Diagnose en behandeling van chronische enkelinstabiliteit
Gekarakteriseerd door ongemak, zwelling en gevoeligheid; chronische enkelinstabiliteit kan het gevolg zijn van een aangetaste integriteit van botten, pezen of banden.
Het enkelgewricht bestaat uit vele botten, ligamenten en pezen die allemaal een integrale rol spelen bij het handhaven van de stabiliteit. Al deze functies maken een veelheid aan bewegingen in het enkelgewricht mogelijk. Enkelinstabiliteit kan dus het gevolg zijn als een van de botten, pezen of ligamenten in het gedrang komt. Het scheenbeen en het kuitbeen zijn nauw met elkaar verbonden door het membrana interossea. Deze twee botten zijn ook verbonden met de ligamentencomplexen van de voet, zodat een verstuiking van de ligamenten ook een distale breuk in de botten van het onderbeen kan veroorzaken. Bovendien zijn de pezen van de spieren van het onderbeen, met name de achillespees en de peroneus longus en brevis, nauw verbonden met de beenderen van de voet. Letsel aan deze pezen zal waarschijnlijk resulteren in enkelinstabiliteit.
Anatomie en bewegingsmechanismen van de enkel
Het enkelgewricht heeft geen duidelijke begrenzing door de intieme verbindingen met het onderbeen en de voet. De enkel is een synoviaal, scharnierend gewricht dat bestaat uit drie gewrichtsbotten, drie groepen ligamenten en drie ondersteunende pezen. De botten van het onderbeen zijn de tibia en de fibula. Hun distale uiteinden vormen een pengat dat de talus, een bot in de voet, omsluit (zie figuur 1). De uiteinden van het scheenbeen en het kuitbeen die de talus omsluiten, vormen respectievelijk de mediale en de laterale malleoli. Een denkbeeldige lijn die de malleoli verbindt, benadert de as waaromheen de enkel beweegt tijdens de beweging.
Deze as maakt een schuine hoek die posterior en inferior wijst. Hierdoor veroorzaakt plantairflexie van de enkel ook interne rotatie of inversie, terwijl dorsaalflexie externe rotatie of eversie veroorzaakt.2
De ligamenten van de enkel kunnen het best worden beschreven door ze in te delen in het interossaal ligamenteus complex, het mediaal ligamenteus complex en het lateraal ligamenteus complex (zie fig. 2).
Tezamen zorgen deze ligamenten voor stabiliteit van het enkelgewricht terwijl het in beweging is. Het interossaal complex bindt de tibia en fibula stevig aan elkaar en laat tegelijkertijd een lichte rotatie van de tibia toe tijdens de enkelbeweging. Het mediale complex beperkt overmatige externe rotatie van de talus binnen de gewrichtsruimte. Deze ligamenten worden samen het deltoideus ligament genoemd. Tenslotte dient het laterale complex, bestaande uit het posterieure talofibulaire ligament (PFL), het calcaneofibulaire ligament (CFL) en het anterieure talofibulaire ligament (AFL) om extreme inwendige rotatie van de talus te voorkomen.
Het enkelgewricht wordt verder ondersteund door pezen van spieren van het onderbeen. De achillespees, die de gastrocnemius- en soleusspieren verbindt met het hielbeen in de voet, is de belangrijkste pees bij het lopen, rennen, springen en op de tenen staan. De peroneus longus en brevis pezen lopen net posterieur van de laterale malleolus en steunen op het laterale eerste middenvoetsbeentje en het spaakbeen van de voet. Deze pezen maken eversie van de voetzool en plantairflexie van de enkel mogelijk (zie Figuur 3).
Mechanisme van enkelinstabiliteit
Door de complexiteit van het enkelgewricht en de omliggende structuren kan elk letsel aan de botten, pezen of ligamenten leiden tot instabiliteit. Fracturen of dislocaties van het scheenbeen of het kuitbeen kunnen instabiliteit van de enkel veroorzaken. Een axiale impact op de hiel van de voet bijvoorbeeld, die kan optreden bij eenvoudige handelingen zoals springen van een hoger naar een lager niveau, veroorzaakt een krachtvector die op de distale tibia is gericht. Dit kan op zijn beurt een pilonfractuur, of een breuk van het horizontale gewrichtsoppervlak van de tibia, veroorzaken.3 Een dergelijk letsel aan de tibia veroorzaakt een toename van de contactspanning tussen de tibia en de talus en is een belangrijke pathomechanische factor in instabiele gewrichten.4 Bovendien kan de fibula ook een diepgaand effect hebben op de stabiliteit van de enkel.
