Překvapení z mikrofraktury kalí zkušenost

Překvapení z mikrofraktury kalí zkušenost

Od Emily Delzellové

Ortopedi v USA ročně provedou více než 25 000 mikrofraktur, což z tohoto zákroku činí nejčastější techniku stimulující dřeň používanou k opravě defektů chrupavky, které často postihují aktivní jedince.1 Ačkoli je mikrofraktura jednostupňový, nízkonákladový zákrok, který vyžaduje pouze operační čas a běžné chirurgické nástroje, vyžaduje dlouhou rehabilitaci a je spojena s dalšími problémy, jako je omezená trvanlivost a méně než optimální míra návratu ke sportu. A pro mnoho pacientů je tento zákrok také naprostým překvapením.

Shawn Reed, vášnivý horský cyklista, který měl v minulosti problémy s kolenem, poprvé uslyšel termín mikrofraktury, když se probudil v rekonvalescenci po operaci menisku pravého kolena. Pro LER uvedl, že před operací pochopil, že operace bude do jisté míry průzkumná. Přesto pro něj byl rehabilitační proces, o kterém se toho dne také poprvé dozvěděl, velkým překvapením.

„Ortoped mi řekl, že v menisku našel značné trhliny, že všechny trhliny vyčistil a pak řekl, že na stehenní kosti našel neobvyklou trhlinu chrupavky, v podstatě velký výmol v chrupavce, a že na tomto místě provedl mikrofrakturu. Dále mi řekl, že budu chodit o berlích asi šest týdnů a že snad za tři až čtyři měsíce se budu moci vrátit k dobré aktivitě,“ řekl Reed.

„Byl jsem trochu zmatený z anestezie, ale byla tam moje žena, a když odcházel, otočil jsem se na ni a zeptal se: ‚Řekl právě, že budu šest týdnů bez nohou? Bylo to také trochu matoucí, protože mi to prezentoval velmi věcně,“ řekl Reed, 45letý obyvatel Raleighu v Severní Karolíně, jehož práce obchodního zástupce pro kardiovaskulární systém vyžaduje zvedání a přenášení krabic do ordinací lékařů a zpět.

Reed podstoupil několik předchozích operací druhého kolena, včetně operace menisku, po které následovala poměrně snadná a krátká rekonvalescence. Proto šel na svůj poslední zákrok s důvěrou, dokonce s ležérním přístupem, a myslel si, že bude za dva nebo tři dny na nohou.

Ačkoli si Reed přeje, aby před operací věděl o možnosti dlouhé rekonvalescence, uznává, že se měl více ptát a že řekl svému chirurgovi, aby učinil jakékoli intraoperační rozhodnutí, které považuje za nejlepší – „aby s kolenem zacházel, jako by bylo jeho vlastní.“

„V podstatě jsem mu dal zelenou, aby dělal, co si myslí, že bude nejlepší,“ řekl Reed, který poznamenal, že měl obrovské štěstí, že má zaměstnavatele, který poskytuje dávky v dočasné pracovní neschopnosti a také dobré krytí fyzioterapie.

„Měl jsem štěstí, že jsem mohl jít na krátkodobou pracovní neschopnost opravdu nečekaně,“ řekl. „Byl jsem na neschopence celých šest týdnů, což mi umožnilo velmi dobře dodržovat rehabilitaci.“

Pojištění mu také umožní pokračovat ve fyzioterapii tak dlouho, jak on a jeho terapeut usoudí, že je to nutné, a jeho flexibilní práce v terénu znamená, že si může najít čas, aby stihl dvakrát týdně docházet na terapeutická sezení, která se zatím zaměřují na čtyřhlavý sval a cvičení rozsahu pohybu.

Ne všichni pacienti, kteří skončí s „překvapivou“ mikrofrakturou, mají Reedovu záchrannou síť a další zdroje.

Pro Grahama Colea, 59letého nezávislého dodavatele z Caerphilly ve Walesu, který nemá žádné nemocenské dávky, bylo omezení nošení váhy, které přišlo s jeho rekonvalescencí po mikrofraktuře, finančně zničující a procedura velmi neuspokojivá.

