Diagnosticering og håndtering af kronisk ankelinstabilitet
Karakteriseret ved ubehag, hævelse og ømhed kan kronisk ankelinstabilitet være et resultat af kompromitteret integritet af tilknyttede knogler, sener eller ledbånd.
Ankelleddet består af mange knogler, ledbånd og sener, som alle spiller en integreret rolle i opretholdelsen af dets stabilitet. Alle disse fungerer for at muliggøre et væld af bevægelser i ankelleddet. Følgelig kan der opstå ankelinstabilitet, hvis en af de relaterede knogler, sener eller ligamenter er kompromitteret. Skinnebenet og lægbenet er tæt forbundet af de interosseøse membraner. Disse to knogler er også forbundet med fodens ligamentkomplekser, således at enhver forstuvning af ligamenterne også potentielt kan forårsage et distalt brud i underbenets knogler. Desuden er senerne fra musklerne i underbenet – hovedsagelig akillessenen og peroneus longus og brevis – tæt forbundet med fodens knogler. En skade på disse sener vil sandsynligvis resultere i ankelinstabilitet.
Anatomi og mekanik for ankelbevægelser
Ankelleddet har ingen tydelig afgrænsning på grund af dets intime forbindelser med underbenet og foden. Anklen er et synovial, hængeled, der består af tre ledknogler, tre grupper af ligamenter og tre støttesener. Underbenets knogler er skinnebenet (tibia) og lægbenet (fibula). Deres distale ender danner en morse, der omslutter talus, som er en knogle i foden (se figur 1). Spidserne af tibia og fibula, der omgiver talus, danner henholdsvis den mediale og laterale malleoli. En imaginær linje, der forbinder malleolierne, giver tilnærmelsesvis den akse, som anklen bevæger sig omkring under bevægelsen.
Denne akse får en skrå vinkel, der peger posterior og inferior. På grund af dette giver plantarfleksion af anklen også intern rotation eller inversion, mens dorsiflexion giver ekstern rotation eller eversion.2
Ankellens ligamenter beskrives bedst ved at inddele dem i det interossale ligamentkompleks, det mediale ligamentkompleks og det laterale ligamentkompleks (se fig-ure 2).
Sammen virker disse ligamenter for at give stabilitet til ankelleddet under bevægelse. Det interossale kompleks binder tibia og fibula tæt sammen og tillader samtidig en let rotation af tibia under ankelbevægelsen. Det mediale kompleks fungerer til at begrænse overdreven ekstern rotation af talus i ledspalten. Disse ligamenter betegnes tilsammen som det deltoideus ligament. Endelig tjener det laterale kompleks, der består af det posteriore talofibulære ligament (PFL), det calcaneofibulære ligament (CFL) og det anteriore talofibulære ligament (AFL), til at forhindre ekstrem indvendig rotation af talus.
Ankelleddet støttes yderligere af sener fra musklerne i underbenet. Achillessenen, som forbinder gastrocnemius- og soleus-musklerne med calcaneus-knoglen i foden, er den vigtigste sene til at gå, løbe, hoppe og stå på tæer. Peroneus longus og brevis-senen løber lige bagud for den laterale malleolus og sætter sig ind på den laterale første metatarsal og kileformede knogle i foden. Disse sener muliggør eversion af fodsålen og plantarfleksion af anklen (se Figur 3).
Mekanisme for ankelinstabilitet
På grund af kompleksiteten af ankelleddet og de omkringliggende strukturer kan enhver skade på knoglerne, senerne eller ligamenterne resultere i instabilitet. Frakturer eller dislokationer af tibia eller fibula kan forårsage ustabilitet i anklen. F.eks. vil et aksialt stød på hælen af foden – som kan forekomme ved simple handlinger som f.eks. at hoppe fra et højere til et lavere niveau – producere en kraftvektor, der er rettet ind i den distale tibia. Dette kan igen forårsage en pilonfraktur eller en fraktur af den horisontale ledflade på tibia.3 En sådan skade på tibia forårsager en stigning i kontaktspændingen mellem tibia og talus og er en vigtig patomekanisk faktor i ustabile led.4 Derudover kan fibula også have en dybtgående effekt på ankelstabiliteten.
