Typisk behandling av akut myeloisk leukemi (utom APL)

Typisk behandling av akut myeloisk leukemi (utom APL)

Behandlingen av de flesta patienter med akut myeloisk leukemi (AML) är vanligtvis uppdelad i två faser av kemoterapi (kemo):

• Induktion av remission (kallas ofta bara induktion)
• Konsolidering (behandling efter remission)

Den akuta promyelocytära leukemin (APL) subtypen av AML behandlas på ett annorlunda sätt.

Behandlingen av AML måste vanligtvis påbörjas så snabbt som möjligt efter att diagnosen ställts eftersom den kan utvecklas mycket snabbt. Ibland måste en annan typ av behandling påbörjas redan innan kemon har haft en chans att verka.

Behandling av leukostasis

Vissa personer med AML har ett mycket stort antal leukemiceller i blodet när de först diagnostiseras, vilket kan orsaka problem med den normala blodcirkulationen. Detta kallas leukostasis. Chemo kan ta några dagar för att sänka antalet leukemiceller i blodet. Under tiden kan leukaferes (ibland bara kallad pheresis) användas före kemo.

I leukaferes passerar patientens blod genom en speciell maskin som tar bort vita blodkroppar (inklusive leukemiceller) och återför resten av blodet till patienten. Två intravenösa (IV) linjer krävs – blodet avlägsnas genom en IV, går genom maskinen och återförs sedan till patienten genom den andra IV. Ibland placeras en enda stor kateter i en ven i halsen eller under nyckelbenet för feresis, i stället för att använda intravenösa linjer i båda armarna. Denna typ av kateter kallas central venkateter (CVC) eller central linje och har båda infusionerna inbyggda.

Denna behandling sänker blodvärdena direkt. Effekten är bara kortvarig, men den kan hjälpa tills kemon har en chans att verka.

Induktion

Denna första behandlingsfas syftar till att snabbt göra sig av med så många leukemiceller som möjligt. Hur intensiv behandlingen är kan bero på personens ålder och hälsa. Läkare ger ofta den mest intensiva cellgiftsbehandlingen till personer under 60 år, men vissa äldre patienter med god hälsa kan ha nytta av liknande eller något mindre intensiv behandling.

Personer som är mycket äldre eller har dålig hälsa kanske inte klarar sig så bra med intensiv cellgiftsbehandling. Behandling för dessa patienter diskuteras nedan.

Ålder, hälsa och andra faktorer måste helt klart beaktas när man överväger behandlingsalternativ. Personer vars leukemiceller har vissa gen- eller kromosomförändringar är till exempel mer benägna att gynnas av vissa typer av behandling.

I yngre patienter, till exempel de som är under 60 år, innebär induktion ofta behandling med 2 cellgifter:

• Cytarabin (ara-C)
• Ett antracyklinläkemedel som daunorubicin (daunomycin) eller idarubicin

Detta kallas ibland för en 7 + 3-regim, eftersom den består av att man får cytarabin kontinuerligt i 7 dagar tillsammans med korta infusioner av ett antracyklin på var och en av de tre första dagarna.

I vissa situationer kan ett tredje läkemedel också läggas till för att försöka förbättra chanserna till remission:

• För patienter vars leukemiceller har en FLT3-genmutation kan läkemedlet för riktad terapi midostaurin (Rydapt) ges tillsammans med kemoterapi. Detta läkemedel tas två gånger dagligen som en tablett.
• För patienter vars leukemiceller har proteinet CD33 kan det riktade läkemedlet gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg) läggas till kemoterapin.
• Att lägga till kemoterapiläkemedlet kladribin kan vara ett annat alternativ för vissa personer.

Patienter med dålig hjärtfunktion kanske inte kan behandlas med antracykliner, så de kan behandlas med ett annat cellgiftsläkemedel, t.ex. fludarabin (Fludara) eller etoposid.

I sällsynta fall där leukemin har spridit sig till hjärnan eller ryggmärgen kan cellgiftsläkemedlet också ges i cerebrospinalvätskan (CSF). Strålbehandling kan också användas.

Patienterna måste vanligtvis stanna på sjukhus under induktionen (och eventuellt en tid efteråt). Induktionen förstör de flesta av de normala benmärgscellerna samt leukemicellerna, så de flesta patienter utvecklar farligt låga blodvärden och kan vara mycket sjuka. De flesta patienter behöver antibiotika och transfusioner av blodprodukter. Läkemedel för att höja antalet vita blodkroppar (så kallade tillväxtfaktorer) kan också användas. Blodvärdena tenderar att förbli låga i några veckor.