Hoewel stabiele ambulantie kan optreden met een deel van de fibula verwijderd, werd vastgesteld dat resectie van het fibulasegment dicht bij het tibiofibulaire gewricht resulteerde in significante enkelinstabiliteit. Bijgevolg wordt door het wegsnijden van delen van de distale fibula een beweeglijk restant geproduceerd dat een onvermogen veroorzaakt om de belastingdruk te weerstaan. Deze instabiliteit is gedeeltelijk te wijten aan de gecompromitteerde integriteit van het interossaal membraan tussen tibia en fibula.5 In een studie van Thordarson et al. werd vastgesteld dat een verplaatsing van de fibula door een verkorting of laterale verschuiving van twee millimeter, samen met vijf graden of meer externe rotatie, de contactdruk in het enkelgewricht verhoogt en enkelinstabiliteit veroorzaakt.6
Schade aan de pezen die het enkelgewricht ondersteunen kan ook enkelinstabiliteit veroorzaken. Zelfs een eenvoudige peesontsteking als gevolg van overbelasting van de desbetreffende spier kan aanzienlijke onstandvastigheid veroorzaken. Er is bijvoorbeeld een verband aangetoond tussen een scheur in de peroneus brevis pees en chronische enkelinstabiliteit. Laterale enkelinstabiliteit kan leiden tot laxiteit van het superieure retinaculum, een ligament dat rond het proximale enkelgewricht ligt. Deze laxiteit kan een peroneus brevis spleet veroorzaken en deze spleet resulteert op zijn beurt in chronische enkelinstabiliteit.7 In een studie van Kim e.a. concludeerden de onderzoekers dan ook dat mensen met chronische enkelinstabiliteit ook verminderde spinale reflexen van de peroneuspees en de soleus spier bezaten. Zij theoretiseerden dat deze veranderde reflex een mogelijk mechanisme kan zijn van de sensorimotorische tekorten die geassocieerd worden met chronische enkelinstabiliteit.8 Aangezien de peroneuspezen niet de enige pezen zijn die het enkelgewricht passeren, moeten ook patiënten met een achillespees tendinopathie onderzocht worden op enkelinstabiliteit. Bij een chronische achillestendinopathie beweegt het gebied van zwelling en pijn bij plantaire of dorsiflexie van de enkel. Deze pijn en zwelling zullen de mobiliteit van het enkelgewricht verder beperken en de instabiliteit vergroten.9
Diagnose/Etiologie van enkelinstabiliteit
Wanneer een persoon zich presenteert met enkelinstabiliteit, is de eerste stap te bepalen of het letsel al dan niet spoedeisende zorg vereist. Een kosteneffectieve manier om vast te stellen of de etiologie van de enkelverstuiking zuiver ligamentair is of botbreuken kan omvatten, is door gebruik te maken van de Ottawa Ankle Rules (OAR), aangezien deze een sensitiviteit van meer dan 98% heeft.11 De OAR stellen dat er een verhoogde kans is dat het enkelletsel gepaard gaat met een fractuur als de persoon pijn ervaart in de malleolaire of middenvoetregio en aan ten minste een van de twee criteria voldoet:
- 1) Benige gevoeligheid bij palpatie van de achterrand van de distale 6 cm van de tibia of fibula, of gevoeligheid op de mediale of laterale malleolus.
- 2) Onvermogen om enig gewicht te dragen op de aangedane voet onmiddellijk na het letsel en gedurende vier stappen op de spoedafdeling.
Als aan de OAR is voldaan, moet de arts overgaan tot radiografieën om botbreuken van de voet of het onderbeen uit te sluiten. Het is belangrijk op te merken dat een gewone röntgenfoto de eerste keuze moet zijn, omdat is aangetoond dat magnetische resonantiebeeldvorming niet gevoeliger of nauwkeuriger is.12 Als niet aan de OAR-criteria wordt voldaan, kan de arts met vertrouwen fracturen uitsluiten en afzien van het gebruik van röntgenfoto’s voor de diagnose. De arts moet echter in gedachten houden dat ernstige ligamentaire scheuren nog steeds aanwezig kunnen zijn, zelfs als niet aan de OAR wordt voldaan.
