Undersökning av elektrofysiologisk tröskel i luft- och benledning hos barn som är högst 2 månader gamla
ORIGINALARTIKEL
Undersökning av elektrofysiologisk tröskel i luft- och benledning hos barn som är högst 2 månader gamla
Silvia Nápole FichinoI; Doris Ruthy LewisII; Mariana Lopes FáveroIII
IM.S. i tal- och hörselterapi – PUC-SP, tal- och hörselterapeut
IIPhD i folkhälsa – USP, Tal- och hörselterapeut
IIIPhD i medicin – FMUSP- Otorhinolaryngolog – DERDIC/PUCSP e do HSPM
Postadress
SAMMANFATTNING
Differentialdiagnosen av hörselnedsättning med luft- och benauditiv hjärnstamrespons hos små barn har inte studerats tillräckligt i Brasilien.
MÅL: Att jämföra luft och ben Auditory Brainstem Response-resultat hos barn under 2 månader med normal hörsel.
STUDIEUPPFÖLJNING: Klinisk med tvärgående kohort.
MATERIAL OCH METODER: 12 barn som klarade hörselscreeningen utvärderades med hjälp av luft och ben Auditory Brainstem Response. Ingen kontralateral maskering användes vid benledningstestet. Svaren jämfördes och analyserades med McNemar-testet och upprepade mätningar av varianstestet.
RESULTAT: Det fanns inga statistiska skillnader mellan luft- och benkonduktionströsklarna för Auditory Brainstem Response (p>0,05). Benledningslatens för våg V var statistiskt sett högre än luftledningslatens (p=0,000).
KONKLUSION: Det fanns en samstämmighet mellan de resultat som registrerades för luft- och benledningsrespons för auditory brainstem response för tröskelintensiteter; latensen för benledningsvåg V var statistiskt sett högre än luftledningslatens.
Nyckelord: audiologi, auditivt framkallat svar, barn, tidig diagnos
INLEDNING
Det auditiva systemets helhet är oerhört viktigt för människans utveckling, eftersom hörseln är vägen till att förvärva språk och tal – medel genom vilka barnet organiserar och förstår universum, överför känslor, förstår andra, interagerar med omgivningen och förvärvar kunskap.1
Så mycket att hörselskadade kan ha svårigheter i språkutvecklingen, både muntligt och skriftligt, i kognition och socioemotionellt. För att det ska vara möjligt att övervinna dem, förbättra kommunikationen och inlärningsförmågan. Joint Committee on Infant Hearing (JCIH)2 rekommenderar att barn med hörselnedsättning bör identifieras genom en universell neonatal hörselscreening (UNHS) och hänvisas till diagnos och insatser så tidigt som möjligt.
I USA fann man i en studie som genomfördes i Rhode Island en prevalens på 3,24 barn med allvarlig till djup sensorineural hörselnedsättning (HI) per 1 000 födda barn3 . När det gäller luftledningshinder visade samma studie en prevalens på 20:1000.3
Med tanke på dessa siffror rekommenderar JCIH2 att UNHS utförs när det nyfödda barnet skrivs ut från sjukhuset eller under den första levnadsmånaden. I de fall då screeningen finner ett fel bör barnet remitteras till en öron-, näs- och halsläkare och en tal- och hörselterapeut för att slutföra diagnosen fram till den tredje levnadsmånaden, så att en terapeutisk intervention kan ske före den sjätte levnadsmånaden.
För att bekräfta diagnosen HI krävs ett batteri av objektiva tester, t.ex. akustisk immitans, transient stimulus (TSOAE) och distorsionsprodukt (DPOAE) otoakustiska emissioner (OAE), Brainstem Auditory Evoked Potential (BAEP) och auditivt beteende som hos barn under 6 månaders ålder kanske inte exakt motsvarar småbarnens hörselskärpa.
BAEP är ett test som bedömer den neurala synkroniseringen från ett externt ljudstimulans, vilket genererar ett komplext svar som representerar aktiviteten hos vissa anatomiska strukturer. Tillsammans med andra tester gör det att vi kan uppskatta hörseln, eftersom det utvärderar hörselnerverns integritet (VIII:e kranialnerven) hela vägen till hjärnstammen4.
