Varför välja Metformin med förlängd frisättning?
Fråga
När bör metformin med förlängd frisättning rekommenderas framför metformin med omedelbar frisättning?
 |
Svar från Jenny A. Van Amburgh, PharmD, BCACP, CDE Assistant Dean of Academic Affairs; Clinical Professor, School of Pharmacy, Northeastern University; Director, Clinical Pharmacy Services & Residency Program, Harbor Health Services, Inc, Boston, Massachusetts |
I takt med att förekomsten av typ 2-diabetes (T2D) ökar, ökar också utvecklingen av behandlingsalternativ. Metformin har robusta bevis för att visa effektivitet för glukossänkning utöver mikro- och makrovaskulära fördelar. Vid behandling och förebyggande av T2D verkar metformin genom att undertrycka hepatisk glukosproduktion, minska tarmabsorptionen av glukos och förbättra insulinkänsligheten genom att öka det perifera glukosupptaget, utan ökad risk för hypoglykemi. Om det inte är kontraindicerat på grund av nedsatt njurfunktion rekommenderas metformin som ett förstahandsmedel för behandling och prevention av T2D.
Tillhörighet och tolerabilitet begränsas ofta av metformins gastrointestinala (GI) biverkningar, såsom diarré, illamående och uppblåsthet. GI-tolerabiliteten kan förbättras genom administrering med mat och ett dostitreringsschema som börjar med 500 mg dagligen, med veckovisa ökningar på 500 mg för att nå en maximal kliniskt effektiv dos på 2000 mg/dag som ges i delade doser. Även med dessa strategier kan GI-biverkningar kvarstå, och den två gånger dagliga doseringen kan leda till dålig följsamhet till medicineringen eller att läkemedlet helt avbryts.
I ett försök att förbättra GI-absorptionen och tolerabiliteten utvecklades formuleringar med förlängd frisättning (ER). Farmakokinetiska studier visar att maximala metforminkoncentrationer uppnås inom cirka 7 timmar efter administrering med ER-formuleringar, medan omedelbar frisättning (IR) maximala koncentrationer ses inom cirka 2-3 timmar. Den långsammare absorptionen med ER-formuleringar möjliggör bekväm dosering en gång dagligen, vilket kan förbättra följsamheten, särskilt hos patienter som tar flera mediciner.
Den befintliga litteraturen stödjer liknande eller överlägsen klinisk effekt och tolerabilitet med metformin ER jämfört med IR.
I en randomiserad, dubbelblind, aktivt kontrollerad studie tilldelades patienter som nyligen diagnostiserats med T2D att få 1500 mg IR-metformin två gånger dagligen eller en av tre ER-formuleringar (1500 mg dagligen, 1500 mg två gånger dagligen eller 2000 mg dagligen). Incidensen av biverkningar var likartad för alla grupper, och minskningen av glykerat hemoglobin (A1c) varierade från -0,73 % till -1,06 % i ER-grupperna jämfört med -0,70 % i IR-gruppen.
I en annan randomiserad, dubbelblind, parallell studie där metformin IR 500 mg två gånger dagligen jämfördes med ER 1000 mg eller ER 1500 mg en gång dagligen, var A1c-förändringarna likartade i alla tre grupperna efter 24 veckor. Dock rapporterades en lägre förekomst av GI-biverkningar i ER-grupperna (29 % respektive 32 %) jämfört med 39 % i IR-gruppen.
Liksom i en retrospektiv analysstudie på flera platser fann man att GI-biverkningar minskade hos patienter som övergick från IR- till ER-metformin (26,34 % jämfört med 11,71 %, P = 0,0006).
I en liknande multisite-analys i Storbritannien kunde cirka 90 % av de patienter som fann metformin IR intolerabelt på grund av negativa GI-effekter tolerera en ER-formulering istället. Liknande resultat som visar på förbättringar av GI-tolerabilitet och följsamhet med metformin ER-formuleringar hittades även i andra prövningar.
Med bevis som visar mikrovaskulära och makrovaskulära fördelar kommer metformin att fortsätta att vara en hörnsten i behandlingen av T2D. Kliniker bör inte omedelbart utesluta användning av metformin hos patienter som initialt inte tolererar det, utan bör använda sig av råd om följsamhet och/eller överväga att övergå till en ER-formulering. Metformin ER har visat sig vara säkert, effektivt och tolereras bättre än IR-formuleringar. Formuleringar med förlängd frisättning kan bidra till att optimera läkemedlets fördelar och långsiktiga kliniska resultat.
Författaren vill tacka Josephine Aranda, PharmD, RPh, Lisa Cillessen, PharmD, RPh, och Amy Thein, PharmD, RPh, PGY1 Residents, vid Northeastern University-School of Pharmacy, i samarbete med Federally Qualified Health Centers & the Program of All-Inclusive Care for the Elderly, Boston, Massachusetts.