Trombocytantal under graviditet
Översikt över studiepopulationen
Figur 1.
Figur 1. Urval av kvinnor för analys av trombocytantalet under singelgraviditeter.
Av alla 15 723 förlossningar som inträffade vid Oklahoma University Medical Center (OUMC) mellan den 1 januari 2011 och den 19 augusti 2014 valdes totalt 7351 kvinnor som hade en mätning av trombocytantalet vid tidpunkten för förlossningen och minst en mätning av trombocytantalet under graviditeten ut för att ingå i vår studie. De 255 kvinnor som inte kunde utvärderas och därför ansågs vara olämpliga omfattade 141 kvinnor som rapporterade användning av illegala droger, 113 kvinnor som hade behandlats med glukokortikoider för en annan indikation än en graviditetsrelaterad komplikation eller en befintlig sjukdom, och 1 kvinna som hade trombotisk trombocytopenisk purpura. Data från de 328 kvinnor som hade tvillinggraviditeter analyserades separat. NHANES betecknar National Health and Nutrition Examination Survey.
Av de 15 723 förlossningar som inträffade under vår studieperiod hade 7351 kvinnor tillräckliga data för våra analyser. Av dessa kvinnor hade 4568 en okomplicerad graviditet, 2586 hade en graviditetsrelaterad komplikation och 197 hade en befintlig sjukdom som var förknippad med trombocytopeni (figur 1). Uppgifterna från de kvinnor som hade okomplicerade graviditeter jämfördes med uppgifterna från 8885 icke-gravida kvinnor från NHANES-databasen. Dessa kvinnors egenskaper finns i tabell S1 i det kompletterande tillägget, som finns tillsammans med den fullständiga texten till denna artikel på NEJM.org.
Kvinnor med okomplicerade graviditeter
Figur 2.
Figur 2. Genomsnittligt antal trombocyter över tid.
Panel A visar medelantalet trombocyter hos de kvinnor som hade okomplicerade graviditeter och hos de icke-gravida kvinnorna. 𝙸 staplarna anger 95 % konfidensintervall. Det genomsnittliga antalet trombocyter hos de 8885 icke-gravida kvinnorna betecknas med N på x-axeln. Medelantalet trombocyter hos de 4568 kvinnor som hade okomplicerade graviditeter visas för varje trimester (med den genomsnittliga tidpunkten för graviditeten när de mättes på x-axeln), vid förlossningen (betecknad med D på x-axeln) och under postpartumperioden (betecknad med PP på x-axeln). Det genomsnittliga antalet trombocyter hos de 336 kvinnor med okomplicerad graviditet som hade trombocyter vid varje trimester och vid tidpunkten för förlossningen visas också i panel A. Skillnaden i genomsnittligt antal trombocyter mellan de kvinnor som inte saknade trombocyter och de 4232 kvinnor som saknade trombocyter under en eller flera trimester var inte signifikant (P=0,79). Panel B visar det genomsnittliga antalet trombocyter hos de kvinnor som hade okomplicerade graviditeter, de kvinnor som hade graviditetsrelaterade komplikationer och de kvinnor som hade redan existerande sjukdomar som var förknippade med trombocytopeni. Trombocytantalet i alla tre grupperna av kvinnor minskade signifikant under hela graviditeten (P<0,001). Medelantalet trombocyter hos de 2586 kvinnor som hade graviditetsrelaterade komplikationer var högre än hos de 4568 kvinnor som hade okomplicerade graviditeter under den första och andra trimestern (P<0,001), men skilde sig inte signifikant åt under den tredje trimestern (P=0,38) eller vid tidpunkten för förlossningen (P=0,09). Medelantalet trombocyter hos de 197 kvinnor som hade redan existerande störningar i samband med trombocytopeni var lägre än hos de kvinnor som hade okomplicerade graviditeter under alla trimester och vid förlossningstillfället (P<0,03 för alla jämförelser).
Tabell 1.