Därmed kan BAEP-registreringen påverkas när det finns någon ljudledningsnedsättning (sensorineural eller konduktiv hörselnedsättning) eller någon förändring i den neurala ledningen (t.ex. någon auditiv neuropati eller en tumör).5,6,7
Det utlösande stimulus för BAEPs, vanligtvis ett klick, kan ges genom luftledning (AC), som vanligtvis utförs, eller genom benledning (BC), med hjälp av en benvibrator som placeras på den postero-superiora aurikulära delen i 45° från den yttre akustiska meatusöppningen.8
I de fall där AC BAEP är förändrad hos nyfödda rekommenderas att göra en BC BAEP2,4,7,9, på grund av prevalensen av konduktiv hörselnedsättning i denna population, som tidigare nämnts, samt på grund av diagnostikens svårighet i detta åldersintervall. I sådana fall, när vi jämför resultaten, ser vi att BC BAEP-tröskeln ligger inom normala intervall9-12 och att AC BAEP-tröskeln är förhöjd.
Det finns dock mycket få forskningsartiklar som använder BC BAEP, och litteraturen uppvisar många protokollstridigheter, vilket gör det svårt att klassificera ett resultat som normalt, dess jämförelse med AC-resultat och följaktligen den kliniska tillämpbarheten av denna metod. Målet med denna undersökning var därför att jämföra AC- och BC BAEP-svar hos barn upp till 2 månaders ålder utan hörselnedsättning.
MATERIAL OCH METODER
Denna undersökning genomfördes på avdelningen för elektrofysiologi vid vår institution från mars till april 2004. Projektet godkändes av vårt universitets etiska kommitté enligt protokoll nr 0142/2003 och av dess forskningskommitté.
Vi utvärderade tolv barn med en medelålder på 20 dagar (standardavvikelse 7,89 dagar) från den neonatala hörselscreeningstjänsten, vars föräldrar accepterade att delta i denna studie och undertecknade ett informerat samtycke.
Inklusionskriterier var:
inga klagomål om barnets hörsel;
inga komplikationer före, under och/eller efter födseln, eller riskfaktorer för hörselnedsättning enligt JCIH2;
tympanometri av typ ”A”, med en topp för följsamhet kring 0 daPa, där variationen inte skulle överstiga -100 daPa (GSI 33 immitancemeter med en sond på 226 Hz);
Förekomst av transienta otoakustiska emissioner (TSOAE), med en allmän reproducerbarhet ³ 50 % och med åtminstone de tre sista frekvensbanden med ett brus-signalförhållande på 6 dBpSPL och sondens ljudstabilitet ³ 75 % (ILO292 – Otodynamik);
uppmärksamhetsreaktion på ljud och cochleo-eyelidreflex för reco-reco- respektive agogô-instrumenten;
närvaro av vågorna I, III och V, med absoluta interpeak- och latenstider inom normala intervall för åldern under BAEP-undersökningen vid 80 dBHL (Smart EP – Intelligent Hearing Systems);
De barn som inte uppfyllde ovannämnda kriterier hänvisades till en otorinolaryngologisk bedömning och en bedömning av tal- och hörselförmågan.
Vi registrerade BAEP-vågor av AC och BC med hjälp av version 2.1X. Smart EP – Intelligent Hearing Systems-enheten, med barnen under naturlig sömn och vanligtvis efter en måltid.
Referensledningarna placerades på höger (A2) och (A1) mastoidben, och de strömförande elektroderna (Fz) och jordelektroderna (Fpz) placerades på pannan, efter ordentlig rengöring av huden, och impedansen mellan elektroderna ansågs vara mindre än 5 000 ohm.
För att registrera BAEPs-vågor med AC använde vi EARTONE 3ª-placeringstelefoner, med ordentlig passform för nyfödda barn. Vi undersökte vågorna I, III och V i intensiteterna 80 dBHL, 60 dBHL, 40 dBHL och 30 dBHL.
För BC BAEP-registrering använde vi en Radioear B-71-benvibrator som sattes på den postero-superiora örondelen och fästes med ett 5 cm brett, självhäftande 3M Coban-elastiskt band av modell 1582, med en effekt på 400 ± 25 g, mätt av en skalad Ohaus-fjädervåg av modell 8264-M. Våg V undersöktes i intensiteterna 40dBHL och 30 dBHL. Testet utfördes utan kontralateral maskering.
