Vaccination mot mässling och infektion: Frågor och missuppfattningar
Mässling har fått ett historiskt uppsving i USA, till stor del som ett resultat av minskad vaccinationsfrekvens i vissa regioner i landet. Mässlingsepidemier är inget nytt: mässlingsviruset, även känt som rubeola, har plågat mänskligheten i århundraden. Det nuvarande utbrottet skiljer sig dock från de utbrott som regelbundet inträffade i området före vaccineringen, eftersom det äger rum inom en högt vaccinerad befolkning. Detta leder till potentiell förvirring hos allmänheten och till komplikationer för läkare, epidemiologer och laboratorier för klinisk mikrobiologi som arbetar med att identifiera smittade patienter och med att spåra och kontrollera utbrottet. I ett nyligen publicerat inlägg diskuterade vi laboratoriediagnosen av mässling i tiden efter eliminering; här kommer vi att undersöka några vanliga källor till förvirring och missuppfattningar om det nuvarande mässlingsutbrottet i USA och liknande epidemier i befolkningar där de flesta människor har vaccinerats.
Kan man få mässling om man är vaccinerad?
Det är möjligt att få mässling efter att ha blivit vaccinerad, men det är extremt sällsynt.
Mässlingsvaccinet (som i USA alltid ges som en del av det kombinerade vaccinet mot mässling, påssjuka och röda hund (MMR-vaccinet)) är mycket effektivt, och standardschemat med två doser ger skyddande immunitet till cirka 99 % av de personer som får det. Rutinmässig vaccination av barn, med doser som vanligtvis ges vid 12 månaders och 4 års ålder, resulterade i slutändan i att mässlingen lyckades utrotas i USA år 2000.
Eliminering är dock inte detsamma som utrotning: Eliminering definieras som noll förekomst av en sjukdom i ett definierat geografiskt område, medan utrotning avser noll förekomst av sjukdomen i hela världen (mässling har egenskaper som gör den till en kandidat för utrotning: ett effektivt vaccin finns tillgängligt, det kliniska syndromet som den orsakar är lätt igenkännligt och det finns inga icke-mänskliga reservoarer). För närvarande är mässlingen fortfarande mycket utbredd i världen, med uppskattningsvis 7 miljoner fall per år och över 100 000 dödsfall i världen. Därför kan de ~1 % av personerna som inte lyckas utveckla skyddande immunitet efter att ha fått två MMR-vacciner smittas av mässling om de reser till områden där sjukdomen fortfarande är endemisk eller om de har kontakt med en smittad person från ett område där mässling är endemisk.
Varför får en del personer som får mässlingsvaccin mässling under utbrott?
Det finns två typer av vaccinsvårigheter som kan göra att människor kan bli mottagliga för infektion efter vaccinering, och båda är extremt sällsynta händelser:
- Primärt vaccinsvårigheter. Ungefär 1 av 100 vaccinerade personer utvecklar inte ett skyddande antikroppssvar efter att ha fått två vaccinationer mot mässling; dessa personer sägs ha primärt vaccinfel. När mässlingsvaccinering infördes 1963 gavs den som en engångsdos, men eliminering uppnåddes först efter att en andra dos lades till i schemat 1989 för att minska antalet personer med primärt vaccinsvikt.
- Sekundärt vaccinfel. Sekundärt vaccinsvikt uppstår när antikroppssvaret efter vaccinering avtar med tiden. Sekundär vaccinbrist verkar vara ännu mer sällsynt än primär vaccinbrist och hos de flesta människor verkar vaccination mot mässling ge ett livslångt skydd.
I en elimineringssituation är det ytterst osannolikt att personer med primär eller sekundär vaccinsvikt (liksom andra personer som är sårbara för mässling, inklusive barn som är för unga för att vaccineras och vissa personer med nedsatt immunförsvar) får mässling, helt enkelt för att de inte utsätts för mässling. Närvaron av fler mässlingssmittade personer ökar dock risken för att en smittad person kommer i kontakt med någon som har primär eller sekundär vaccinationsbrist. Nu när vaccinationsgraden sjunker och USA riskerar att förlora sin eliminationsstatus är det allt mer sannolikt att personer som inte är immuna mot mässling möter personer som är smittade med mässling och därmed själva blir smittade.
Fördelningen av fall i USA:s pågående mässlingsutbrott (figur 1) är ett bra exempel på hur mässlingsepidemier påverkar människor med olika vaccinationsstatus. Av de 704 fall som rapporterades mellan den 1 januari och 29 april 2019 inträffade majoriteten (71 %) hos ovaccinerade personer, medan 11 % av de smittade personerna hade fått minst en dos MMR-vaccin. 18 % av fallen hade okänd vaccinationsstatus (figur 2). När man betänker att mindre än 10 % av barnen i USA totalt sett inte är vaccinerade mot mässling, ger det faktum att minst 71 % av fallen inträffade hos ovaccinerade personer en känsla av hur mycket mer sårbar denna population är för infektion med mässling, som är en av de mest smittsamma infektionerna vi känner till – så mycket som 90 % av de icke-immuna personer som utsätts för en person med mässling kommer att bli smittade!
Antalet vaccinerade personer (eller vuxna födda före 1957, som nästan alla förvärvat immunitet genom naturlig infektion i området före vaccinering) är så mycket större än antalet ovaccinerade personer att det oundvikligen kommer att finnas betydligt fler av dem som utsätts för mässling. Även om endast en liten del av de vaccinerade individerna blir smittade kommer detta därför att stå för ett betydande antal fall.