Tabell 1. Trombocytantal under graviditet och hos icke-gravida kvinnor.
Av alla 15 385 kvinnor som hade singelgraviditeter hade 9912 kvinnor okomplicerade graviditeter. Av dessa kvinnor hade 4568 (46,1 %) tillräckliga uppgifter för våra analyser. Medelantalet trombocyter hos de kvinnor som hade okomplicerade graviditeter och hos de icke-gravida kvinnorna visas i figur 2A och tabell 1. Det genomsnittliga antalet trombocyter hos de icke-gravida kvinnorna var 273 000 per kubikmillimeter. Hos de gravida kvinnorna minskade trombocytantalet signifikant under hela graviditeten (P<0,001). Det genomsnittliga antalet trombocyter var 251 000 per kubikmillimeter under graviditetens första trimester (genomsnittlig graviditet, 8,7 veckor), 230 000 per kubikmillimeter under den andra trimestern (genomsnittlig graviditet, 22.0 veckor), 225 000 per kubikmillimeter under den tredje trimestern (genomsnittlig graviditet, 32,1 veckor), 217 000 per kubikmillimeter vid förlossningen (genomsnittlig graviditet, 39,0 veckor) och 264 000 per kubikmillimeter under postpartumperioden (genomsnittlig tid efter förlossningen, 7,1 veckor). De gravida kvinnorna hade signifikant lägre medelantal trombocyter än de icke gravida kvinnorna under varje trimester och vid tidpunkten för förlossningen (P<0,001). Det genomsnittliga antalet trombocyter under postpartumperioden skiljde sig inte signifikant mellan kvinnor med okomplicerade graviditeter och de icke-gravida kvinnorna (P=0,10). Bland de 246 kvinnor med okomplicerade graviditeter som bedömdes under postpartumperioden var det genomsnittliga antalet trombocyter 17 % lägre vid förlossningen än under postpartumperioden (218 000 jämfört med 264 000 per kubikmillimeter).
Figur 3.
Figur 3. Fördelning av antalet trombocyter.
Det visas fördelningen av medelantalet trombocyter hos de icke-gravida kvinnorna och fördelningen av medelantalet trombocyter under den första trimestern (genomsnittlig graviditet, 8,7 veckor) och vid förlossningstillfället hos de kvinnor som hade okomplicerade graviditeter. Fördelningen av medelantalet trombocyter för alla tre kurvorna var symmetrisk, med en liten snedvridning mot högre antal trombocyter som var konsekvent i alla tre kurvorna. Medelvärdet och medianvärdet för trombocytantalet för var och en av de tre distributionskurvorna skiljde sig åt med mindre än 3 %. Dessa analyser presenteras i tabell S2 i det kompletterande tillägget. Trombocytantal som uppmättes under postpartumperioden ingick inte i denna figur på grund av den lilla urvalsstorleken.
Medeltalet av trombocytantalet hos de icke-gravida kvinnorna och hos kvinnorna med okomplicerade graviditeter i första trimestern och vid förlossningstillfället var normalfördelat, med undantag för en liten snedfördelning mot högre värden i alla tre fallen (figur 3 och tabell S2 i det kompletterande tillägget). Det genomsnittliga antalet trombocyter vid tidpunkten för förlossningen var högre hos svarta kvinnor utan hemvist än hos vita kvinnor utan hemvist och spansktalande kvinnor (P<0,001) och var högre hos yngre kvinnor (15 till 19 år) än hos äldre kvinnor (20 till 44 år) (P<0,001). Dessa resultat liknade de skillnader i ras eller etnisk grupp och ålder som rapporterats bland icke-gravida kvinnor i USA14 (tabell 1 och figurerna S1A och S1B i det kompletterande tillägget).
Tabell 2.
Tabell 2. Trombocytantal under graviditeten och vid tidpunkten för förlossningen.
