Tecken och symtom på OA

Tecken och symtom på OA

Detektering av tecken och symtom på OA, särskilt tidig upptäckt, kan ge vårdgivare och patienter bättre förutsättningar att välja den lämpligaste behandlingsmetoden för både OA-symtomen och andra komorbida tillstånd.

DOWNLOAD PDF

Osteoartrit (OA) är en komplex sjukdom som påverkar ben, brosk, menisk, synovialvävnad, senor/ligament och muskler i och runt hela leden, vilket har liknats vid ”ledsvikt”.1,2 Många av riskfaktorerna är väletablerade, bland annat åldrande, ledskador, genetik, kön, anatomiska faktorer och förekomst av komorbida kroniska tillstånd.3,4

OA kan diagnostiseras och karakteriseras med hjälp av en kombination av tre datakällor:

• Patientsymptom och anamnes
• Fysisk undersökning
• Bildvärdering

Patientsymptom och anamnes

Patienterna kan rapportera uppenbara symtom på OA, t.ex. smärta och stelhet i vissa leder, men mer nyanserade symtom som indikerar tillståndet kan framträda under en omfattande anamnes och fysisk undersökning (funktionsförändringar, sömnstörningar, anamnes på ledskador, komorbiditeter).

Smärta och stelhet

De ledställen som oftast drabbas av OA är bland annat händer, höfter, knän, fötter och ryggraden. Symtomen varierar beroende på den eller de drabbade lederna och tillståndets svårighetsgrad. Smärta är ett vanligt klagomål.5,6 Typiskt sett upplever patienter med mild OA lokaliserad, smygande smärta som lindras av vila men förvärras av aktivitet. Även om OA inte nödvändigtvis är progressiv kan smärtans intensitet variera i mer måttliga till svåra former, särskilt på natten när aktiviteten har varit hög under hela dagen.7 OA-smärta kan vara neuropatisk till sin natur, vilket indikeras av en känsla av brännande eller ”pins och nålar”.8 OA kan vara antingen unilateral eller bilateral, men drabbar ofta flera leder.

Ledstyvhet (även om den i allmänhet varar i mindre än 30 minuter) och begränsat rörelseomfång är också vanliga klagomål. De drabbade lederna kan bli svullna, särskilt efter långvarig aktivitet. Dessa symtom tenderar att byggas upp med tiden snarare än att visa sig plötsligt.

OA kan påverka flera av kroppens leder på olika sätt:

• Höfter- Smärta upplevs i ljumskområdet eller i rumpan och ibland på insidan av knäet eller låret; stelhet efter att ha suttit
• Knän- En gnisslande eller skrapljudande känsla kan uppträda när man rör på knäet; stelhet efter att ha suttit.
• Händer- Benförstoring (knutor) kan leda till att fingrarna blir svullna/förstorade och ömma. Det kan finnas smärta vid basen av tummen.
• Fötter- Smärta och ömhet känns i den stora leden vid basen av stortåen och i mellanfoten. Det kan finnas svullnad i fotleder eller tår.

DAGLIGA VERKSAMHETER OCH FUNKTIONSFÖRÄNDRINGAR

OA-smärta, svullnad eller stelhet kan göra det svårt att utföra vanliga sysslor på jobbet eller i hemmet.9 Enkla handlingar som att stoppa in lakanen i sängen, öppna en matlåda, gripa tag i en datormus eller köra bil kan bli nästintill omöjliga. När underkroppens leder påverkas kan aktiviteter som att gå, gå i trappor och lyfta föremål bli svåra. När finger- och handlederna är påverkade kan OA göra det svårt att ta tag i och hålla i föremål, t.ex. en penna, eller att utföra känsliga sysslor, t.ex. handarbete eller att fästa kläder.

