Ultraljudsstyrd gastrocnemiusrecession: en ny ultraminimalt invasiv kirurgisk teknik

Ultraljudsstyrd gastrocnemiusrecession: en ny ultraminimalt invasiv kirurgisk teknik

Vi utförde en pilotstudie med 22 kadaver för att säkerställa att tekniken var effektiv och säker. Inga neurovaskulära skador observerades i något av proverna. I en andra fas utförde vi gastrocnemiusrecession på 23 patienter (25 fall) med olika problem. Gastrocnemius tightness bedömdes kliniskt med hjälp av Silfverskiöld-testet . Hos de flesta patienter kombinerades ingreppen med andra ultraljudsstyrda ultraminimalt invasiva tekniker, som alla utfördes under lokalbedövning plus sedering utan behov av ischemi i nedre extremiteterna eller stygn.

I 10 patienter, varav 1 som genomgick samtidig bilateral recession (11 fall), var indikationen för ingreppet icke-inskjutande akillestendinopati. I denna grupp utfördes ultraljudsstyrd akilles tenotomi eller frigörande av paratenon med gastrocnemius recession. Hos tre patienter (fyra fall, inklusive den patient som genomgick samtidig bilateral recession) var indikationen equinusfot. Ultraljudsstyrd plantar fasciotomi utfördes samtidigt. Hos 5 patienter var indikationen gastrocnemius retraktion i närvaro av plantar fasciit. Selektiv plantar fasciotomi kombinerades med gastrocnemius recession. Hos 5 patienter var indikationen metatarsalgi och överbelastning av framfoten utan hammarfoten eller något annat tillstånd i framfoten.

Studiepopulationen bestod av 18 män och 5 kvinnor. Medelåldern var 42 år (13-61). Patienterna med equinusfot var 13, 14 och 15 år gamla. Åldersintervallet för patienter med akilles tendinopati eller plantar fasciit var 37-51 år. Bland dessa fanns löpare och triathleter. Åldersintervallet för patienter med metatarsalgi var 50-61 år.

Alla patienter hade tidigare fått flera behandlingar och hade minst 6 månaders konservativ behandling före operationen, inklusive modifiering av daglig aktivitet, nattortos, stretchingprogram och sjukgymnastik. Deras symtom lyckades dock inte lösa sig. Den genomsnittliga varaktigheten av symtomen varierade från 1 till 5 år.

Kirurgisk teknik

Instrumentuppsättningen omfattade långa nålar (en 16-gauge, 1.7 mm diameter Abbocath; Abbott Laboratories, North Chicago, Illinois, USA), en V-formad rak curette, en trubbig dissektor, en krokkniv (Aesculap 2,3 mm (HH060R) och en ultraljudsapparat (Alpinion ECube15) med en linjär transducer på 10-17 MHz och mjukvarupaketet Needle Vision Plus™ (Fig. 1).

Vi utför alltid ingreppet med 2 kirurger. På så sätt kan den första kirurgen koncentrera sig på noggrann positionering av instrumenten och göra snittet med två händer för att hålla skalpellen stadigt. Den andra kirurgen kan hålla sonden och hjälpa till med tekniska procedurer (t.ex. dorsalflexion av fotleden när senan ska avskiljas) eller insättning av instrumenten.

Ultraljudsstyrd ultraminimalt invasiv gastrocnemiusrecession utfördes med patienten i liggande ställning. Ingen tourniquet användes och ingen spinalbedövning krävdes. Lokalbedövning plus sedering användes vid behov. Det första steget gällde lokalisering av suralnerven och kärlen eftersom detta varierar från person till person. Nerven finns i den distala tredjedelen av benet, nära fotleden, lateralt till akillessenen. Med sonden i tvärplanet (kort axel) följer vi nerven proximalt, från den distala och laterala delen av benet, vid fotleden, till det proximala området, tills vi lokaliserar ingångspunkten. Därefter markerar vi platsen för ingångspunkten. Nerverna kan identifieras med sonden i tvärplanet med hjälp av denna distala till proximala rörelse, eftersom de framträder som cirkulära strukturer som förblir konstanta trots att sondens position ändras (fig. 2). På den korta axeln observeras de större nerverna som ett bikakemönster, även om suralnerven är för liten för att detta mönster ska kunna observeras.

Nervens förlopp är vanligen medialt för att korsa gastrocnemius senan i benets centrala tredjedel.

Den valda punkten för recessionen är belägen 2-3 cm distalt från gastrocnemiusmuskelns mediala huvud. Recessionen utförs via ett enda 1-2 mm långt snitt. Ibland krävs 2 incisioner för att följa gastrocnemiusmuskelns form och slutföra resektionen.