Deset týdnů po operaci se Cole potýkal se značnými bolestmi a obával se, že se již nikdy nebude moci vrátit ke squashi, který dříve hrál natolik dobře, že měl šanci na první místo v národním žebříčku své věkové skupiny.

„Bylo mi řečeno, že mohu očekávat, že zhruba za čtrnáct dní odejdu z nemocnice a budu moci pokračovat ve sportu,“ řekl Cole, který byl na čekací listině na operaci 36 týdnů poté, co mu bylo řečeno, že potřebuje upravit meniskus.

„Operace zněla slibně, ale po celé té době jsem trochu váhal, protože se zdálo, že se koleno postupně zlepšuje a já jsem se vrátil na kolo a hrál squash, i když špatně a v ortéze,“ řekl. „Ale netušil jsem, že to bude hotové!“

Cole sám sebe popsal jako „obrovsky zklamaného a deprimovaného“ s tím, že o mikrofraktuře se dozvěděl „ze čtvrté ruky“, nikdy nemluvil s chirurgem, který zákrok prováděl, a nedostal dobré rady ohledně rehabilitace, kterou potřebuje po šesti týdnech.

„Přál bych si, aby mi to nikdy nebylo provedeno; v některých ohledech mi to opravdu zničilo život,“ řekl. „Jen doufám, že se moje situace zlepší.“

Provádí vlastní výzkum týkající se zotavení po mikrofrakturách a snaží se dodržovat pozdější fáze rehabilitačního protokolu navrženého ortopedem, který mikrofraktury vyvinul, doktorem Richardem Steadmanem.2

Steadman pro LER uvedl, že by nikdy neprováděl mikrofrakturu, aniž by nejprve s pacientem plně neprojednal zákrok a rekonvalescenci.

„Pro úspěch mikrofraktury je velmi důležité mít pacienta, který je ochoten dodržovat rehabilitační protokol,“ vysvětlil Steadman, který spolu s kolegy z Coloradské státní univerzity ve Fort Collins vyvinul mikrofrakturu v 80. letech 20. století na základě studií na koních.

„Většina mých pacientů je ke mně odeslána na mikrofrakturu, takže již vědí, že mají problém. Pokud mají přiměřenou magnetickou rezonanci, což mají všichni naši pacienti, pak prostě nenajdeme překvapivou vadu,“ řekl. „V tisících případů se mi to stalo jen jednou nebo dvakrát. Není těžké určit hloubku a umístění defektu na MRI a probrat situaci před operací; tak se nestane, že vás případ zaskočí.“

Zobrazování, zobrazování, zobrazování

Ačkoli magnetická rezonance (MRI) dokáže vytvořit vysoce kvalitní snímky defektů chrupavky, ne všechny přístroje MRI jsou stejné, vysvětlil Riley J. Williams III, MD, ortopedický chirurg v manhattanské nemocnici Hospital for Special Surgery (HSS), kde je také členem oddělení sportovní medicíny & ramenního kloubu a ředitelem Institutu pro nápravu chrupavek HSS.

„Záleží na velikosti použitého magnetu a také na softwaru, který jednotlivé přístroje používají,“ řekl. „Celkově je nyní k dispozici mnohem více přístrojů magnetické rezonance, které dokáží odhalit přítomnost poškození kloubní chrupavky, ale jasnost těchto snímků se stále velmi liší přístroj od přístroje.“

Aaron Krych, MD, docent ortopedické chirurgie na Mayo Clinic v Rochesteru, MN, poznamenal: „Jistě, s dostupností třítezlového mapování chrupavky se magnetická rezonance stala velmi dobrou v diagnostice léze a pomáhá nám určit její velikost. Překvapení může nastat, když je k dispozici nekvalitní MRI nebo klasický případ, kdy mají chirurgové například pacienta s ACL, jehož počáteční zranění se natočí , ale následná nestabilita mezi jeho MRI a současnou operací, což má za následek další zranění a léze, které jsou nalezeny až v době operace.“