OA kan få sociala konsekvenser för en person, genom att den stör aktiviteter i det dagliga livet, besöken med vänner och släktingar och deltagandet i det större samhället.10

Hawker et al7 beskriver 3 stadier av OA baserat på patientrapporterad smärta och funktionsbegränsningar:

• Tidig OA: Patienterna upplever sällan förekommande och förutsägbar, men skarp smärta som framkallas av specifika rörelser eller aktiviteter, t.ex. sport med hög belastning; vanligen har de fortfarande en välbevarad ledfunktion och livskvalitet (QOL).
• Mid-OA: Patienterna fortsätter att uppleva förutsägbar, men mer konstant, smärta och börjar också att ha oförutsägbara symtom, t.ex. låsning. Dessa symtom börjar försämra funktionalitet, deltagande i aktiviteter och livskvalitet.
• Avancerad OA: Patienterna har ihållande matt och värkande smärta med intermittenta episoder av oförutsägbar skarp smärta. De upplever trötthet tillsammans med nedsatt funktionalitet och är avsevärt begränsade i aktiviteter och QOL. 7

Patienterna kan också rapportera sömnstörningar som är karakteristiska för sömnlöshet (otillräcklig sömn, ibland inklusive svårigheter att påbörja eller bibehålla sömnen) och att de känner sig ouppfriskade (eller icke återuppfriskande; bristande tillfredsställelse med sömnupplevelsen).11 Prevalensen av sömnstörningar bland personer med knä-OA uppskattas till mer än 70 %.11

Historia av ledskador

Patienter med en historia av ledskador löper ökad risk att utveckla artrit. Posttraumatisk artrit utgör cirka 12 % av alla OA-fall och kan bero på skador som uppstått i samband med bil- eller militärolyckor, fallolyckor eller idrott.12 En person med en historia av en skada på det främre korsbandet (ACL) eller menisken löper 2,5 gånger större risk att utveckla OA i knäet och fyra gånger större risk att genomgå en eventuell total knäledsartroplastik.13-15 Inom det första decenniet efter en korsbandsskada har cirka 1 av 3 patienter radiografisk OA, oavsett initial behandlingsstrategi.16,17

KOMORBIDITETER

Sambandet mellan OA och många andra kroniska tillstånd är starkt. Förekomsten av andra komorbida tillstånd kan fungera som en indikator på att en patient kan ha OA eller riskerar att utveckla OA, eller att komorbida tillstånd kan komplicera OA-hanteringen. Se modulen Komorbiditeter och samtidiga symtom för mer information om OA & andra komorbida tillstånd.

Fysisk undersökning

JOKENS UTREDNING

Vid fysisk undersökning kan den drabbade leden eller de drabbade lederna se normala ut, men ömhet, smärta eller lindrig svullnad kan förekomma. Leder med OA är vanligtvis inte märkbart varma, röda eller kraftigt svullna; svullnad och ömhet kan dock förekomma. Crepitus, ett knackande eller gnisslande i en led, kan vara påtagligt. Muskelförlust (t.ex. i quadriceps- eller thenarmusklerna) eller leddeformitet (på grund av benförstoring, ankylos eller felställning) kan också förekomma. Osteofyter kan palperas som benprojektioner och kan leda till deformationer, särskilt i de distala interfalangeala och proximala interfalangeala lederna i händerna. Sådana deformationer kan så småningom begränsa ledens rörelseomfång.18

Heberdens & Bouchards noder

Patienter med handens OA kan uppvisa Heberdens och/eller Bouchards noder, som representerar en benig utvidgning av de distala respektive proximala interaphalangeala lederna. Sådana noder är vanligare hos kvinnor och patienter med OA med flera leder.

Copyright 2019. American College of Rheumatology. Används med tillstånd.

DIFFERENTIELL DIAGNOS

När en patient presenterar sig med klagomål på ”ledvärk” bör vissa nyckelelement utvärderas för att på bästa sätt styra vården. Tabell 1 illustrerar särskiljande egenskaper mellan OA och andra vanliga former av artrit såsom reumatoid artrit (RA) och gikt eller kristallin artrit. Om en patient uppvisar symtom eller har laboratorievärden (t.ex, serum) som är karakteristiska för inflammatorisk artrit, rekommenderas att patienten omgående hänvisas till sin primärvårdsläkare för ytterligare utvärdering, eftersom det kan tyda på förekomst av RA eller akut gikt.