Omkring en vecka efter avslutad cellgiftsbehandling gör läkaren en benmärgsbiopsi. Den ska visa få benmärgsceller (hypocellulär benmärg) och endast en liten del blaster (som utgör högst 5 % av benmärgen) för att leukemin ska anses vara i remission. De flesta personer med leukemi går i remission efter den första omgången cellgifter. Men om biopsin visar att det fortfarande finns leukemiceller i benmärgen kan ytterligare en omgång cellgifter ges, antingen med samma läkemedel eller med en annan behandling. Ibland rekommenderas en stamcellstransplantation vid detta tillfälle. Om det inte framgår av benmärgsbiopsin om leukemin fortfarande finns kvar kan en ny benmärgsbiopsi göras igen om ungefär en vecka.

Under de kommande veckorna kommer normala benmärgsceller att återvända och börja bilda nya blodkroppar. Läkaren kan göra andra benmärgsbiopsier under denna tid. När blodcellsantalet återhämtar sig kommer läkaren återigen att kontrollera cellerna i ett benmärgsprov för att se om leukemin är i remission.

Remissionsinduktion förstör vanligtvis inte alla leukemiceller, och ett litet antal finns ofta kvar. Utan post-remissionsbehandling (konsolidering) är det troligt att leukemin återkommer inom flera månader.

Konsolidering (post-remissionsbehandling)

Induktionen anses vara framgångsrik om remission uppnås. Ytterligare behandling (kallad konsolidering) ges sedan för att försöka förstöra eventuella kvarvarande leukemiceller och hjälpa till att förhindra ett återfall.

Konsolidering för yngre patienter

För yngre patienter (vanligtvis de som är under 60 år) är de viktigaste alternativen för konsolideringsbehandling:

• Flera cykler av kemoterapi med högdos cytarabin (ara-C) (ibland känt som HiDAC)
• Allogen (donator) stamcellstransplantation
• Autolog stamcellstransplantation

Det bästa alternativet för varje person beror på risken för att leukemin ska återkomma efter behandlingen, samt andra faktorer.

För HiDAC ges cytarabin i mycket höga doser, vanligtvis under fem dagar. Detta upprepas ungefär var 4:e vecka, vanligtvis i totalt 3 eller 4 cykler. För personer som fick det målinriktade läkemedlet midostaurin (Rydapt) under induktionen fortsätter detta vanligtvis under konsolideringen. Även här ges varje behandlingsomgång vanligtvis på sjukhus på grund av risken för allvarliga biverkningar.

För patienter som fick kemoterapi plus det målinriktade läkemedlet gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg) för sin induktionsbehandling kan en liknande behandling användas för konsolidering.

Ett annat tillvägagångssätt efter induktionsbehandling är att ge mycket höga doser kemo följt av antingen en allogen (från en donator) eller autolog (patientens egen) stamcellstransplantation. Stamcellstransplantationer har visat sig minska risken för att leukemin ska komma tillbaka mer än standardkemoterapi, men det är också mer sannolikt att de har allvarliga komplikationer, inklusive en ökad risk för dödsfall till följd av behandlingen.

Konsolidering för patienter som är äldre eller har andra hälsoproblem

Äldre patienter eller patienter med dåligt hälsotillstånd kan kanske inte tolerera intensiv konsolideringsbehandling. Att ge dem mer intensiv behandling ökar ofta risken för allvarliga biverkningar (inklusive behandlingsrelaterad död) utan att ge mycket mer nytta. Dessa patienter kan behandlas med:

• Hög dos cytarabin (vanligtvis inte riktigt lika hög som hos yngre patienter)
• Standarddos cytarabin, eventuellt tillsammans med idarubicin, daunorubicin eller mitoxantron (För personer som fick det målinriktade läkemedlet midostaurin (Rydapt) under induktionen fortsätter detta vanligtvis även under konsolideringen.)
• Non-myeloablativ stamcellstransplantation (minitransplantation)

Ett annat alternativ för vissa personer vars AML går i remission efter induktion (eller till och med efter konsolidering) kan vara behandling med oralt azacitidin (Onureg).