Og selv om der kan forekomme stabil gangfunktion med et afsnit af fibula fjernet, blev det konstateret, at resektion af fibula-segmentet tæt på det tibiofibulære led resulterede i betydelig ankelinstabilitet. Ved resektion af dele af den distale fibula opstår der derfor en mobil rest, som medfører en manglende evne til at modstå belastningstrykket. Denne ustabilitet skyldes til dels den kompromitterede integritet af den interossale membran mellem tibia og fibula.5 I en undersøgelse foretaget af Thordarson et al. blev det konstateret, at en forskydning af fibula ved en afkortning eller lateral forskydning på to millimeter sammen med fem grader eller mere ekstern rotation øger kontakttrykkene i ankelleddet og forårsager ankelinstabilitet.6
Skader på de sener, der støtter ankelleddet, kan også forårsage ankelinstabilitet. Selv en simpel seneskedebetændelse som følge af overbelastning af den pågældende muskel kan give betydelig ustabilitet. Der har f.eks. været en sammenhæng mellem en spaltning i peroneus brevis-senen og kronisk ankelinstabilitet. Lateral ankelinstabilitet kan forårsage slaphed i det overlegne retinaculum, som er et ledbånd, der omslutter det proximale ankelled. Denne slaphed kan forårsage en spaltning af peroneus brevis, og denne spaltning resulterer igen i kronisk ankelinstabilitet.7 I en undersøgelse foretaget af Kim et al. konkluderede forskerne derfor, at personer med kronisk ankelinstabilitet også havde nedsatte spinalreflekser i peroneussenen og soleus-musklen. De teoretiserede, at denne ændrede refleks kan være en potentiel mekanisme for de sensomotoriske underskud, der er forbundet med kronisk ankelinstabilitet.8 Da peroneussenerne desuden ikke er de eneste sener, der gennemløber ankelleddet, bør patienter med akillesseneopati også undersøges for ankelinstabilitet. Ved kronisk akillessenenopati bevæger området med hævelse og smerte sig ved plantar- eller dorsalfleksion af anklen. Denne smerte og hævelse vil yderligere begrænse bevægeligheden i ankelleddet og øge instabiliteten.9
Diagnose/ætiologi af ankelinstabilitet
Når en person præsenterer sig med ankelinstabilitet, er det første skridt at afgøre, om skaden kræver akut behandling eller ej. En omkostningseffektiv måde at afgøre, om ætiologien for ankelforstuvningen er rent ligamentær eller kan omfatte knoglebrud, er ved at anvende Ottawa Ankle Rules (OAR), da den har en følsomhed på over 98 %.11 OAR angiver, at der er en øget sandsynlighed for, at ankelskaden er ledsaget af en fraktur, hvis personen oplever smerter i malleolar- eller mellemfodsregionen og opfylder mindst et af de to kriterier:
- 1) Knogle ømhed ved palpation af den bageste kant af de distale 6 cm af tibia eller fibula, eller ømhed på den mediale eller laterale malleolus.
- 2) Manglende evne til at bære nogen vægt på den berørte fod umiddelbart efter skaden og i fire skridt ind på skadestuen.
Hvis OAR er opfyldt, bør lægen gå videre med røntgenbilleder for at udelukke knoglefrakturer i foden eller underbenet. Det er vigtigt at bemærke, at en almindelig røntgenundersøgelse bør være den primære test, da magnetisk resonansbilleddannelse ikke har vist sig at være mere følsom eller præcis som værktøj.12 Hvis OAR-kriterierne ikke er opfyldt, kan lægen med sikkerhed udelukke frakturer og fravælge at bruge røntgenbilleder til diagnosticering. Lægen skal dog huske på, at der stadig kan være alvorlige ligamentrevner, selv om OAR-kriterierne ikke er opfyldt.