Kan man få mässling av mässlingsvaccinet?
Såvida man inte har ett kraftigt nedsatt immunförsvar (i så fall bör man generellt sett inte få vaccinet), är svaret nej.
Mässlingsvaccinet är ett levande försvagat virusvaccin, vilket innebär att det innehåller levande men betydligt försvagat (”försvagat”) mässlingsvirus. Replikation av det försvagade viruset i immunceller är nödvändig för att utveckla ett effektivt immunsvar. Det fina med vaccinering med ett levande vaccin är denna ”lekande” naturliga infektion, där en säker, begränsad version av infektionen framkallar ett fullständigt, robust och varaktigt immunsvar, vilket i stort sett motsvarar det immunsvar som framkallas av den naturliga infektionen. Vissa barn får feber och milda utslag 5-12 dagar efter vaccinationen mot mässling. Dessa symtom, som vanligtvis bara varar i 1-2 dagar, tros bero på att det försvagade viruset replikeras när immunsvaret utvecklas. Även om dessa symtom liknar en mycket mild version av några av symtomen på mässling är det viktigt att komma ihåg att dessa symtom inte representerar ett fall av mässling. Här är några viktiga sätt på vilka vaccinassocierade symtom skiljer sig från verklig mässling:
| Mässlingsinfektion | Mässlingsvaccinassocierade symtom | |
| Symtom | Hög feber, utslag, hosta, näsblödning och konjunktivit som kan pågå i en vecka eller mer | Mild och kortvarig feber och utslag |
| Smitta | Extraordinärt smittsam | Kan inte spridas från person till person |
| Komplikationer | Inkluderar lunginflammation och öroninflammation samt hjärninflammation och en dödlig, obehandlingsbart tillstånd med sent insättande (subakut skleroserande panencefalopati, SSPE) | Inte förknippat med dessa typer av komplikationer |
| Dödlighet | Dödade i genomsnitt 400-500 personer i USA.USA och 2.6 miljoner i världen varje år under tiden före vaccinering och är fortfarande en viktig dödsorsak i utvecklingsländerna | Inga bekräftade dödsfall till följd av vaccinering mot mässling förutom sällsynta fall hos svårt immunsupprimerade personer (hos vilka vaccinering inte rekommenderas) |
Svårt immunsupprimerade personer kan få mässling genom vaccinering; Därför rekommenderas i allmänhet inte vaccination mot mässling (och vaccination med andra levande vacciner) till personer med nedsatt immunförsvar. Detta är ytterligare ett skäl till varför det är så viktigt att vaccinera alla som säkert kan få vaccinet: personer som inte kan vaccineras är beroende av den flockimmunitet som ges av konsekvent höga vaccinationsfrekvenser i samhället för att få skydd. En annan grupp som är beroende av flockimmunitet är barn som är för unga för att vaccineras. I USA, ges den första dosen MMR-vaccin rutinmässigt vid 12 månaders ålder, men en ytterligare dos kan ges så tidigt som vid 6 månaders ålder om en barnläkare anser att det är lämpligt, vanligtvis i samband med ett utbrott eller före internationella resor.
Vad betyder det när en vaccinstam av mässling identifieras från en patient?
Att avgöra om en feber och ett utslag beror på vaccinassocierade symtom eller på mässling av vildtyp är oerhört viktigt ur ett folkhälsoperspektiv. Mässlingsfall följs noga av epidemiologer och andra tjänstemän inom folkhälsan. Barn med mässling måste hållas isolerade från andra, och personer som de har varit i kontakt med behöver ytterligare isolering och profylax efter exponering om de inte är immuna mot mässling. Eftersom mässlingsvaccinet är ett vaccin med levande virus replikerar den försvagade vaccinstammen, som diskuterats ovan, i en delmängd av immuncellerna efter vaccinationen, och därför kan den påvisas i nasofaryngeala prover, precis som vildtypen av mässling. Återigen är det dock viktigt att notera att vaccinstammen av mässling inte överförs från person till person och inte orsakar de komplikationer som ofta uppstår vid mässlingsinfektion av vildtyp. PCR-baserade tekniker i realtid som snabbt kan skilja vaccinstam mässling från vildtyp mässling kan vara till stor hjälp när det gäller att snabbt identifiera infekterade barn vid ett utbrott utan att i onödan sätta icke-infekterade barn i karantän. Denna typ av testning är dock inte rutinmässigt tillgänglig i referenslaboratorier, så läkare som har svårt att skilja mellan vaccinassocierade symtom och mässlingsinfektion av vildtyp bör kontakta sin lokala folkhälsovårdsmyndighet för att få information om testningsalternativ.
Vaccination är ett otroligt effektivt verktyg för att förebygga infektionssjukdomar och infektionsrelaterade dödsfall, och det ger många ytterligare ekonomiska och sociala fördelar. Vaccinens förmåga att framkalla mycket specifika, effektiva och långvariga reaktioner från immunsystemet utan farorna med infektion är häpnadsväckande, men förvirring och missförstånd bland allmänheten om hur vacciner fungerar kan ha djupgående konsekvenser för vaccinanvändning och kontroll och eliminering av sjukdomar. Immunresponsen på levande vacciner som MMR är komplicerad, men det är enkelt: dessa vacciner är säkra, de är effektiva och de har räddat – och fortsätter att rädda – oräkneliga liv.