Tabell 1: Jämförelse av osteoartrit, reumatoid artrit, och akut gikt19

Karaktäristik	Osteoartrit	Rheumatoid artrit	Akut gikt
Visible tecken på inflammation	Ingen eller mycket lindrig	Ofta förekommande	Ja
Smärtadebuterande smärta	Graduell (månader till år)	Graduell (veckor till månader)	Ofta plötsligt (ofta över natten)
Stivhet vid aktivitet	< 30 minuter	> 30 minuter	> 30 minuter	Oförutsägbart
Systemiska symtom	Nej	Ja	Inte rutinmässigt
Inledande antal drabbade leder	Ofta 1-2	2+ (bilateralt, symmetrisk)	1 (ofta stortåen)
Högsta antal inblandade leder	Distala händer, basala tummen, knän, höft, ryggrad	Fot, fotleder, anklar, proximala händer, handleder, fotleder, fötter	Händer, handleder, armbågar, knä, fotled, stortå

ASSocierade undersökningsresultat

Gångbedömning & Felställning

När patientens gång observeras på kliniken kan en ojämn eller instabil gång noteras. Dessutom kan felställning (dvs. varus eller valgus ) leda till ökad risk för utveckling eller progression av OA i knäet. Ju värre felställningen är, desto större försämring av den fysiska funktionen kan patienterna uppleva.20 Frågor om inriktning och gång kan bedömas bättre genom remiss från PT. Se modulen Klinisk hantering av OA för mer information om remisser.

Quadricepsstyrka

Reducerad quadricepsstyrka har kopplats till ökad funktionsnedsättning och smärta hos personer med OA i knäet21,22 och är en riskfaktor för både OA och fallolyckor i den äldre befolkningen.23 Muskelstärkande övningar, antingen med en fysioterapeut eller genom ett samhällsbaserat interventionsprogram, kan bidra till att minska smärta och funktionsbegränsningar.

Bildvärdering

Medicinsk anamnes och klinisk undersökning kan indikera ytterligare utredning via olika bildmodaliteter för att bekräfta eller förfina en OA-diagnos, även om detta ofta inte är nödvändigt. Avbildning behövs i allmänhet inte för att vägleda behandlingsbeslut. Patienter med OA kan uppleva försvagande symtom men ha få röntgenologiska bevis som stöder OA eller så kan de ha betydande röntgenologiska bevis men få symtom.24 Röntgenbilder kan övervägas för att bekräfta diagnosen vid osäkerhet eller andra potentiella etiologier (t.ex, Utvärdering för osteonekros eller fraktur); mer avancerad avbildning är sällan kliniskt indicerad.

X-RAYS

Röntgenbilder, eller röntgen, är den vanligaste, mest kostnadseffektiva och mest lättillgängliga formen av avbildning vid OA, men den är inte utan begränsningar. Röntgenbilder är användbara för att visa tvådimensionella strukturella förändringar, vilket kan vara till hjälp vid diagnostisering av OA eftersom den drabbade leden kommer att ha ett karakteristiskt utseende:

• • • Osteofyter (bensporer) utvecklas ofta vid ledranden och är ett av de viktigaste kännetecknen för OA i alla drabbade leder
    • Gemensam ledspaltsförträngning kan ses i alla drabbade leder och speglar ofta broskförtunning, skada eller total förlust. I knäet kan ledspalten verka förträngd på grund av meniskskador och extrusion. Ledspaltsförträngning kan påverkas av den radiografiska vyn och patientens positionering.
    • Subkondrala cystor och skleros indikerar skador på det underliggande subkondrala benet, ofta i anslutning till ett område med broskskador.
    • Ledfelställning eller deformitet kan vara riskfaktorer (t.ex, varusfelställning) eller konsekvenser av OA-processen från skador på lederna med tiden.