Med ligamentskader er det laterale ligamentkompleks mere udsat for skader på grund af anklens anatomiske sikkerhed, mens den er i dorsiflexion og eversion. På grund af dette opstår de fleste forstuvninger, mens foden er plantarfleksioneret og inverteret. Da en forstuvning af anklen kun angiver skader på ledbåndene, men ikke belyser graden af skaden, kvantificeres skaden som en grad. Ved en skade af grad 1 antages det, at AFL er delvist revet over. De ramte er i stand til at udføre normale aktiviteter med lette smerter. Skader af grad 2 omfatter en delvis eller fuldstændig overrivning af AFL og muligvis en delvis overrivning af CFL. Personer, der er ramt af en grad 2-revne, har diffus hævelse, ømhed og moderat funktionstab. En skade af grad 3 er en fuldstændig overrivning af AFL, CFL og PFL. Den viser sig med betydeligt funktionstab, markant hævelse og ømhed.10
Andre årsager til ankelinstabilitet kan skyldes problemer med senen – uanset om det skyldes intrinsisk senepatologi, et resultat af stigende alder, kompromitteret karforsyning eller extrinsiske faktorer. Almindeligvis opstår extrinsiske faktorer på grund af overbelastningsskader. En almindelig sene, der bliver skadet, er akillessenen. Derfor er personer, der deltager i løbe- eller springaktiviteter, mere tilbøjelige til at udvikle akillessene-it – især hvis de ikke strækker musklerne tilstrækkeligt, inden de deltager i aktiviteten.13 Forskellige anatomiske faktorer spiller også en rolle i skadens ætiologi, herunder forskellige karakteristika ved en løberes touchdown-vinkel og plantarfleksionens maksimale moment.14
Behandling af ankelinstabilitet
Når diagnosen ankelforstuvning er stillet, er konservativ behandling altid at foretrække. I de tidlige stadier af en mild forstuvning anvendes normalt RICE-protokollen (hvile, immobilisering, kompression og elevation). Ved førstegangsforstuvninger af grad 1 og grad 2 giver en form for immobilisering ved hjælp af en kombination af en elastisk svøbning og en luftbøjle ankelskinne hurtigere mulighed for at gå og gå op ad trapper end andre behandlingsformer. Disse resultater blev ikke set med grad 3-forstuvninger.15 Hvis konservative foranstaltninger ikke giver tilstrækkelig heling, kan operation overvejes. Beslutningen om at foretage operation afgøres således ikke som følge af røntgenbilleder, men er baseret på en klinisk beslutning og tegn på undersøgelse under anæstesi.16
For ankelinstabilitet som følge af tibia- eller fibulafrakturer anvendes konservativ behandling, hvis frakturen er mild – f.eks. hårlinjebrud, lukkede og/eller ikke-forskudte frakturer. Behandlingen kan bestå af tolereret vægtbæring på det berørte led og/eller støbning. Der er imidlertid ingen konsensus om behandling af lette frakturer.17 Ved mere komplicerede frakturer, f.eks. åbne frakturer, vil lægerne gå over til kirurgiske muligheder. Den valgte kirurgiske procedure afhænger i høj grad af komplikationer og morbiditet. Det blev f.eks. fundet, at forbinding med sub-atmosfærisk tryk før kirurgisk korrektion og blødt vævsrekonstruktion af en akut åben tibiafraktur var forbundet med reducerede samlede komplikationer.18
Når ankelinstabilitet skyldes kompromitteret integritet af senerne, er behandlingen rettet mod at korrigere årsagen til patologien. I tilfælde, hvor senelaksitet er en medvirkende faktor, har dextroseproloterapi vist sig at forbedre resultaterne.19 Ved intrinsisk tendinopati har træningsterapi været hovedhjørnestenen i behandlingen.20 Det har vist sig, at excentrisk træning er mest effektiv til at reducere smerte samt muliggøre korrekt funktion.21 Ved extrinsiske årsager kan tendinitis reduceres, hvis de eksterne faktorer fjernes. F.eks. kan overbelastningsskader, der forårsager tendinitis, undgås, hvis træningsregimet mindskes, eller der anvendes korrekt strækteknik.20
Slutning
Når der er tale om en skade, er konservativ behandling altid at foretrække. Ved milde skader kan det vise sig at være den bedste behandling, hvis man blot hviler det berørte lem. Hvis der er behov for yderligere indgreb, kan der iværksættes træning eller bandagering, og hvis ligamentlaksitet er en faktor, kan proloterapi være nyttig. Kirurgisk behandling vil altid være den sidste udvej på grund af dens invasive karakter og komplikationsrisici.