När vi utvärderade alla 13 793 värden för trombocytantalet som uppmättes under graviditeten och vid förlossningstillfället hos kvinnor med okomplicerade graviditeter (fig. S2A i det kompletterande appendixet) fann vi att trombocytantal på mindre än 150 000 per kubikmillimeter förekom hos 450 kvinnor (9,9 %) vid förlossningstillfället (tabell 2). Totalt 45 kvinnor (1,0 %) hade trombocytantal under 100 000 per kubikmillimeter under graviditeten, vid förlossningen eller båda. 12 kvinnor hade trombocytantal under 80 000 per kubikmillimeter under graviditeten, vid förlossningen eller båda, men endast 5 (0,1 %) identifierades genom en genomgång av de medicinska journalerna som inte hade någon alternativ orsak till trombocytopenin. De alternativa orsaker till trombocytopeni som identifierades hos de övriga 7 kvinnorna var immun trombocytopenisk purpura (2 kvinnor), pseudotrombocytopeni på grund av in vitro-klumpning av trombocyter (2 kvinnor), fel vid mätning av trombocytantalet (2 kvinnor) och ärftlig trombocytopeni (1 kvinna). Trombocytantalet för dessa 12 kvinnor och de kliniska data som stödde deras diagnoser sammanfattas i tabell S3 i den kompletterande bilagan.
Totalt 67 kvinnor hade okomplicerade tvillinggraviditeter och hade minst ett registrerat trombocytantal under graviditeten; dessa kvinnor hade lägre trombocytantal i alla tre trimester och vid förlossningstillfället än de kvinnor som hade okomplicerade singelgraviditeter, men skillnaden vid förlossningstillfället var inte signifikant (P = 0,07) (tabell 1, och fig. S1C i den kompletterande bilagan). När alla kvinnor med okomplicerade singel- eller tvillinggraviditeter som hade ett trombocytantal vid förlossningstillfället (8051 kvinnor med singelgraviditeter och 93 med tvillinggraviditeter) utvärderades, var det genomsnittliga trombocytantalet hos kvinnorna med tvillinggraviditeter (197 000 per kubikmillimeter; 95 % konfidensintervall , 182 000 till 212 000) signifikant lägre än hos kvinnorna med singelgraviditeter (214 000 per kubikmillimeter; 95 % konfidensintervall, 213 000 till 215 000) (P=0.03) vid tidpunkten för förlossningen.
Av de 4568 kvinnor med okomplicerade graviditeter som vi utvärderade hade 529 en efterföljande okomplicerad singelgraviditet under vår analysperiod och hade ett registrerat trombocytantal vid tidpunkten för förlossningen. Totalt 57 (10,8 %) hade haft ett trombocytantal under 150 000 per kubikmillimeter vid tidpunkten för förlossningen i sin första graviditet. Av dessa 57 kvinnor hade 36 (63,2 %) ett trombocytantal under 150 000 per kubikmillimeter vid förlossningstillfället under den följande graviditeten. Av de 472 kvinnor som inte hade ett trombocytantal under 150 000 per kubikmillimeter under den första graviditeten hade endast 21 (4,4 %) ett trombocytantal under 150 000 per kubikmillimeter vid förlossningen under den följande graviditeten. Därför var risken för ett trombocytantal under 150 000 per kubikmillimeter 14,2 (95 % KI, 8,9 till 22,6) gånger så hög bland kvinnor som hade haft ett antal blodplättar under 150 000 per kubikmillimeter i en tidigare graviditet som bland kvinnor som inte hade haft det.