Bij ligamentair letsel is het laterale ligamentaire complex meer vatbaar voor schade als gevolg van de anatomische veiligheid van de enkel in dorsiflexie en eversie. Daarom treden de meeste verstuikingen op terwijl de voet plantairflexie heeft en in eversie is. Aangezien een enkelverstuiking alleen een beschadiging van de ligamenten aangeeft, maar geen licht werpt op de graad van beschadiging, wordt de beschadiging gekwantificeerd in een graad. Bij een graad 1 letsel wordt verondersteld dat de AFL een gedeeltelijke scheur heeft. De getroffenen zijn in staat om normale activiteiten uit te voeren met lichte pijn. Graad 2 letsels omvatten een gedeeltelijke of volledige scheur van de AFL en met een mogelijke gedeeltelijke scheur van de CFL. Getroffenen met een graad 2 scheur vertonen een diffuse zwelling, gevoeligheid en een matig functieverlies. Een graad 3 letsel duidt op een volledige scheur van de AFL, CFL, en PFL. Dit wordt gekenmerkt door een aanzienlijk functieverlies, duidelijke zwelling en gevoeligheid.10
Andere oorzaken van enkelinstabiliteit kunnen te wijten zijn aan problemen met de pees – of het nu gaat om intrinsieke peespathologie, een gevolg van toenemende leeftijd, gecompromitteerde vasculaire aanvoer of extrinsieke factoren. Extrinsieke factoren zijn meestal het gevolg van overbelastingsletsels. Een veel voorkomende pees die geblesseerd raakt, is de achillespees. Daarom hebben mensen die aan hardlopen of springen doen een grotere kans op achillespeesontsteking, vooral als ze de spieren niet voldoende strekken voor de activiteit.13 Verschillende anatomische factoren spelen ook een rol in de etiologie van de blessure, waaronder de verschillende kenmerken van de touchdownhoek van een loper en de piekkoppel van de plantairflexie.14
Behandeling van enkelinstabiliteit
Zodra de diagnose van een enkelverstuiking is gesteld, wordt altijd de voorkeur gegeven aan conservatieve behandeling. In het beginstadium van een milde verstuiking wordt meestal het RICE-protocol (rust, immobilisatie, compressie en elevatie) gebruikt. Bij eerste verstuikingen van graad 1 en graad 2 biedt een vorm van immobilisatie met een combinatie van een elastische wrap en een enkelbrace met luchtbeugels de mogelijkheid om sneller te lopen en trappen te beklimmen dan andere behandelingsmodaliteiten. Deze resultaten werden niet waargenomen bij graad 3 verstuikingen.15 Als conservatieve maatregelen niet voor voldoende genezing zorgen, kan een operatie worden overwogen. De beslissing om een operatie uit te voeren wordt dan ook niet genomen op basis van radiografische beelden, maar is gebaseerd op een klinische beslissing en tekenen van onderzoek onder narcose.16
Voor enkelinstabiliteit ten gevolge van tibia- of fibulafracturen wordt conservatieve behandeling gebruikt als de fractuur mild is – bv. haarlijn-, gesloten en/of niet-verplaatste fracturen. De behandeling kan bestaan uit het verdragen van gewicht dragen op het getroffen lidmaat en/of gipsverband. Er bestaat echter geen consensus over de behandeling van milde fracturen.17 Voor meer gecompliceerde fracturen, zoals een open fractuur, zullen artsen zich richten op chirurgische opties. De gekozen chirurgische ingreep hangt sterk af van de complicaties en de morbiditeit. Er werd bijvoorbeeld vastgesteld dat subatmosferisch drukverband voorafgaand aan chirurgische correctie en weke delen reconstructie van een acute open tibia fractuur geassocieerd was met verminderde algemene complicaties.18
Wanneer enkelinstabiliteit te wijten is aan gecompromitteerde integriteit van de pezen, is de behandeling gericht op het corrigeren van de oorzaak van de pathologie. In gevallen waarin laxiteit van de pezen een factor is, blijkt prolotherapie met dextrose de resultaten te verbeteren.19 Voor intrinsieke tendinopathie is oefentherapie de belangrijkste behandelingsmethode.20 Aangetoond is dat excentrische oefeningen het meest effectief zijn om de pijn te verminderen en een goede functie mogelijk te maken.21 Bij extrinsieke oorzaken kan tendonitis worden verminderd als de externe factoren worden weggenomen. Zo kunnen overbelastingsblessures die peesontsteking veroorzaken, worden vermeden als het oefenregime wordt verminderd of de juiste rek- en strektechniek wordt gebruikt.20
Conclusie
Wanneer er sprake is van een blessure, verdient conservatief beheer altijd de voorkeur. Bij licht letsel kan rust van het getroffen lidmaat de beste behandeling blijken te zijn. Indien verdere interventie noodzakelijk is, kunnen oefeningen of bandageren worden toegepast en, als ligamentlaxiteit een factor is, kan prolotherapie nuttig zijn. Chirurgische behandeling zal altijd het laatste redmiddel zijn vanwege de invasieve aard en de complicatierisico’s.