Diagnose und Behandlung der chronischen Knöchelinstabilität
Die chronische Knöchelinstabilität, die durch Beschwerden, Schwellungen und Druckempfindlichkeit gekennzeichnet ist, kann das Ergebnis einer beeinträchtigten Integrität der zugehörigen Knochen, Sehnen oder Bänder sein.
Das Knöchelgelenk besteht aus vielen Knochen, Bändern und Sehnen, die alle eine wesentliche Rolle bei der Aufrechterhaltung seiner Stabilität spielen. All diese Funktionen ermöglichen eine Vielzahl von Bewegungen innerhalb des Sprunggelenks. Daher kann es zu einer Instabilität des Sprunggelenks kommen, wenn einer der zugehörigen Knochen, Sehnen oder Bänder beschädigt ist. Das Schienbein und das Wadenbein sind durch die Membrana interossea eng miteinander verbunden. Diese beiden Knochen sind auch mit den Bandkomplexen des Fußes verbunden, so dass eine Verstauchung der Bänder auch zu einer distalen Fraktur der Unterschenkelknochen führen kann. Außerdem sind die Sehnen der Unterschenkelmuskeln – vor allem die Achillessehne und der Peroneus longus und brevis – eng mit den Knochen des Fußes verbunden. Eine Verletzung dieser Sehnen führt wahrscheinlich zu einer Instabilität des Sprunggelenks.
Anatomie und Mechanik der Sprunggelenksbewegung
Das Sprunggelenk hat aufgrund seiner engen Verbindung mit dem Unterschenkel und dem Fuß keine eindeutige Begrenzung. Das Sprunggelenk ist ein synoviales Scharniergelenk, das aus drei gelenkig verbundenen Knochen, drei Gruppen von Bändern und drei stützenden Sehnen besteht. Die Knochen des Unterschenkels sind das Schienbein und das Wadenbein. Ihre distalen Enden bilden ein Zapfenloch, das den Talus, einen Knochen des Fußes, umschließt (siehe Abbildung 1). Die Spitzen von Schien- und Wadenbein, die den Talus umgeben, bilden die medialen bzw. lateralen Malleoli. Eine imaginäre Linie, die die Knöchel verbindet, stellt die Achse dar, um die sich das Sprunggelenk während der Bewegung bewegt.
Diese Achse bildet einen schrägen Winkel, der nach hinten und nach unten zeigt. Aus diesem Grund führt die Plantarflexion des Sprunggelenks auch zu einer Innenrotation oder Inversion, während die Dorsalflexion eine Außenrotation oder Eversion bewirkt.2
Die Bänder des Sprunggelenks lassen sich am besten beschreiben, indem man sie in den interossären Bandkomplex, den medialen Bandkomplex und den lateralen Bandkomplex einteilt (siehe Abbildung 2).
Zusammen sorgen diese Bänder für die Stabilität des Sprunggelenks während der Bewegung. Der interossäre Komplex bindet das Schienbein und das Wadenbein fest zusammen und ermöglicht gleichzeitig eine leichte Rotation des Schienbeins während der Bewegung des Sprunggelenks. Der mediale Komplex hat die Aufgabe, eine übermäßige Außenrotation des Talus innerhalb des Gelenkspalts zu begrenzen. Diese Bänder werden unter dem Begriff Ligamentum deltoideum zusammengefasst. Der laterale Komplex, bestehend aus dem Ligamentum talofibularis posterior (PFL), dem Ligamentum calcaneofibularis (CFL) und dem Ligamentum talofibularis anterior (AFL), dient schließlich dazu, eine extreme Innenrotation des Talus zu verhindern.
Das Sprunggelenk wird außerdem durch Sehnen von Unterschenkelmuskeln gestützt. Die Achillessehne, die den M. gastrocnemius und den M. soleus mit dem Fersenbein im Fuß verbindet, ist die wichtigste Sehne für das Gehen, Laufen, Springen und Stehen auf Zehenspitzen. Die Sehnen des Peroneus longus und des Peroneus brevis verlaufen unmittelbar hinter dem Außenknöchel und setzen am ersten seitlichen Mittelfußknochen und am Keilbein des Fußes an. Diese Sehnen ermöglichen die Eversion der Fußsohle und die Plantarflexion des Sprunggelenks (siehe Abbildung 3).