De parametrar som användes för BAEP-registreringarna visas i diagram 1.
För att jämföra de resultat som uppnåddes av Ac och BC använde vi:
1- förekomst eller avsaknad av våg V av BC i intensiteterna 40 och 30 dBHL med eller utan våg V av AC i höger och vänster öra hos varje deltagare (95 % konfidensintervall) på följande sätt:
40 dBHL: V VO x V VA RE
40 dBHL: V VO x V VA LE
30 dBHL: V VO x V VA RE
30 dBHL: V VO x V VA LE
2-BC-våg V latens medelvärden med AC-våg V latens medelvärden på både höger och vänster öra i intensiteterna 40 och 30 dBHL.
Det första sambandet testades med McNemar-testet och det andra med variansanalys med repetitiva åtgärder, enligt tidigare beskrivna metoder.13 För båda ansåg vi att den statistiska signifikansnivån var p£ 0,05.
RESULTAT
Vid 40 dBHL reagerade alla bedömda barn (100 %) både med luft- och benkonduktion, och 11 barn (92 %) reagerade med luft- och benkonduktion på höger sida. Vid 30 dBHL visade 75 % och 58 % av barnen respons både för AC och BC på höger respektive vänster öra. (Tabell 1, 2 och 3)
Tabellerna 4 och 5 visar förhållandet mellan svarsfrekvensen för varje öra i AC och BC och vid varje intensitet med deras respektive konfidensintervall och p-värden. Vi noterade att det inte fanns några statistiska skillnader i svaren mellan de två vägarna ( p>0,05).
När det gäller AC-vågens V-latenstid, vid 40 dBHL, noterade vi en genomsnittlig tid på 7,39 ms, med ett minimum på 6,35 ms och ett maximum på 8,6 ms. Och vid 30 dBHL, med AC, registrerade vi en medeltid på 7,94 ms, med ett minimum på 6,75 ms och ett maximum på 9,7 ms.
Vad gäller BC, vid 40 dBHL, registrerade vi en medeltid på 9,18 ms, med ett minimum på 8,45 ms och ett maximum på 9,55 ms. Och vid 30 dBHL, med BC, registrerade vi en medeltid på 9,72 ms; 9,05 ms den lägsta och 10,7 ms den högsta registrerade tiden.
Figur 1 visar medelvärdena för latenstiderna som hittats av AC och BC.
DISKUSSION
BBC BAEP, även om det registreras och tolkas som sin motsvarighet från AC, bär på vissa särdrag. Vid utförandet av detta protokoll hade vi några svårigheter som bör anges för framtida undersökningar.
Benenvibratorn avger elektromagnetisk energi som stör registreringen och orsakar artefakter.4,9,14-16 För att minimera dessa artefakter bör vibratorn placeras så långt bort som möjligt från ledningen, den sistnämnda bör placeras på örsnibben eller hörselgången, eller till och med använda stimuli med alternerande polaritet.9 I den aktuella undersökningen använde vi alternerande polaritet, men vi kunde inte montera ledningen på örsnibben, utan behöll den i den posterosuperiora öronregionen.
Dessa elektromagnetiska artefakter gör det svårt att visualisera vågorna I och III, och på grund av detta valde vi att endast studera vågen V. Dessutom är den maximala intensiteten som avges av benvibratorn på, ungefär, 50 dBHL, och detta genererar en liten svarsamplitud9,10,14 vilket gör det ännu svårare att identifiera de mer distala vågorna. Denna begränsade dynamiska våg gör det svårt att ställa en differentialdiagnos av allvarlig/framkallande sensorineural hörselnedsättning från en allvarlig/framkallande blandad hörselnedsättning.14
Både benvibratorns position och effekt kan förändra vågorna V:s latenstid.15 Av denna anledning måste benvibratorn alltid användas i samma position och med samma effektnivå hos alla försökspersoner; om så inte är fallet kan testet ge en lång latenstid, förändrad i jämförelse med standarden. Därför använde vi en våg som ett sätt att hålla en konstant tryckkraft på det elastiska band som håller benvibratorn.