Röntgenbilder visar inte mjuka vävnader och kan inte heller urskilja tidiga tecken på OA. Strukturella förändringar som kan upptäckas på vanlig röntgenbild tyder i allmänhet på ett senare, mer avancerat sjukdomstillstånd.2

Exempel på röntgenbilder av knäet

Bilder från Johnston County Osteoarthritis Project, med tillstånd av Amanda E. Nelson MD MSCR

ADVANCERADE AVBILDNINGSMODALITETER

Medans MRI (magnetisk resonansavbildning), CT (datortomografi) och US (ultraljud) är känsliga modaliteter för att upptäcka en mängd olika förändringar i OA-led, är de inte indicerade för klinisk användning. Dessa metoder är dock mycket användbara inom forskningen med tanke på deras högre upplösning, känslighet och förmåga att upptäcka förändringar tidigt i sjukdomsförloppet. Sådan information kan visa sig vara användbar för att identifiera undergrupper (eller fenotyper) av OA som kan ha större sannolikhet att reagera på vissa behandlingar när nya interventioner utvecklas. Dessutom är US användbart som ett verktyg vid vårdtillfället för vägledning av interventioner25 (t.ex, intraartikulära injektioner i djupa eller svåra leder).

Förtida upptäckt och behandling

Symtomatisk OA och röntgenologisk OA överlappar inte alltid varandra: patienter med röntgenologisk OA lider kanske inte av OA-symtom, och patienter kan uppleva OA-symtom innan sjukdomen är uppenbar vid undersökning eller på bildundersökningar.

Patienternas rapporterade symtom på smärta och tillhörande funktionshinder är de viktigare indikatorerna för vårdgivarna att använda för att diagnostisera OA och hjälpa patienterna att börja hantera sina symtom och funktionsbegränsningar.26

OAtt OA kan dock utvecklas under många år, och även innan en patient uttrycker tecken och symtom på OA är det viktigt att vårdgivarna är medvetna om potentiella riskfaktorer och ingriper med patienterna i förebyggande syfte.27,28 Patienter som löper särskild risk att utveckla OA är de som har drabbats av en ACL-skada eller intraartikulär fraktur, de som har höftledsdysplasi27 eller kamomorfologi29 samt de som är överviktiga3,30-33 eller som har deltagit i yrkesmässiga eller idrottsliga aktiviteter som innebär upprepad eller överdriven belastning av lederna.34-37 Det är viktigt att engagera dessa patienter i strategier för förebyggande och egenhantering så tidigt som möjligt för att hantera deras symtom och förebygga eller fördröja utvecklingen av OA.

Koppla patienterna till aktiviteter och program för självhantering

Det har visat sig att deltagande i samhällsbaserade program som stödjer utbildning i självhantering och ökad fysisk aktivitet hjälper till att hantera symtom och förebygga eller fördröja utvecklingen av OA. Modulerna Klinisk hantering av OA och Samhälls- och patientresurser innehåller information om program som rekommenderas av CDC samt vägledning om hur du hittar dessa program i ditt samhälle.

Smärthantering för att förbättra livskvaliteten och hantering av andra kroniska sjukdomar

En patients förmåga eller önskan att delta i träningsterapi (t.ex. hjärtrehabilitering, regelbunden fysisk aktivitet) som ett behandlingsalternativ för hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes eller fetma kan begränsas till följd av OA-relaterad smärta och funktionella begränsningar. Det är viktigt att vårdgivarna bedömer patienter med andra kroniska sjukdomar med avseende på förekomst av ledsmärta för att identifiera och åtgärda detta hinder för träning. Vårdgivarna kan försäkra patienterna om att det är säkert att träna med OA och tillhandahålla resurser till patienterna om specialiserade insatser, t.ex. vattenterapi38 eller Walk With Ease39. Resurser för personer med artrit innehåller mer information om dessa program och ytterligare resurser. Leverantörerna kan också rekommendera lämpliga smärtkontrollåtgärder som APAPs eller NSAIDs med specifika instruktioner om dosering i samband med träningspass.

ADDITIONELL LÄSNING

Hunter DJ, Bierma-Zeinstra S. Osteoarthritis. Lancet. 2019;393(10182):1745-1759.