Mechanismus der Sprunggelenksinstabilität
Aufgrund der Komplexität des Sprunggelenks und der umgebenden Strukturen kann jede Verletzung der Knochen, Sehnen oder Bänder zu einer Instabilität führen. Brüche oder Verrenkungen des Schien- oder Wadenbeins können zu einer Instabilität des Knöchels führen. Ein axialer Aufprall auf die Ferse des Fußes, wie er bei einfachen Aktionen wie einem Sprung von einer höheren auf eine niedrigere Ebene auftreten kann, erzeugt einen Kraftvektor, der auf das distale Schienbein gerichtet ist. Dies wiederum kann eine Pilonfraktur oder eine Fraktur der horizontalen Gelenkfläche des Schienbeins verursachen.3 Eine solche Verletzung des Schienbeins führt zu einer erhöhten Kontaktbelastung zwischen Schienbein und Talus und ist ein wichtiger pathomechanischer Faktor bei instabilen Gelenken.4 Darüber hinaus kann auch die Fibula einen erheblichen Einfluss auf die Stabilität des Sprunggelenks haben.
Obwohl ein stabiler Gang auch nach Entfernung eines Teils der Fibula möglich ist, wurde festgestellt, dass die Resektion des Fibulasegments in der Nähe des Tibiofibulargelenks zu einer erheblichen Instabilität des Sprunggelenks führt. Folglich entsteht durch die Resektion von Teilen der distalen Fibula ein bewegliches Überbleibsel, das dem Belastungsdruck nicht standhalten kann. Diese Instabilität ist teilweise auf die beeinträchtigte Integrität der interossären Membran zwischen Tibia und Fibula zurückzuführen.5 In einer Studie von Thordarson et al. wurde festgestellt, dass eine Verschiebung der Fibula um eine Verkürzung oder seitliche Verschiebung von zwei Millimetern zusammen mit einer Außenrotation von fünf Grad oder mehr den Kontaktdruck im Sprunggelenk erhöht und eine Instabilität des Sprunggelenks verursacht.6
Schäden an den Sehnen, die das Sprunggelenk stützen, können ebenfalls eine Instabilität des Sprunggelenks verursachen. Selbst eine einfache Sehnenentzündung aufgrund von Überlastung des betreffenden Muskels kann zu erheblicher Instabilität führen. So wurde beispielsweise ein Zusammenhang zwischen einem Riss der Sehne des Peroneus brevis und einer chronischen Instabilität des Sprunggelenks festgestellt. Eine Instabilität des lateralen Sprunggelenks kann zu einer Laxität des Retinaculum superior führen, einem Band, das das proximale Sprunggelenk umhüllt. Diese Laxheit kann zu einem Riss des Peroneus brevis führen, der wiederum eine chronische Knöchelinstabilität zur Folge hat.7 Dementsprechend kamen die Forscher in einer Studie von Kim et al. zu dem Schluss, dass Menschen mit chronischer Knöchelinstabilität auch verminderte Rückenreflexe der Peronealsehne und des M. soleus aufweisen. Sie stellten die Theorie auf, dass dieser veränderte Reflex ein möglicher Mechanismus der sensomotorischen Defizite sein könnte, die mit chronischer Knöchelinstabilität einhergehen.8 Da die Peronealsehnen nicht die einzigen Sehnen sind, die das Knöchelgelenk durchqueren, sollten auch Patienten mit Achillessehnenentzündung auf Knöchelinstabilität untersucht werden. Bei einer chronischen Achillessehnen-Tendinopathie bewegt sich der Bereich der Schwellung und des Schmerzes bei Plantar- oder Dorsalflexion des Knöchels. Diese Schmerzen und Schwellungen schränken die Beweglichkeit des Sprunggelenks weiter ein und verstärken die Instabilität.9
Diagnose/Ätiologie der Sprunggelenksinstabilität
Wenn eine Person mit einer Sprunggelenksinstabilität vorstellig wird, muss zunächst festgestellt werden, ob die Verletzung eine Notfallversorgung erfordert oder nicht. Eine kosteneffiziente Methode, um festzustellen, ob die Ätiologie der Knöchelverstauchung rein ligamentär ist oder auch Knochenbrüche einschließen kann, ist die Anwendung der Ottawa Ankle Rules (OAR), da sie eine Sensitivität von über 98 % hat.11 Die OAR besagen, dass eine erhöhte Wahrscheinlichkeit besteht, dass die Knöchelverletzung mit einer Fraktur einhergeht, wenn die Person Schmerzen in der Knöchel- oder Mittelfußregion hat und mindestens eines der beiden Kriterien erfüllt:
- 1) Knöcherne Empfindlichkeit bei der Palpation des hinteren Randes der distalen 6 cm des Schien- oder Wadenbeins oder Empfindlichkeit am medialen oder lateralen Malleolus.
