Vad orsakar en låg TSH-nivå med normal fri T4-nivå?
Subklinisk hypertyreoidism (SCH) definieras som en låg nivå av sköldkörtelstimulerande hormon (TSH) med normala fria T4- och fria T3-nivåer hos patienter utan specifika symptom på hypertyreoidism. Det finns inga bevis för att behandling av SCH leder till förbättrade kardiovaskulära resultat och bevisen är otillräckliga för att det förbättrar neuropsykiatriska resultat (rekommendationsstyrka : C).
Benen mineraltäthet kan öka vid behandling av SCH (SOR: B, baserat på en randomiserad klinisk studie).
Det är viktigt att tidigt upptäcka och behandla SCH
Jae Ho Lee, MD
Avdelningen för familje- och samhällsmedicin, Baylor College of Medicine, Houston, Tex; Catholic University Medical College of Korea
SCH är en av de subkliniska sjukdomar som man ofta stöter på inom primärvården; den är vanligare hos kvinnor än hos män, hos svarta än hos vita, och hos äldre. Den är dock mindre vanlig än subklinisk hypotyreoidism. Tidig upptäckt och behandling av SCH är viktig av flera skäl. För det första kan andra dolda sköldkörtelsjukdomar och medicineringsproblem upptäckas och förebyggas genom noggrann anamnes och noggrann laboratorieuppföljning. För det andra kan de kardiovaskulära avvikelserna i samband med denna sjukdom föregå uppkomsten av en allvarligare kardiovaskulär sjukdom. För det tredje börjar det bli uppenbart att denna sjukdom kan påskynda utvecklingen av osteoporos, särskilt hos postmenopausala kvinnor. Slutligen, som jag har lärt mig av min kliniska erfarenhet, kan patienten och familjen, om de inte får rätt rådgivning, bli förvirrade och avstå från uppföljning eller behandling.
Evidenssammanfattning
Den sänkta TSH-nivån som ses hos SCH beror på hypofysens svar på smärre förhöjningar av serum- eller vävnadsnivåerna av T4 och T3.1 Även om dessa nivåer håller sig inom det normala intervallet, är förhöjningarna tillräckliga för att sänka serum-TSH-nivån. Prevalensen av SCH beror på den TSH-nivå som används som tröskelvärde. När den nedre gränsen för TSH fastställs till 0,4 mIU/L var prevalensen 3,2 %.2 Vid uppföljning efter ett år kommer 40-60 % av de personer med undertryckta TSH-nivåer att ha normala TSH-värden.3 Progression till öppen hypertyreoidism är ovanlig och förekommer hos 4,3 % av personerna efter fyra år.4 Det är värt att notera att personer som behandlas med levotyroxin har en prevalens av iatrogen SCH från 14 % till 21 %.5
I patienter med SCH i åldern >60 år varierade den kumulativa incidensen av förmaksflimmer efter 10 år med serum-TSH-nivån: den var 28 % hos dem med serum-TSH <0,1 mIU/L, 16 % hos dem med värden mellan 0,1 och 0,4 mIU/L och 11 % hos dem med normala värden.6 Patienter med SCH har rapporterats ha ökad hjärtfrekvens, kontraktilitet, vänsterkammarmassa och ökad risk för diastolisk dysfunktion och förmaksarytmier.7 Patienter i åldern >60 år med minst 1 undertryckt TSH-värde har en ökad dödlighet över 5 år (standardiserad mortalitetskvot =1,8; 95 % konfidensintervall , 1,2-2,7). Efter 10 år var den SMR 1,2 (95 % CI, 0,9-1,7). Det verkar som om detta främst är relaterat till kardiovaskulär dödlighet.8
Det finns få uppgifter om effekterna av behandling av SCH. I en studie av postmenopausala kvinnor med endogen SCH (definierat som TSH <0,1 mIU/L) tilldelades kvinnorna slumpmässigt methimazol (Tapazol) eller placebo. Båda grupperna följdes i 2 år och ingen fick någon medicinering med kända effekter på benmetabolismen tidigare eller under studieperioden. De obehandlade patienterna med SCH hade signifikant högre förlust av benmineraltäthet (>5 %) efter både 18 och 24 månader.9
Rekommendationer från andra
En systematisk översikt föreslår följande när det gäller utvärdering och behandling av SCH.10
- Uteslut andra orsaker till subnormala serum-TSH-koncentrationer (TABLE)
- Testa patienterna på nytt. Patienter med förmaksflimmer och hjärtsjukdom eller ett TSH <0,1 mIU/L bör testas på nytt inom 2 till 4 veckor. Andra patenter kan omtestas inom 3 månader.
- Patienter vars TSH förblir <0,1 mIU/L bör genomgå en undersökning av upptag av radioaktivt jod. Om upptaget är högt (förenligt med Graves sjukdom eller en fokal nodul) ska man behandla på lämpligt sätt för den sjukdomen.
Yngre patienter (<60 år), med mild TSH-suppression (0,1-0,45 mIU/L) eller lågt upptag av radioaktivt jod, kan följas upp med seriella TSH-tester med 3-12 månaders mellanrum. För dessa patienter som också har hjärtsjukdom, minskad benmineraltäthet eller symtom som tyder på hypertyreoidism rekommenderas dock sköldkörtelsuppression.
I patienter i åldern >60 år med TSH <0,1 mIU/L bör antithyreoidbehandling övervägas för att minska komplikationer i samband med hjärtsjukdom och benförlust.
Patienter som får sköldkörtelsubstitutionsterapi bör få dosen justerad så att den bibehåller en normal TSH-koncentration i serum. När sköldkörtelhormonbehandling används för TSH-suppression för att förhindra eller minska strumatillväxten eller förhindra återfall av sköldkörtelcancer kan ett lägre TSH dock vara oundvikligt. De negativa effekterna kan minimeras genom behandling med den lägsta nivå av suppression som är nödvändig för att uppnå det önskade målet.