Jak Williams, tak Krych se domnívají, že je povinností chirurgů, kteří provádějí opravy defektů chrupavky, zajistit, aby jejich pacienti podstoupili MRI na přístroji, který je schopen jasně určit hloubku a umístění defektu

„Není na operátorovi MRI nebo radiologovi, aby zajistil, že lékař uvidí to, co potřebuje vidět,“ řekl Williams. „Pokud jste chirurg a je to oblast vašeho zájmu, pak je velmi snadné spolupracovat s radiologem, protože tyto změny v detekci, které jsou nutné, jsou poměrně jednoduché úpravy.“

Poznamenal, že v okruhu dvou mil od své nemocnice určil všech pět jednotek MRI, které dobře zobrazují chrupavku.

„Pokud mám podezření na poškození chrupavky, určitě je dostanu na jedno z těchto pracovišť,“ řekl,

Stejně jako Steadman i Krych a Williams uvedli, že by nikdy neprovedli mikrofrakturu, aniž by pacientovi nejprve vysvětlili související faktory a získali jeho souhlas.

„Radikálně to změní jeho rehabilitaci,“ řekl Krych. „Místo toho, aby podstoupili jednoduchý debridement kolene, ze kterého se rychle zotaví, znamená mikrofraktura šest týdnů berlí plus používání přístroje pro kontinuální pasivní pohyb šest až osm hodin denně. Dovedu si představit, že mnoho pacientů by s tím nebylo příliš spokojeno, pokud by s tím předem nesouhlasili.“

Williams poznamenal, že pacienti, kteří mikrofrakturu neočekávají, často končí s nejhoršími výsledky.

„Chirurg neměl čas pacienta připravit a mikrofrakturu provede jako provizorní opatření, protože se chce o něco pokusit,“ řekl. „Velkým poselstvím je zobrazování, zobrazování, zobrazování, protože nikdy nechcete zůstat u operace, která není pro pacienta ideální.“

Další pooperační překvapení

Mikrofraktury nebyly překvapením pro každého pacienta, se kterým společnost LER hovořila. Když Harold Rosenberg, 60letý obyvatel oblasti Los Angeles, při jednom ze svých častých tenisových zápasů slyšel a cítil, jak se mu něco v levém koleni trhá, jeho chirurg mu řekl, že magnetická rezonance prokázala natržený meniskus a možná i další poškození, u kterých by mohla být indikována mikrofraktura.

Rosenbergovi však nebylo řečeno, co obvykle obnáší rekonvalescence po mikrofraktuře.

„Nikdy jsem nedostal informaci o tom, jak náročná bude rekonvalescence,“ řekl Rosenberg, který zákrok podstoupil v lednu. „Myslela jsem si, že vím, do čeho jdu. Předtím jsem měl natržený meniskus v druhém koleni, šel jsem na operaci a po deseti dnech jsem byl na nohou a odpaloval tenisové míčky, tak jsem si řekl, že to zvládnu.“

Rosenberg uvedl, že s ním chirurg nikdy nemluvil o tom, že se musí vyhnout plné zátěži.

„Pár dní jsem používal berle a pak jsem je odložil,“ řekl. „Chvíli jsem se cítil docela dobře, ale pak se bolest opravdu zvýšila.“

Rosenberg se snažil provádět cviky, které se naučil na prvním sezení fyzioterapie, ale pociťoval příliš velkou bolest, než aby mohl pokračovat, možná proto, že příliš brzy v rekonvalescenci zatěžoval hojící se chrupavku.

„Nejlepší, co jsem udělal, bylo, že jsem dva týdny nedělal nic, pak bolest tak nějak ustoupila a dělám cviky, které mi předepsal terapeut,“ řekl.

Přibližně po 10 týdnech rekonvalescence mohl Rosenberg chodit bez bolesti, ale řekl, že nemohl běhat a že některé pohyby, například otáčení, byly stále bolestivé.

