Varför jag undviker passiv flexion av DIP-leden
Februari 2011 Nr. 12
Varför jag undviker PASSIV FLEXION AV DIP-LEDEN
Judy Colditz, OT/L, CHT, FAOTA
Vid varje skenkkurs som jag håller frågar en eller flera deltagare om konstruktionen av en sammansatt fingerflexionsskena. Mitt svar är alltid detsamma: Jag har gjort en sådan här i min karriär och kan inte tänka mig att göra en annan!!!!! Många av er kommer att bli chockade av mitt uttalande… låt mig se om jag kan förklara.
DIP-led: Intrinsik extension kontra extrinsik flexion
Extension av den distala interfalangealleden (DIP-led) drivs i första hand av intrinsikala fingermuskler via en komplex blandning av senfibrer när de passerar över metacarpophalangeallederna (MP) och proximala interfalangeallederna (PIP-ledarna) innan de når DIP-leden.
Extension är en intrikat koordinerad rörelse, utan betydande kraft. Till skillnad från den intrinsiskt drivna DIP-ledens extension drivs DIP-ledens flexion av en stark extrinsisk flexor: flexor digitorum profundus (FDP). FDP har både en robust muskelmage och en obehindrad enkel sena som passerar under ett mekaniskt effektivt remskivasystem. Enkelt uttryckt: Den kraft som finns tillgänglig för flexion av DIP-leden är mycket större än den kraft som finns tillgänglig för extension av DIP-leden.
Så varför gynna den starkare rörelsen med skenor? FDP har kraften att mobilisera DIP-leden till flexion.
Normal koordinerad rörelse av PIP- och DIP-ledarna
Den komplexa anatomin hos dorsalapparaten kräver att två intilliggande distala leder av olika storlek rör sig på ett koordinerat sätt. Den laterala/volara rörelsen av de laterala banden vid PIP-leden under flexion ger tillräckligt med längd för att möjliggöra flexion av DIP-leden. Därför är det ologiskt att arbeta för att uppnå isolerad flexion av DIP-leden eftersom det inte återspeglar normal samordnad ledrörelse. (Ett tydligt undantag är flexion av DIP-leden med extension av PIP-leden för att lösa en kronisk boutonniere-deformitet.)
Composite Flexion Splinting
Splintar som drar båda finger-IP-lederna i flexion samtidigt flyttar alltid den led som har mindre motstånd innan de flyttar den mer motståndskraftiga leden. Så den led som mest behöver mobiliseras får minst inflytande!!!! Enligt min mening är ett bättre sätt att återfå flexion av IP-lederna att blockera MP-lederna i extension (förhindrar flexion) så att de extrinsiska böjmusklerna mer effektivt kan flytta IP-lederna aktivt (aktiv krok). Även om DIP-leden är stel i extension och flexion av DIP-leden till en början är omöjlig, kommer FDP-leden, om den kan rekryteras aktivt, med tiden att mobilisera DIP-leden. Effekten av FDP-muskelkontraktion i DIP-leden kan förstärkas genom att man tejpar fast en liten träningsskena på DIP-ledens dorsum för att hålla DIP-leden i lätt flexion samtidigt som man tillåter full flexion. (Se figurer.) Med denna skena på plats kan patienten lättare fokusera på att initiera aktiv fingerflexion i DIP-leden.
(Detta är också en användbar övning när man arbetar för att återfå exkursionen av FDP i zon 1 & 2 och maximal FDP/FDS-differentiell exkursion i zon 2). Vinster i passiv flexion av DIP-leden kan göras genom att rekrytera FDP aktivt, även om terapeuter inte vanligen tror att aktiv rörelse kan tvinga fram passiva vinster. Om man anser att passiv flexion av DIP- och PIP-leden (skena) är nödvändig, kan man genom att applicera en specifik passiv kraft på den stramare leden samtidigt som man håller den andra leden böjd med en statisk linje ge en mer exakt flexionsmobilisering av den mer begränsade leden. Att hålla MP-lederna i extension kommer fortfarande att vara till hjälp för att mobilisera IP-lederna aktivt.
En liten skena som appliceras för att blockera DIP-leden i flexion men som tillåter ytterligare flexion uppmuntrar till aktiv flexion av den leden när PIP-leden flexar.
Den blockerande skenan uppmuntrar till aktiv flexion av DIP-leden när de andra DIP-lederna flexar.
Den dolda begränsningen: Interosseous Muscle Tightness
Varje finger med begränsad IP-ledsrörelse utvecklar lätt adaptiv förkortning av interosseusmuskulaturen (vanligen kallad intrinsik stramhet) och kan utveckla adaptiv förkortning av lumbricalmuskulaturen. Denna muskeltäthet kommer att fortsätta att förhindra full aktiv IP-ledsflexion även när IP-lederna har återfått full passiv flexion. Denna (ofta subtila) stramhet måste åtgärdas innan full fingerflexion kan återfås. Förlängning av både interosseus- och lumbricusmuskulaturen uppnås genom att blockera MP-lederna i extension och uppmuntra aktiv IP-ledsflexion (krokfist).
Slutsats
Genom att utnyttja kraften i FDP kan DIP-leden mobiliseras till flexion och passiv flexion/splintning av DIP-leden behövs inte. Att återfå den aktiva kroken är det bästa sättet att återfå full aktiv fingerflexion, inklusive DIP-leden.
Download Clinical Pearl No. 12, Why I Avoid Passive Flexion of the DIP Joint, February 2011
ADDITIONAL SUGGESTED READING
Clinical Pearl No. 30 – Should all Orthoses be 2/3 the Length of the Forearm?
Clinical Pearl No. 26 – Användning av en ortos med relativ rörelse för att återfå flexion eller extension av PIP-leden
Klinisk pärla nr 14 – Hur länge ska jag gjuta ett finger i serie?
Klinisk pärla nr 12 – Varför jag undviker passiv flexion av DIP-leden
Klinisk pärla nr 7 – Fastsättande av gränssnittsform på skenans yta
Klinisk pärla nr 7 – Fastsättande av gränssnittsform på skenans yta
Klinisk pärla nr 7 – Fastsättande av gränssnittsform på skenans yta 5 – Förslag till ”splint” för den hypermobila handleden
Klinisk pärla nr 4 – Läder, det bortglömda bandmaterialet
Klinisk pärla nr 3 – Att få ut det mesta av splintning av klubbfingret
Klinisk pärla nr 3 – Att få ut det mesta av splintning av klubbfingret
Klinisk pärla nr 3 – Splintning av klubbfingret 2 – Pre-Operative Serial Casting for Dupuytren’s Contracture Involving the PIP Joint
Bokkapitel – Therapist’s Management of the Stiff Hand, Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity – 2011
Bokkapitel – Spring-Wire Extension Splinting of the Proximal Interphalangeal Joint, Rehabilitation of the Hand – 1995
Journalartikel – Exercise Splint for Effective Single-Finger Active Hook Exercises av Ahearn, D och Colditz, JC, Journal of Hand Therapy – 2005
Journalartikel – Lumbrical Tightness: Testing and Stretching , Journal of Hand Surgery 2002
Videoklipp – Drawing the Dorsal Apparatus