Vokalknutor
av Sara Harris (Specialist Speech and Language Therapist and Team member, The Voice Clinic, London)
Vad är vokalknutor?
Vokalknutor utvecklas som ett resultat av trauma mot stämbanden. När stämbanden kolliderar våldsamt kan en svullnad utvecklas runt platsen för kollisionen. En enskild episod av trauma återhämtar sig vanligtvis efter flera dagars röstvila, men tyvärr upprepas dessa episoder ofta så att svullnaden blir mer ihållande och kräver behandling. Dessa svullnader beskrivs ofta som ”mjuka knölar”. Om mjuka knölar ignoreras och tillåts utvecklas kan den ihållande skadan börja producera fibrös ärrvävnad. Detta gör det drabbade området stelare och därmed mindre kapabelt att vibrera effektivt. Dessa benämns ofta som ”hårda knölar” och de är svårare att behandla eftersom de inte försvinner med röstterapi och kräver kirurgi för att återställa rösten.
Vokalknölar kallas ofta också för ”Singers knölar” eller ”Singers knölar”. Laryngologer kan också använda andra termer synonymt, så det är viktigt att fråga om diagnosen är vokalknutor eller ett annat tillstånd och att klargöra skillnaden mellan de två. Det är också viktigt att fråga din laryngolog om knölarna är mjuka eller hårda.
Normala stämband som producerar voicing
Stämband med knölar – det är lätt att se hur stämbandsknölarna förhindrar stämbanden från att stänga sig helt och hållet och hur de skulle kunna störa stämbandsvibrationen.
Signaler och symtom
Inledningsvis efter traumat kan rösten bli ”grumlig” (minimalt hiskig) och mindre lyhörd över ett visst tonhöjdsområde och förlora klarhet och ljusstyrka. Rösten är vanligtvis långsam att värma upp och kan låta djupare, andfådd och svag, särskilt över det övre tonhöjdsområdet. Med tiden kan talrösten bli märkbart hes och andfådd. Den kan också börja ”skära av” vid vissa toner, vilket ger karaktäristiska ”röstbrott”. Dessa är tydligast när rösten används tyst.
Hemligheten ligger i strukturen
Nyckeln till berättelsen om stämbandsknölar ligger i vår förståelse av stämbandens skiktade struktur.
Ett flexibelt slemmembran bildar stämbandets yttre hölje (epitelet). Därunder finns flera lager bindväv (Lamina Propria). Det yttre (ytliga) lagret är gelatinöst till sin natur och skiljer det yttre (epitel) skyddet från det styvare underliggande stämband. Under ligamentet ligger vocalismuskeln.
För att skapa förvirring hänvisar man i litteraturen ofta till stämbandets ”täckelse” och ”kropp”, där täckelsen anses innefatta epitelet och det ytliga (gelatinösa) lagret av lamina propria, medan kroppen innefattar ligamentet och den underliggande muskeln. I den här texten hänvisar jag till epitelet som stämbandets ”yttre hölje” och det ska inte förväxlas med den idé om ”hölje” som beskrivs ovan).
Epitelet utsätts för en avsevärd uppåtriktad kraft när luften rusar mellan stämbanden under voicing. Det gelatinösa lagret i Lamina Propria dämpar epitelet genom att låta det glida uppåt och utåt som svar på lufttrycket. Denna uppåt- och utåtriktade rörelse av epitelet är synlig när stämbanden undersöks i stroboskopiskt ljus som vågor som bryts över stämbandets ovansida. Rörelsen är känd som ”Mucosal Wave”. En tydlig röstkvalitet beror på om stämbanden kan generera normala slemhinnevågor eller inte. Alla tillstånd som ”binder” epitelhöljet till det underliggande ligamentet kommer att störa eller minska slemhinnevågen. Stämbanden kommer inte längre att vibrera effektivt över det drabbade området och röstkvaliteten kan förändras. Lyckligtvis påverkar mjuka knölar endast det ytliga (yttre) skiktet av stämbanden och även hårda knölar är endast mycket sällan förknippade med denna typ av tethering.
Kirurgi nu och då
Förr i tiden var kirurgi vanligtvis den bästa behandlingen. Röstbehandling var ofta antingen misslyckad (eftersom knölarna hade blivit fibrösa ärr), gavs postoperativt eller gavs inte alls. Kirurgi för att avlägsna röstknutor hade ofta ett dåligt resultat, vilket gav röstknutor deras rykte att vara en ”karriärdödare”.