Na kontrolní schůzce se svým chirurgem koncem března se Rosenberg svého chirurga zeptal, co se od té doby dozvěděl o typické rehabilitaci spojené s mikrofraktury. Chirurg mu řekl, že mu nedoporučil omezené zatěžování, protože Rosenbergův defekt nebyl v zatěžované oblasti, ale že by omezení doporučil, kdyby se defekt nacházel na zranitelnějším místě.

Rosenbergův chirurg také vynechal předepsání CPM. Stejně tak učinili i lékaři Grahama Colea a Shawna Reeda. Reed se svého chirurga na použití CPM zeptal a bylo mu řečeno, že ji nepotřebuje. Všichni chirurgové dotazovaní pro tento článek však uvedli, že CPM předepisují na šest až osm hodin denně během první fáze rekonvalescence.

„Myslíme si, že CPM dává této nově se tvořící tkáni zprávu, že chce mít hladký povrch, že chce zpevnit a že má čas vyvinout takový typ chrupavky, který vydrží dlouhodobě,“ řekl Steadman.

Krych souhlasil.

„Většinou se při operaci kolene používá CPM k podpoře pohybu. Při operaci chrupavky však CPM ve skutečnosti slouží k podpoře dobrého metabolismu chrupavky bez jejího přetěžování, protože koleno má chráněnou zátěž,“ řekl. „Většina chirurgů, kteří provádějí značný počet zákroků na chrupavce, by CPM používala u všech pacientů s chrupavkou, pokud to neodmítá pojišťovna.“

Nedávný průzkum chirurgické praxe mezi kanadskými ortopedickými chirurgy naznačuje, že mnozí z těch, kteří provádějí mikrofraktury, CPM nepoužívají.3 Výzkumníci obdrželi 299 odpovědí od členů Kanadské ortopedické asociace; 131 z nich uvedlo, že pravidelně provádí mikrofraktury. Pouze 11 % z nich uvedlo, že předepisují CPM, a 39 % neomezilo nošení zátěže. Sportovní chirurgové používali CPM a omezovali nošení váhy významně častěji než chirurgové bez praxe v oblasti sportovní medicíny.

V systematickém přehledu klinických důkazů o používání CPM po reparaci defektů chrupavky kolenního kloubu4 identifikovali vyšetřovatelé z The Ohio State University v Columbusu čtyři studie úrovně III, které splňovaly jejich kritéria pro zařazení, ale žádné randomizované kontrolované studie. Vzhledem k širokému spektru postupů používaných při reparaci nemohli provést metaanalýzu, a proto nemohli dospět k žádným definitivním závěrům o účinnosti CPM. Poznamenali však, že základní vědecké poznatky silně podporují použití CPM v tomto případě.

Trvanlivost a návrat ke sportu

Většina výzkumů a odborníků se shoduje, že mikrofraktury přinášejí nejlepší výsledky u mladších pacientů s jednotlivými lézemi, které jsou relativně malé a dobře definované.5-9

„V našich studiích6,9 zabývajících se prospektivně účinností mikrofraktury jsme identifikovali věk pod třicet let, BMI pod dvacet pět let a velikost defektu menší než 2,5 cm2 ,“ uvedl Williams. „Navíc léze, které jsou na nosné ploše femorálního kondylu, si vedou lépe než ty, které jsou v patelofemorálním kloubu.“

Krych také poznamenal, že za pozitivní prognostický ukazatel považuje přítomnost symptomů po dobu kratší než 12 měsíců.

„Jak se tyto defekty stávají chronickými, dochází ke ztrátě většího množství svalů, noha je více dekondiční a pro pacienty je těžší vrátit se na předchozí úroveň aktivity,“ řekl. Zdůraznil také důležitost BMI pod 30 a poznamenal: „Některé pojišťovny přestaly schvalovat mikrofrakturu u pacientů s BMI vyšším než třicet.“

Pro Williamse je míra návratu ke sportu i u ideálního pacienta nepřijatelně nízká, a proto již několik let nepoužívá mikrofrakturu jako primární postup pro opravu defektu chrupavky.