1. 1. Nuki G. Osteoarthritis: a problem of joint failure. Z Rheumatol. 1999;58(3):142-147.
   2. Loeser RF, Goldring SR, Scanzello CR, Goldring MB. Osteoartrit: en sjukdom i leden som ett organ. Arthritis Rheum. 2012;64(6):1697-1707.
   3. Loeser R. Pathogenesis of osteoarthritis. In: Post T, ed. UpToDate. Waltham, Mass: UpToDate; 2018: www.uptodate.com. Tillgänglig 23 januari 2019.
   4. Centers for Disease Control and Prevention. Osteoarthritis. Tillgänglig på http://www.cdc.gov/arthritis/basics/osteoarthritis.htm. Publicerad 2019. Uppdaterad 21 februari 2019. Tillgänglig.
   5. Arthritis Foundation. Diagnostisering av artros. Tillgänglig på https://www.arthritis.org/about-arthritis/types/osteoarthritis/diagnosing.php. Tillgänglig 12 juni 2018.
   6. Johns Hopkins Arthritis Center. Osteoarthritis: Tecken och symtom. Tillgänglig på https://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/osteoarthritis/signs-and-symptoms/. Tillgänglig Tillgänglig 4 juni 2018.
   7. Hawker GA, Stewart L, French MR, et al. Understanding the pain experience in hip and knee osteoarthritis-an OARSI/OMERACT initiative. Osteoarthritis Cartilage. 2008;16(4):415-422.
   8. Hochman JR, Gagliese L, Davis AM, Hawker GA. Neuropatiska smärtsymptom i en kohort för OA-knäskador i samhället. Osteoarthritis Cartilage. 2011;19(6):647-654.
   9. McDonough CM, Jette AM. Artrosens bidrag till funktionsbegränsningar och funktionshinder. Clin Geriatr Med. 2010;26(3):387-399.
   10. Theis KA, Murphy L, Hootman JM, Wilkie R. Social participation restriction among US adults with arthritis: a population-based study using the International Classification of Functioning, Disability and Health. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013;65(7):1059-1069.
   11. Allen KD, Renner JB, Devellis B, Helmick CG, Jordan JM. Artros och sömn: Johnston County Osteoarthritis Project. J Rheumatol. 2008;35(6):1102-1107.
   12. Punzi L, Galozzi P, Luisetto R, et al. Posttraumatisk artrit: översikt över patogena mekanismer och inflammationens roll. RMD Open. 2016;2(2):e000279.
   13. Buys LM, Wiedenfeld SA. Osteoarthritis. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, M P, eds. Farmakoterapi: A Pathophysiologic Approach, 10e. New York, NY: McGraw-Hill.
   14. Vina ER, Kwoh CK. Epidemiologi för osteoartrit: uppdatering av litteraturen. Curr Opin Rheumatol. 2018;30(2):160-167.
   15. Hunter DJ, Zhang YQ, Niu JB, et al. The association of meniscal pathologic changes with brotilage loss in symptomatic knee osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2006;54(3):795-801.
   16. Luc B, Gribble PA, Pietrosimone BG. Förekomst av artros efter främre korsbandsrekonstruktion: en systematisk översikt och analys av antal nödvändiga behandlingar. J Athl Train. 2014;49(6):806-819.
   17. Harris KP, Driban JB, Sitler MR, Cattano NM, Balasubramanian E, Hootman JM. Tibiofemoral osteoartrit efter kirurgisk eller icke-kirurgisk behandling av ruptur av främre korsband: En systematisk genomgång. J Athl Train. 2017;52(6):507-517.
   18. Hunter DJ, Felson DT. Osteoarthritis. BMJ. 2006;332(7542):639-642.
   19. Venables P, BChir M. Diagnosis and differential diagnosis of rheumatoid arthritis. I. UpToDate. Waltham, Mass: UpToDate; 2018.
   20. Sharma L, Song J, Felson DT, Cahue S, Shamiyeh E, Dunlop DD. Knäets anpassningens roll i sjukdomsprogression och funktionell försämring vid knäartros. JAMA. 2001;286(2):188-195.