Faktorer som påverkar valet av konsolideringsbehandling

Det är inte alltid klart vilket behandlingsalternativ som är bäst för konsolidering. Alla har för- och nackdelar. Läkare tittar på flera faktorer när de rekommenderar vilken typ av behandling en patient bör få. Dessa inkluderar:

• Hur många kurser (cykler) av kemoterapi det krävdes för att åstadkomma en remission. Om det krävdes mer än en rekommenderar vissa läkare att patienten får ett mer intensivt program, vilket kan inkludera en stamcellstransplantation.
• Tillgången till en bror, syster eller en obesläktad donator som matchar patientens vävnadstyp. Om en tillräckligt nära vävnadsmatchning hittas kan en allogen (donator) stamcellstransplantation vara ett alternativ, särskilt för yngre patienter.
• Möjligheten att samla in leukemifria benmärgsceller från patienten. Om laboratorietester visar att en patient är i remission kan det vara ett alternativ att samla stamceller från patientens benmärg eller blod för en autolog stamcellstransplantation. Stamceller som samlas in från patienten skulle rensas (behandlas i laboratoriet för att försöka avlägsna eller döda kvarvarande leukemiceller) för att minska risken för återfall.
• Förekomsten av en eller flera negativa prognostiska faktorer, t.ex. vissa gen- eller kromosomförändringar, ett mycket högt ursprungligt antal vita blodkroppar, AML som utvecklas från en tidigare blodsjukdom eller efter behandling för en tidigare cancer, eller spridning av AML till det centrala nervsystemet. Dessa faktorer kan leda till att läkarna rekommenderar en mer aggressiv behandling, till exempel en stamcellstransplantation. Å andra sidan kan många läkare för personer med goda prognostiska faktorer, till exempel gynnsamma gen- eller kromosomförändringar, rekommendera att avvakta med en stamcellstransplantation om inte sjukdomen återkommer.
• Patientens ålder och allmänna hälsotillstånd. Äldre patienter eller patienter med andra hälsoproblem kanske inte kan tolerera några av de allvarliga biverkningar som kan uppstå vid högdos kemoterapi eller stamcellstransplantationer.
• Patientens önskemål. Det finns många frågor som rör livskvalitet som måste beaktas. En viktig fråga är den högre risken för dödsfall vid högdos kemoterapi eller stamcellstransplantation. Denna och andra frågor måste diskuteras mellan patienten och läkaren.

Stamcellstransplantationer är intensiva behandlingar med reella risker för allvarliga komplikationer, inklusive dödsfall, och deras exakta roll vid behandling av AML är inte alltid klar. Vissa läkare anser att om patienten är tillräckligt frisk för att klara en allogen transplantation och en kompatibel donator finns tillgänglig, ger detta alternativ den bästa chansen till långsiktig överlevnad. Andra anser att studier ännu inte har visat detta entydigt och att en transplantation i vissa fall bör reserveras för det fall leukemin kommer tillbaka efter standardbehandling. Ytterligare andra anser att stamcellstransplantationer bör ges om leukemin sannolikt kommer att återkomma på grund av vissa gen- eller kromosomförändringar. Forskningen på detta område fortsätter att studera vilka AML-patienter som får mest nytta av stamcellstransplantation och vilken typ av transplantation som är bäst i varje situation.

Behandling av sköra eller äldre vuxna

Bearbetning av AML hos personer under 60 år är ganska standard. Den innebär cykler av intensiv cellgift, ibland tillsammans med en stamcellstransplantation (som diskuteras ovan). Många patienter som är äldre än 60 år är tillräckligt friska för att behandlas på samma sätt, även om kemon ibland kan vara mindre intensiv.

Personer som är mycket äldre eller har dålig hälsa kanske inte kan tolerera denna intensiva behandling. I själva verket kan intensiv cellgiftsbehandling faktiskt förkorta deras liv. Behandlingen av dessa patienter är ofta inte uppdelad i induktions- och konsolideringsfaser, utan den kan ges med jämna mellanrum så länge det verkar nyttigt.

Optioner för personer som är äldre eller har dålig hälsa kan vara följande:

Lågintensiv cellgiftsbehandling med ett läkemedel som lågdos cytarabin (LDAC), azacitidin (Vidaza) eller decitabin (Dacogen)

Lågintensiv cellgiftsbehandling plus ett målinriktat läkemedel som venetoclax (Venclexta) eller glasdegib (Daurismo)

Enbart ett målinriktat läkemedel som t.ex:

• Gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg), om AML-cellerna har CD33-proteinet
• Ivosidenib (Tibsovo), om AML-cellerna har en IDH1-genmutation
• Enasidenib (Idhifa), om AML-cellerna har en IDH2-genmutation

Vissa personer kan välja bort kemoterapi och andra läkemedel och i stället välja stödjande behandling. Denna fokuserar på att behandla eventuella symtom eller komplikationer som uppstår och hålla personen så bekväm som möjligt.