Vi föredrar att placera portalen nära suralnerven för att behålla kontrollen över nålens spets. Vid den valda punkten injicerar vi anestesi under fascian och skapar ett arbetsutrymme mellan nerven och den underliggande fascian och gastrocnemius-senen. Detta viktiga steg är lätt att utföra med ultraljudsstyrd injektion av anestesi och trubbig dissektion. Om ingångspunkten ligger för långt från nerven är det svårare att kontrollera spetsen och riktningen, eftersom nålen är flexibel.

Vi för in 2 V-formade raka curetter (små och medelstora) som styrs av nålen för att förstora ingångspunkten vid fascian. Genom att styra instrumenten mot muskeln blir det möjligt att passera under nerverna utan att skada dem. Försegling av ingångspunkten med betadin gel™ förhindrar att luftbubblor tränger in och förvränger ultraljudsbilden.

Vi förflyttar sedan den trubbiga dissektorn tills vi når den mediala gränsen av gastrocnemius-senen, där vi lätt kan föra in en normal eller en retractable krokkniv under direkt ultraljudskontroll och förflytta den så långt som vadens kurva tillåter utan att perforera den ytliga fascian. Vi för in krokkniven i bladets kurva för att inte förstora snittet och avancerar mot senans mediala kant i ett horisontellt plan och med transduktorn placerad i tvärgående läge. Vid senans mediala gräns vänder vi kniven 90° mot senan och börjar skära av senan i en medial till lateral riktning.

Under detta skede sträcker vi ut senan genom att böja foten dorsalt för att bibehålla benets position och på så sätt undvika att förlora snittets riktning. Om portalen ligger vid senans laterala gräns och vi kan nå dess mediala gräns upprepar vi detta steg en eller två gånger, och operationen är avslutad. Om portalen är mer medial upprepar vi de två föregående stegen mot den mediala och laterala delen av gastrocnemius-senen och avslutar recessionen. Om kalvens diameter och form gör det svårt att utföra ingreppet i ett enda steg, öppnas ytterligare en portal och recessionen fullföljs enligt de föregående stegen (fig. 3).

Vi använder den trubbiga dissektorn för att se till att det inte finns några spänningar i senan.

Vi testar fotledens rörelseomfång omedelbart efter operationen, först passivt. Eftersom bedövningen är lokal kan patienten sedan aktivt flexa foten dorsalt och plantärt kort efter ingreppet. Inga stygn behövs. Vi använder plastklisterremsor och ett elastiskt bandage (fig. 4).

Rehabiliteringsprotokoll

Aktiv dorsalflexion och plantarflexion av fotleden uppmuntras omedelbart efter operationen. Patienterna får gå med armbågskryckor med partiell viktbäring på operationsdagen. En ortopedisk känga kan användas hos patienter som har genomgått akilles tenotomi.

Fullt viktbärande är tillåtet efter 3 till 7 dagar, beroende på smärta och obehag. Stöveln kan tas bort efter 1-2 veckor, även om de flesta av våra patienter tog bort den på några dagar; därför rekommenderar vi inte längre ortopedisk stövel, utan endast kryckor. Patienterna kan övergå till en vanlig sko och börja med sjukgymnastik och sport. Excentriska stretchövningar för vaderna kan påbörjas så snart de tolereras.

Utvärdering av resultat

Smärtan utvärderades med hjälp av en visuell analog skala (VAS) (från 0 till 10 ) vid baslinjen, 1 vecka, 1 månad, 3 månader, 6 månader och 1 år efter operationen hos alla utom 1 patient, vars uppföljning var kortare. Smärtan utvärderades också med hjälp av Ankle-Hindfoot Score of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) (smärta, 40 poäng; funktion, 50 poäng; anpassning, 10 poäng) vid baslinjen, 1 månad, 3 månader, 6 månader och 1 år efter operationen.

Andra variabler, som t.ex. förmågan att stödja autonoma bekväma plantigrada viktbäring efter operationen, vadstyrka eller dagar med smärtstillande läkemedel analyserades också. Komplikationer registrerades.

Vi bedömde statistiska skillnader mellan preoperativa och postoperativa funktionella resultat (VAS och AOFAS Ankle-Hindfoot Score) med hjälp av icke-parametriskt Friedman-test med upprepade åtgärder, för mer än två åtgärder, och Wilcoxon Signed-rank-test för att identifiera var de specifika skillnaderna ligger med hjälp av Bonferroni-korrigering.

Statistisk analys utfördes med hjälp av SPSS 11.0 för Windows, och statistisk signifikans fastställdes till α < 0,05 med hjälp av ett tvåsidigt test.