   21. O’Reilly SC, Jones A, Muir KR, Doherty M. Quadriceps-svaghet vid knäartros: effekten på smärta och funktionshinder. Ann Rheum Dis. 1998;57(10):588-594.
   22. Bacon KL, Segal NA, Oiestad BE, et al. Thresholds in the relationship of quadriceps strength with functional limitations in women with knee osteoarthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2018.
   23. Ahmadiahangar A, Javadian Y, Babaei M, Heidari B, Hosseini S, Aminzadeh M. The role of quadriceps muscle strength in the development of falls in the elderly people, a cross-sectional study. Chiropr Man Therap. 2018;26:31.
   24. Block JA. Kapitel 181: Kliniska särdrag vid osteoartrit. In: Hochberg MC, Gravellese EM, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH, eds. Reumatologi, 7:e upplagan. Philadelphia, PA: Elsevier; 2019.
   25. Finnoff JT, Hall MM, Adams E, et al. American Medical Society for Sports Medicine (AMSSM) position statement: interventional musculoskeletal ultrasound in sports medicine. Br J Sports Med. 2015;49(3):145-150.
   26. Nelson AE, Elstad E, DeVellis RF, et al. Kompositmått av flerledssymtom, men inte av radiografisk artros, är associerade med funktionella resultat: Johnston County Osteoarthritis Project. Disabil Rehabil. 2014;36(4):300-306.
   27. Chu CR, Millis MB, Olson SA. Osteoarthritis: From Palliation to Prevention: AOA Critical Issues. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(15):e130.
   28. Chu CR, Williams AA, Coyle CH, Bowers ME. Tidig diagnos för att möjliggöra tidig behandling av pre-osteoartrit. Arthritis Res Ther. 2012;14(3):212.
   29. Agricola R, Waarsing JH, Arden NK, et al. Cam impingement of the hip: a risk factor for hip osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2013;9(10):630-634.
   30. Garstang SV, Stitik TP. Osteoartrit: epidemiologi, riskfaktorer och patofysiologi. Am J Phys Med Rehabil. 2006;85(11 Suppl):S2-11; quiz S12-14.
   31. Johns Hopkins Arthritis Center. Kroppsviktens roll vid artros. Tillgänglig på https://www.hopkinsarthritis.org/patient-corner/disease-management/role-of-body-weight-in-osteoarthritis/. Accessed June 4, 2018.
   32. Messier SP, Gutekunst DJ, Davis C, DeVita P. Weight loss reduces knee-joint loads in overweight and obese older adults with knee osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2005;52(7):2026-2032.
   33. Messier SP, Mihalko SL, Legault C, et al. Effects of intensive diet and exercise on knee joint loads loads, inflammation, and clinical outcomes among overweight and obese adults with knee osteoarthritis: the IDEA randomized clinical trial. JAMA. 2013;310(12):1263-1273.
   34. Yucesoy B, Charles LE, Baker B, Burchfiel CM. Yrkesmässiga och genetiska riskfaktorer för osteoartrit: en genomgång. Arbete. 2015;50(2):261-273.
   35. Cameron KL, Driban JB, Svoboda SJ. Osteoartrit och den taktiska idrottaren: A Systematic Review. J Athl Train. 2016;51(11):952-961.
   36. Amoako AO, Pujalte GG. Osteoartrit hos unga, aktiva och atletiska individer. Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord. 2014;7:27-32.
   37. Driban JB, Hootman JM, Sitler MR, Harris KP, Cattano NM. Är deltagande i vissa sporter förknippat med knäartros? A Systematic Review. J Athl Train. 2017;52(6):497-506.
   38. Rahmann AE. Motion för personer med höft- eller knäartros: en jämförelse mellan landbaserade och vattenbaserade interventioner. Open Access J Sports Med. 2010;1:123-135.
   39. Arthritis Foundation. Walk With Ease. Tillgänglig på https://www.arthritis.org/living-with-arthritis/tools-resources/walk-with-ease/. Tillgänglig 25 juni 2019.

.