärg 2.

Nukleärmedicin

Benscintigrafi

Benscintigrafi är den känsligaste rutinmässiga avbildningsmodaliteten för att försöka identifiera både sklerotiska och lytiska lesioner 1. I de flesta fall visar de ett ökat upptag (hot spot) även om man ibland (vid mycket aggressiva rent lytiska lesioner) kan se en fotopenisk defekt (cold spot). En superscan är också ett möjligt mönster där omfattande diffus metastatisk sjukdom resulterar i en enhetlig ökning av upptaget 3.

Behandling och prognos

Inallmänt kan behandling betraktas som systemisk (t.ex. kemoterapi eller hormonell behandling) eller lokal (t.ex. strålbehandling eller kirurgi). Smärtbehandling är också ofta en viktig del av behandlingen av patienter med skelettmetastaser.

En tumregel är att det finns en hög risk för patologisk fraktur om lesionen är smärtsam, >2,5 cm stor och involverar >50 % av benet. Det finns mer formella klassificeringssystem, även om ökande kortikal involvering förmodligen är den viktigaste faktorn 4,5:

• Mirels klassificering
• Harrington kriterier

Ingen enskild utsaga kan göras när det gäller prognosen för patienter med skelettmetastaser, eftersom den varierar kraftigt beroende på primärtumören.

Differentialdiagnos

Det finns tyvärr inga specifika kännetecken för metastaser, även om diagnosen ofta är enkel i samband med känd avancerad malignitet och multipla lesioner.

När det inte finns någon anamnes på malignitet, men de lytiska lesionerna är multipla hos en äldre patient, är den viktigaste differentialdiagnosen multipelt myelom.

När inga hjälpsamma kännetecken föreligger (med andra ord en solitär lesion hos en i övrigt förmodat välmående patient) måste man överväga ett flertal entiteter:

• benign och malign tumör
• infektion
• trauma
• osteonekros

Den differentiella differentialdiagnosen kan avgränsas enligt specifika utseenden och platser:

• lytiska benmetastaser
• sklerotiska benmetastaser
• blandade lytiska och sklerotiska benmetastaser
• expansiv benlesion
• solitära lesioner
  • solitär sklerotisk benlesion
  • solitär lucent benlesion: FOG MACHINES är ett bra ställe att börja
  • solitär lucent skelettlesion