Det finns också en fråga om att maskera det kontralaterala örat. Den klickinteraurala dämpningen genom benkonduktion hos barn under 1 år är på ungefär, 25 till 35 dBHL, som behövs främst för starkare intensiteter, för att maskera det icke testade örat.14 Vid intensiteter upp till 35 dBHL är det alltså inte nödvändigt att använda kontralateral maskering när vi testar nyfödda barn och små barn.14 De nämner också maskeringssvårigheter hos små barn, t.ex. i de fall då de sover över det icke testade örat, eftersom de lätt kan vakna upp vid manipulering av det, och även i de fall där det finns bilaterala ledningshörselnedsättningar. 14
I denna första studie valde vi, på grund av barnens ålder, förekomsten av otoakustiska emissioner under hörselscreening (inklusionskriterier) och fortfarande på grund av att vi vid den tidpunkten inte hade någon praktisk erfarenhet av BC BAEP, att inte använda kontralateral maskering. Trots detta tror vi på behovet och relevansen av BC BAEP med kontralateral maskering för senare klinisk tillämpning, eftersom det kan förekomma unilateral hörselnedsättning med screeningmisslyckande på denna sida och maskering är det enda alternativet vi har för att isolera öronen och få tillförlitliga resultat för höger och vänster öra separat.
Vid jämförelse av närvaron av vågor V som erhållits av AC och BC i intensiteterna nära hörseltröskeln fick vi inga statistiskt signifikanta skillnader, vilket tyder på att det finns en responsöverensstämmelse för BAEPs som fångats av båda banorna hos normala barn, och tyder vidare på att en skillnad mellan de båda spåren tyder på konduktiv hörselnedsättning. När vi analyserar resultaten från tabell 5 ser vi dessutom att om VO-svaret används som ett normalitetskriterium vid 30 dBHL är sannolikheten för att man felaktigt har klassificerat ett barn med normal hörsel 0,17 (1-0,83).
Dessa data bekräftar dem från andra undersökningar16,17, vilket tyder på att den elektrofysiologiska tröskelskillnaden som registreras av AC och BC (gap) kan indikera den konduktiva komponentens magnitud, precis som vi har gjort med beteendeaudiometri.
Vid jämförelse av medelvärdena från den inspelning som erhållits genom luftledning med inspelning av våg V genom benledning vid intensiteterna 40 och 30 dBHL, fick vi statistiskt sett högre latensvärden hos BC jämfört med AC (p = 0,000), (figur 1), oavsett vilken intensitet som testades (p = 0,856). Många författare rapporterar att BC-registrerad latenstid är högre än AC15-18, och detta kan bero på skillnaden i energiöverföring från transducerna (telefoner och benvibrator)19 och klickfrekvensspektrumet genom benledning; förutom benvibratorns effekt och positionering.14-18
Avseende frekvensområdet för klickstimulans från AC och BC studerade vissa författare16,18 AC- och BC-stimulans och observerade att i det intervall som registrerades av BC finns det en frekvenstopp vid 1-2 kHz, medan denna topp ligger mellan 2-4 kHz för AC. Stimulering av cochlea sker alltså på olika sätt på grund av transducerna17 , och genom BC stimuleras den mellersta delen mot cochleaspexen, med andra ord en längre överföringstid genom basalmembranet, till skillnad från AC-stimuleringen, som träffar cochleabasen.16,18 BC-registrering sker alltså efter AC-svaret.
När det gäller benvibratorns effekt och placering visar studier15 att ju svagare benvibratorns placering är, desto större blir latenstiden. I den aktuella undersökningen använde vi en styrka på 400 ± 25 g och vid framtida jämförelser bör vi därför använda samma protokoll. Vi vet att om vi ökar styrkan med vilken benvibratorn knyts till skallen minskar den registrerade latenstiden.15 Författarna har visat att när de använde styrkor på 425 g, 325 g eller 225 g var BC-latenstiden högre än AC-latenstiden. När de använde en effekt på 525 g hände dock det motsatta, med andra ord var AC-latenstiden större.15 Författarna föreslår att man använder en effekt på 425 eller 525 g eftersom en lägre effekt återspeglar mindre effektivitet i cochlearstimuleringen, och det finns också en möjlighet att benvibratorn kan förskjutas med barnets rörelser. 14,15
I den aktuella undersökningen höll vi konstant både, benvibratorns kraft och positionering, genom att hålla den med elastiska band, och vi hade inga oavsiktliga förskjutningar och förändringar i resultaten.