- 2) Unfähigkeit, den betroffenen Fuß unmittelbar nach der Verletzung und während vier Schritten in die Notaufnahme zu belasten.
Wenn die OAR erfüllt ist, sollte der Arzt mit Röntgenaufnahmen fortfahren, um knöcherne Frakturen des Fußes oder Unterschenkels auszuschließen. Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass ein einfaches Röntgenbild die erste Wahl sein sollte, da die Magnetresonanztomographie nachweislich nicht empfindlicher oder genauer ist.12 Wenn die OAR-Kriterien nicht erfüllt sind, kann der Arzt Frakturen getrost ausschließen und auf Röntgenbilder zur Diagnose verzichten. Der Arzt muss jedoch bedenken, dass schwere Bänderrisse auch dann vorliegen können, wenn die OAR-Kriterien nicht erfüllt sind.
Bei Bandverletzungen ist der laterale Bandkomplex aufgrund der anatomischen Sicherheit des Knöchels in Dorsalflexion und Eversion anfälliger für Schäden. Aus diesem Grund treten die meisten Verstauchungen auf, wenn der Fuß plantarflexiert und umgedreht ist. Da eine Verstauchung des Sprunggelenks nur eine Schädigung der Bänder anzeigt, aber keinen Aufschluss über den Grad der Schädigung gibt, wird die Schädigung in einem Grad angegeben. Bei einer Verletzung des Grades 1 geht man von einem Teilriss des AFL aus. Die Betroffenen sind in der Lage, eine normale Tätigkeit mit leichten Schmerzen auszuüben. Verletzungen des Grades 2 umfassen einen teilweisen oder vollständigen Riss des AFL und möglicherweise auch einen Teilriss des CFL. Betroffene mit einem Riss des Grades 2 weisen eine diffuse Schwellung, Schmerzempfindlichkeit und eine mäßige Funktionseinschränkung auf. Eine Verletzung des Grades 3 bedeutet einen vollständigen Riss des AFL, CFL und PFL. Hier kommt es zu erheblichen Funktionseinbußen, ausgeprägten Schwellungen und Schmerzempfindlichkeit.10
Weitere Ursachen für die Instabilität des Sprunggelenks können auf Probleme mit der Sehne zurückzuführen sein, sei es durch eine intrinsische Sehnenpathologie, ein zunehmendes Alter, eine beeinträchtigte Gefäßversorgung oder extrinsische Faktoren. Extrinsische Faktoren treten häufig aufgrund von Überlastungsschäden auf. Eine häufig verletzte Sehne ist die Achillessehne. Aus diesem Grund sind Personen, die viel laufen oder springen, anfälliger für eine Achillessehnenentzündung, vor allem, wenn sie die Muskeln vor der Aktivität nicht angemessen dehnen.13 Verschiedene anatomische Faktoren spielen ebenfalls eine Rolle bei der Entstehung der Verletzung, einschließlich der besonderen Merkmale des Aufsetzwinkels eines Läufers und des Spitzendrehmoments der Plantarflexion.14
Behandlung der Knöchelinstabilität