Fram till helt nyligen förstod man inte fullt ut hur viktigt det är att bibehålla integriteten hos det gelatinösa skiktet i Lamina Propria. Kirurgerna trodde att det räckte med att ta bort svullnaden och bibehålla en rak röstkant för att återställa en klar röstkvalitet. Om svullnaden var omfattande kunde epitelhöljet ”tas bort” från veck. Detta förfarande skadade eller förstörde det gelatinösa skiktet så att epitelhöljet fastnade ner eller blev ”fäst” vid det underliggande ligamentet. Slemhinnevågen kunde inte längre genereras, vilket gör att rösten blir permanent hes. Ofta var rösten sämre än den hade varit före operationen. Om patienten var sångare eller professionell röstanvändare var deras karriär över.
Nuförtiden försöker man med kirurgiska tekniker, när det är möjligt, se till att det gelatinösa lagret i Lamina Propria bevaras. Även om stämbanden till en början kan vara lite stela efter operationen, kommer röstterapi och god teknik att skaka loss stelheten igen och slemhinnevågen och den klara röstkvaliteten återställs.
Behandling idag
I de flesta fall behandlas stämbandsknölar framgångsrikt. Vokalknutor kan lösa sig med enbart vila i sitt akuta skede, men om traumat inträffar upprepade gånger krävs behandling. Röstterapi är vanligtvis den behandling som är förstahandsvalet. Röstterapi innebär röstövningar som är utformade för att återställa en effektiv röstfunktion så att knölarna försvinner. Dessa övningar är särskilt inriktade på att ta itu med de problem som identifierats för varje enskild individ under bedömningen. Om knölarna dock har blivit hårda, eller om det finns tidsbegränsningar såsom specifika åtaganden eller träning, kan operation vara den snabbaste och mest effektiva lösningen. Röstterapi krävs efter operationen för att återställa balansen i röstproduktionen och förhindra återfall.
När är en knöl inte en knöl?
Ibland utvecklar stämbanden en ”nodulär” svullnad till följd av andra tillstånd, t.ex. cystor eller ärr i stämbanden. Dessa tillstånd innebär att det epiteliska stämbandsskyddet binds fast och försvinner inte helt och hållet med konservativ behandling som vila och röstterapi. De kräver mer komplicerad kirurgi för att lösas. De behöver en noggrann bedömning på en röstklinik för att skilja dem från enkla röstknutor.
Hjälpen finns till hands
Om du har symtom som tyder på att du kan ha röstknutor:
- Sök ett medicinskt utlåtande från en laryngolog med erfarenhet av röstproblem. Den bästa lösningen är att be din husläkare om en remiss till en multidisciplinär röstklinik – hitta en röstklinik i Storbritannien
- Om möjligt vila rösten och undvik att tala mot buller, skrika eller hosta våldsamt
- Inhala in ånga för att lugna irriterade och svullna stämband
- Håll dig väl återfuktad och undvik inandningsirriterande ämnen, såsom rök
- Om du är sångare diskutera lämpliga uppvärmningsövningar med din sångpedagog och försök inte sjunga högt och tyst – du kommer att vara dömd till besvikelse tills knölarna har löst sig
- Om din laryngolog hänvisar dig till en logoped ta tillvara på möjligheten och arbeta hårt med de övningar som du får. Röstterapi är som fysioterapi eller Pilates för rösten och kan mycket väl vara allt du behöver för att lösa knölarna
- Om din laryngolog föreslår operation ska du inte få panik! Det kan mycket väl vara det snabbaste och mest effektiva sättet att lösa problemet. Be din laryngolog att förklara exakt vad de kommer att göra vid operationen och varför de anser att det är det bästa behandlingsalternativet. Diskutera alla bekymmer du har öppet
- Du ska inte slå dig själv för mycket för det! Vokalknutor är inte ett brott eller ens nödvändigtvis resultatet av ”dålig teknik”. De är en skada, ungefär som en maratonlöpare kan drabbas av under träning eller ett lopp.
Och även om röstknutor förblir ett problem för professionella röstanvändare och kan orsaka några inställda föreställningar, förseningar i träningen, mycket hårt arbete och oundvikligen en del ångest, så är det mycket osannolikt att de innebär slutet på en karriär.
Den här informationen är utformad för vuxna med röstknutor och i synnerhet för artister. För information om barn med vokalknutor se ”Children get Vocal Nodules too”.