Vissa författare som vi konsulterat4,15-18 föreslår att klinikern, innan BAEP används kliniskt av AC och BC, bör standardisera utrustningen och det protokoll som ska användas, testa både barn och vuxna och kontrollera om hans/hennes resultat stämmer överens med dem som finns i litteraturen, och på så sätt fastställa kriterier för normalitet för AC och BC BAEP i hans/hennes tjänst. På så sätt kan han/hon jämföra de kliniska fynden med de fastställda normalvärdena och, om det uppstår en skillnad mellan AC- och BC-värdena, klassificera hörselnedsättningen som sensorineural, konduktiv eller blandad.
KONKLUSIONER
Vid jämförelse av BAEP-svaren från AC och BC hos barn upp till 2 månaders ålder utan hörselnedsättning kan vi dra följande slutsatser:
1) Det finns inga statistiskt signifikanta skillnader när det gäller förekomsten av våg V hos AC och BC i intensiteterna nära hörseltröskeln.
2) Den latenstid för våg V som registreras av BC är statistiskt sett högre än den latenstid som registreras av AC.
2. JCIH. Gemensamma kommittén för hörsel hos spädbarn 2000. Position Statement: principles & guidelines for early hearing detection & intervention programs. Audiology Today 2000; (edição especial):1-23.
3. White KR, Wohr BR, Behrens TR. Universal newborn hearing screening using transiente evoked otoacoustic emissions: results of the Rhode Island hearing assessment project. Sem Hear 1993;14(1):18-30.
4. Hood L. Clinical applications of the auditory brainstem response. San Diego: Singular; 1998. s.285.
5. Hood L, Berlin CL. Auditiva framkallade potentialer. Texas: Pro-Ed; 1986. s.87
6. Hall III JW. Handbook of auditory evoked responses. Boston: Allyn and Bacon; 1992. s.871.
7. Hall III JW, Mueller III HG. Auditiv hjärnstamsrespons. In: Audiologists desk reference. Diagnostic audiology principles, procedures and practices 1. San Diego: Singular; 1997.s.904.
8. Stuart AM, Yang EY, Stenstrom RM, Reindorp AG. Auditiva tröskelvärden för svar från hjärnstammen på luft- och benledda klick hos nyfödda och vuxna. Am J Otology 1993;14(2):176-82.
10. Kavanagh KT, Beardsley JV. Hjärnstammens auditiva framkallade svar III. Klinisk användning av benledning vid utvärdering av otologiska sjukdomar. Ann Otol Rhinol Laryngol 1979;88:22-8.
11. Muchnik C, Neeman RK, Hildesheimer M. Auditory brainstem response to bone-conducted clicks in adults and infants with normal hearing and conductive hearing loss. Scand Audiol 1995;24(3):185-91.
12. Freitas VS, Morettin M, Agostinho R, Souza FE, Alvarenga KF, Costa AO. Potenciais evocados auditivos de tronco encefálico por via óssea no diagnóstico audiológico de crianças com malformação de orelha externa e/ou média . I: 19º Encontro Internacional de Audiologia; 2004; Bauru, São Paulo: Academia Brasileira de Audiologia (ABA); 2004.
14. Yang EY, Stuart A. A method of auditory brainstem response to bone-conducted clicks in testing infants. J Speech Lang Pathol Audiol 1990;14(4):69-76.
15. Yang EY, Stuart A, Stenstrom R, Hollett S. Effekten av vibratorns kopplingskraft till huvudet på det auditiva svaret från hjärnstammen på benledda klick hos nyfödda spädbarn. Ear Hear 1991;12:55-60.
16. Beattie RC. Normativa funktioner för latenstid-intensitet för våg V med hjälp av EARTONE 3A-hörlurar och Radioear B-71-benvibrator. Scand Audiol 1998;27(2):120-6.
17. Gorga MP, Kaminski JR, Beauchaine KL, Bergman BM. En jämförelse av tröskelvärden och latenstider för auditiva hjärnstamresponser som framkallas av luft- och benledda stimuli. Ear Hear 1993; 14(2):85-94.
18. Cornacchia L, Martini A, Morra B. Air and bone conduction brainstem responses in adults and infants. Audiology 1983;22:430-7.