Wenn die Diagnose einer Knöchelverstauchung gestellt ist, wird immer eine konservative Behandlung bevorzugt. In den frühen Stadien einer leichten Verstauchung wird in der Regel das RICE-Protokoll (Ruhe, Ruhigstellung, Kompression und Hochlagerung) angewendet. Bei erstmaligen Verstauchungen des Knöchels der Grade 1 und 2 führt eine Form der Ruhigstellung mit einer Kombination aus einer elastischen Bandage und einer Luftbügel-Knöchelorthese dazu, dass man schneller wieder gehen und Treppen steigen kann als mit anderen Behandlungsmethoden. Diese Ergebnisse wurden bei Verstauchungen des Grades 3 nicht beobachtet.15 Wenn konservative Maßnahmen nicht zu einer ausreichenden Heilung führen, kann eine Operation in Betracht gezogen werden. Dementsprechend wird die Entscheidung für einen chirurgischen Eingriff nicht aufgrund von Röntgenbildern getroffen, sondern basiert auf einer klinischen Entscheidung und den Anzeichen einer Untersuchung unter Narkose.16
Bei Knöchelinstabilität aufgrund von Schien- oder Wadenbeinbrüchen wird eine konservative Behandlung angewandt, wenn es sich um eine leichte Fraktur handelt – z. B. Haarrisse, geschlossene und/oder nicht verschobene Frakturen. Die Behandlung kann aus einer tolerierten Gewichtsbelastung der betroffenen Gliedmaße und/oder einem Gips bestehen. Es gibt jedoch keinen Konsens über die Behandlung von leichten Frakturen.17 Bei komplizierteren Frakturen, wie z. B. einer offenen Fraktur, orientieren sich die Ärzte an den chirurgischen Optionen. Welches chirurgische Verfahren gewählt wird, hängt stark von den Komplikationen und der Morbidität ab. So wurde beispielsweise festgestellt, dass ein subatmosphärischer Druckverband vor der chirurgischen Korrektur und Weichteilrekonstruktion einer akuten offenen Tibiafraktur mit einer geringeren Gesamtkomplikation verbunden war.18
Wenn die Instabilität des Sprunggelenks auf eine beeinträchtigte Integrität der Sehnen zurückzuführen ist, zielt die Behandlung auf die Korrektur der Ursache der Pathologie ab. In Fällen, in denen eine laxe Sehne ein mitwirkender Faktor ist, hat sich die Dextrose-Prolotherapie als ergebnisverbessernd erwiesen.19 Bei intrinsischer Tendinopathie hat sich die Bewegungstherapie als Hauptstütze der Behandlung erwiesen.20 Es hat sich gezeigt, dass exzentrische Übungen am wirksamsten sind, um Schmerzen zu lindern und eine ordnungsgemäße Funktion zu ermöglichen.21 Bei extrinsischen Ursachen kann die Tendinitis reduziert werden, wenn die externen Faktoren beseitigt werden. So können beispielsweise Überlastungsverletzungen, die eine Tendinitis verursachen, vermieden werden, wenn das Trainingsprogramm reduziert oder die richtige Dehnungstechnik angewandt wird.20
Schlussfolgerung
Wenn eine Verletzung vorliegt, ist eine konservative Behandlung immer vorzuziehen. Bei leichten Verletzungen kann es sich als die beste Behandlung erweisen, die betroffene Gliedmaße zu schonen. Wenn weitere Maßnahmen erforderlich sind, können Übungen oder Bandagen zum Einsatz kommen, und wenn die Bänder lax sind, kann eine Prolotherapie sinnvoll sein. Eine chirurgische Behandlung ist aufgrund des invasiven Charakters und des Komplikationsrisikos immer das letzte Mittel.