„Výzkum, který jsme publikovali v roce 200610 o návratu ke sportování po mikrofraktuře – a to u sportovců na vysoké úrovni, mladých, vysoce motivovaných a kondičně připravených jedinců – ukázal, že míra návratu ke sportování byla pouze čtyřicet čtyři procent, takže jsem se od této konkrétní strategie začal odklánět,“ řekl Williams.

Dlouhodobost opravy je také problém. Například přehled 28 studií Mithoefera a kol. z roku 2009 ukázal, že mikrofraktury sice přinesly zlepšení symptomů kolene během prvních dvou let po operaci, ale sedm ze studií zahrnutých do přehledu hlásilo po 18 až 36 měsících pokles funkčnosti u 47 až 80 % pacientů.11

Steadman však hlásil dobré dlouhodobé výsledky. Jeho studie z roku 2003 na 68 pacientech, kteří podstoupili mikrofrakturu v letech 1981 až 1991, prokázala významné zlepšení bolesti a funkce kolene v průměru 11,3 roku po mikrofraktuře.12 Druhá studie z roku 200313 provedená Steadmanem a kol. uvádí dobrou míru návratu ke sportu: Z 25 aktivních hráčů Národní fotbalové ligy, kteří byli v letech 1986-1997 léčeni pomocí mikrofraktury, se jich 19 vrátilo k profesionální hře v průměru 10 měsíců po zákroku. Každý navrátivší se sportovec odehrál po mikrofraktuře v průměru 57 zápasů NFL (rozmezí 2-180 zápasů). Šest sportovců ukončilo kariéru; všichni kromě jednoho hráli v NFL nejméně pět let a tři hráli více než 10 let.

Steadman řekl LER, že jeho dobré výsledky mohou souviset s osmi týdny – nikoli šesti -, které ortopedi na Steadmanově klinice ve Vailu (CO) nechávají své pacienty o berlích.

„Lidé to zkrátili na šest týdnů a je možné, že je to vhodná doba, ale na základě naší práce u koní jsme pokračovali v osmitýdenním protokolu,“ řekl. „Chcete se vyhnout těžké zátěži, ale po jednom nebo dvou týdnech můžete plavat nebo se otáčet na kole, takže můžete být aktivní, ale nechcete vyvíjet velký tlak na nezralou tkáň, která se tvoří.“

Stejně jako Williams i Krych uvedl, že mikrofrakturu používá méně často.

„Myslím, že jsme tu trochu zaujatí, protože vidíme hodně neúspěšných mikrofraktur, takže mám tendenci dělat ACI nebo transfer, ale to je asi jen moje praxe,“ poznamenal. „Řekl bych, že jsme se od mikrofraktury odklonili v závislosti na cíli aktivity pacienta, ale stále ji používáme ve vybraných případech, kdy se jedná o malou, dobře ohraničenou lézi na dobře nastaveném koleni.“

Poznamenal, že operace je sice nákladově efektivní, ale její náklady pro pacienty jsou značné.

„Pokud máme postup, který jim umožní stejnou rehabilitaci, ale je trvanlivější , jsem ochotnější jim ho nabídnout – zejména pokud se jedná o mladého sportovce s vyššími nároky – provést transfer místo mikrofraktury je v těchto situacích pravděpodobně lepší,“ řekl.

Přes problémy s rehabilitací má Rosenberg ke své mikrofraktuře a pravděpodobnému výsledku poměrně pozitivní postoj.

„Přál bych si, abych měl více informací o tom, co mohu očekávat po operaci, pokud jde o bolest, a více poučení o tom, že prvních několik týdnů nesmím nosit váhu,“ řekl. „Ale i kdybych to všechno věděl, pravděpodobně bych do toho šel a nechal si to udělat. Jsem optimista, že mě tím nenechali projít zbytečně a že se budu moci dostat na poměrně dobrou úroveň aktivity. Ale také vím, že to bude jen dočasné řešení, které bude možná trvat dalších tři až pět let.“

.