Kvinnor med graviditetsrelaterade komplikationer
Av alla 15 385 kvinnor som hade singleton-graviditeter hade 4 760 kvinnor graviditetsrelaterade komplikationer. Av dessa kvinnor hade 2586 (54,3 %) tillräckliga uppgifter för våra analyser (figur 1 och tabell S4A i tilläggsbilagan). Hos 764 kvinnor (29,5 %) inträffade flera komplikationer (två till fyra). Trombocytantalet hos de kvinnor som hade graviditetsrelaterade komplikationer minskade signifikant under hela graviditeten (P<0,001). Interaktionen mellan medelantalet trombocyter hos kvinnor med okomplicerade graviditeter och medelantalet trombocyter hos kvinnor med graviditetsrelaterade komplikationer var signifikant (P=0,002), vilket tyder på att minskningen av antalet trombocyter skedde i olika takt. Hastigheten för minskning av trombocytantalet var likartad i de två grupperna fram till den tredje trimestern, då minskningen skedde i större utsträckning hos kvinnorna med graviditetsrelaterade komplikationer än hos kvinnorna med okomplicerade graviditeter (figur 2B). När vi utvärderade alla 10 296 värden för trombocytantalet som uppmättes under graviditeten och vid tidpunkten för förlossningen hos kvinnor med graviditetsrelaterade komplikationer (fig. S2B i det kompletterande appendixet) fann vi att trombocytantal på mindre än 150 000 per kubikmillimeter förekom hos 307 kvinnor (11,9 %) kvinnor vid förlossningstillfället, en procentsats som var signifikant högre än hos kvinnorna som hade okomplicerade graviditeter (P = 0,01) (tabell 2). Totalt 59 kvinnor (2,3 %) hade trombocytantal under 100 000 per kubikmillimeter och 31 kvinnor hade trombocytantal under 80 000 per kubikmillimeter under graviditeten, vid förlossningstillfället eller både och, vilket representerade en högre incidens av lågt trombocytantal än incidensen bland kvinnor som hade okomplicerade graviditeter (P<0,001). Totalt 7 av de 25 kvinnor (28,0 %) som hade HELLP-syndrom hade ett trombocytantal på mindre än 80 000 per kubikmillimeter (median, 61 000; intervall, 32 000 till 78 000). Bland de kvinnor som hade någon av de andra fem graviditetsrelaterade komplikationerna hade 0 till 3,6 % ett trombocytantal på mindre än 80 000 per kubikmillimeter (tabell S4A i det kompletterande appendixet).
Kvinnor med redan existerande störningar som är associerade med trombocytopeni
Av alla 15 385 kvinnor som hade singleton-graviditeter hade 338 kvinnor redan existerande störningar som var associerade med trombocytopeni. Av dessa kvinnor hade 197 (58,3 %) tillräckliga data för våra analyser (figur 1 och tabell S4B i tilläggsbilagan). Medelantalet trombocyter hos dessa kvinnor minskade signifikant under hela graviditeten (P<0,001) och var lägre i alla tre trimester och vid förlossningen än medelantalet trombocyter hos de kvinnor som hade okomplicerade graviditeter (P<0,04 för alla jämförelser). Interaktionen mellan det genomsnittliga trombocytantalet hos kvinnorna med redan existerande sjukdomar och det genomsnittliga trombocytantalet hos kvinnorna med okomplicerade graviditeter var inte signifikant (P=0,07), vilket indikerade att hastigheterna för minskning av trombocytantalet inte skiljde sig åt på ett signifikant sätt (figur 2B). När vi analyserade alla 970 värden för trombocytantalet som uppmättes under graviditeten, vid tidpunkten för förlossningen eller båda (figur S2C i den kompletterande bilagan) fann vi att trombocytantal på mindre än 150 000 per kubikmillimeter förekom hos 39 kvinnor (19,8 %) vid tidpunkten för förlossningen (tabell 2). 17 kvinnor (8,6 %) hade ett trombocytantal på mindre än 80 000 per kubikmillimeter (median, 48 000; intervall, 4 000 till 77 000). Trombocytantal under 80 000 per kubikmillimeter förekom hos 13 av de 24 kvinnor (54,2 %) som hade immun trombocytopenisk purpura. Bland kvinnor som hade någon av de andra tre sjukdomarna hade 1,4 till 6,0 % trombocytantal under 80 000 per kubikmillimeter (tabell S4B i det kompletterande tillägget).