PMC
Diskussion
Et par måneder efter at vi skiftede fra kohæsive til adhæsive OVD’er, som vi for nylig havde fået på vores klinik, under kataraktoperationer, observerede vi, at flere patienter klagede over floaters efter kataraktoperationer. Da kataraktoperationerne var begivenhedsløse, og intet blev ændret ud over de nyligt tilføjede OVD’er, mistænkte vi nye OVD’er for disse symptomer. Tidligere rapporter har vist, at OVD’er med højere molekylvægt eller natriumhyaluronatkoncentration kan fremkalde øget IOP, og at disse ændringer i IOP kan belaste PC-AMH-barrieren og forstyrre den 10,11. Vi formodede, at IOP-spidsen under operationen med de nye OVD’er var ansvarlig for disse symptomer, så vi forsøgte at fjerne nogle OVD’er under hydrodissektion, da dette kirurgiske trin er det punkt, hvor IOP er højest. Da vi rutinemæssigt kontrollerede postoperative floatersymptomer, har vi sammenlignet symptomerne på floaters før og efter udskiftningen af OVD’erne. PC-AHM-barrieren menes at fungere som en mekanisk barriere, der adskiller den fysiske og funktionelle forreste del af øjet fra den bageste del 10. Denne barriere er velbevaret under normale phakoemulsifikations- og aspirationsoperationer; materialet fra det forreste kammer strømmer ikke ind i glaslegemet. Men dannelsen af en AHM-tåre giver en direkte vej fra den forreste del af øjet til glaslegemet.
Hydrodissektion kan anses for at være den mest sandsynlige årsag til AHM-tåre, fordi IOP bliver højest på dette tidspunkt under en phakoemulsifikationsoperation. AHM klæber fast til den bageste linsekapsel ved hjælp af det hyaloidokapsulære ligament af Weiger, og en rift ses ofte nær ligamentet 12,13. Ved tilstedeværelse af de injicerede viskoelastiske materialer kan hydrodissektion lægge stor belastning på Weiger-ligamentet, hvilket forårsager en rift i AHM. Viscoelastiske materialer spiller normalt en vigtig rolle med hensyn til at opretholde et kirurgisk rum, hvor CCC kan udføres, og også med hensyn til at beskytte det corneale endothelium. For nylig er forskellige egenskaber af viskoelastik blevet anvendt til anvendelse i forskellige situationer, da størrelsen af stigningen i IOP under hydrodissektion varierer meget afhængigt af den type viskoelastik, der anvendes 14-16. Dispersive OVD’er har evnen til at coate; de fungerer godt til at holde det corneale endothel beskyttet under phakoemulsificering. I mellemtiden er kohæsive OVD’er nyttige til at skabe og opretholde plads i det forreste kammer og relativt nemme at fjerne som en bolus. I den aktuelle undersøgelse blev kohæsive OVD’er fjernet spontant under hydrodissektionstrinnet, og vi behøvede derfor ikke at fjerne dem bevidst før hydrodissektion. På grund af disse egenskaber er kohæsive OVD’er bedre end dispersive OVD’er til at undgå IOP-spidser, men mindre effektive til at belægge og beskytte det intraokulære væv. Lethed af kirurgi, beskyttelse af endothelet og undgåelse af IOP-spidser er alle faktorer, der skal tages i betragtning ved valg af OVD; hvis man tager hensyn til den ene faktor, kan det dog påvirke de andre negativt. Når der anvendes dispersive OVD’er, skal man altid huske, at uforsigtige manøvrer kan føre til brud på PC-AHM-barrieren. Da det i modsætning til kohæsive OVD’er er vanskeligt for dispersive OVD’er at passere spontant gennem det corneale incisionssted under hydrodissektion, er det nødvendigt at undgå at forsegle såret under hydrodissektion.
I den aktuelle undersøgelse anvendte vi sideporten til hydrodissektion, og corneasnittet blev forseglet, når IOP’en steg kraftigt. Hvis hydrodissektion udføres gennem det corneale hovedsår, kan det bidrage til at undgå sårforsegling, om end ikke effektivt.
Vi sammenlignede floater-symptomer mellem forskellige OVD’er efter kataraktoperation, fordi vi antog, at Discovisc på grund af sin dispersive karakter kunne føre til en højere IOP-spids end den, der forårsages af Microvisc, hvilket resulterede i en AMH-rivning, som er den direkte vej mellem det forreste segment og glaslegemet. Gennem denne passage kan bittesmå linsekortikalmaterialer eller OVD’er løbe over, hvilket resulterer i floater-symptomer, især dem med en score på 4.
I vores undersøgelse viste patienterne i gruppe 1 flere floater-symptomer end patienterne i gruppe 2 og gruppe 3 1 dag og 1 uge efter operationen. Flere øjne havde en score 4 i gruppe 1 end i gruppe 2 eller 3 , selv om forskellen ikke var signifikant på grund af det lille antal patienter. Disse to resultater støtter vores antagelse.
Postoperative nyopståede glaslegemssvømmere har en tendens til at forsvinde inden for få uger; der var ingen signifikant forskel mellem de tre grupper 1 måned efter operationen. Jeg antager, at i modsætning til floaters, der blev oplevet før operationen, bestod de postoperative floaters af små linsepartikler eller OVD’er, som måske absorberes i løbet af ugerne, og derfor kan floatersymptomerne blive forbedret. Selv om floatersymptomerne måske forsvinder i løbet af en måned, forbliver sekvenserne såsom AHM-revne eller zonulær skade i lang tid og kan resultere i forsinket zonulær dehiscens, subluxation eller dislokation af linsen mere end 10 år senere.
Dispersive OVD’er fjernes ikke let ved højt IOP, hvilket kan være nyttigt under visse omstændigheder, f.eks. når der er tale om et lavt forreste kammer på grund af et højt bagudrettet tryk. I disse tilfælde vil kohæsive OVD’er let blive forskudt gennem sårstedet, hvilket derfor gør det vanskeligt at opretholde det forreste kammer under phakoemulsifikation. Da dispersive OVD’er ikke kun kan opretholde det forreste kammer ved højt IOP, men også beskytte hornhindeendothelet, ville de være et bedre valg i disse udfordrende tilfælde.
Undersøgelsens retrospektive karakter og det lille antal forsøgspersoner var begrænsningerne ved denne undersøgelse; vi kunne dog ikke indskrive flere forsøgspersoner på grund af etiske begrænsninger. Vi foretog ikke kataraktoperation på gruppe 1-måden, da vi bemærkede, at patienterne i gruppe 1 klagede over flere floater-symptomer end patienterne i de andre grupper. Subjektiviteten i forbindelse med kvantificering af floatersymptomer er en anden begrænsning; da der ikke findes nogen objektiv metode til at vurdere floatersymptomer, var vi nødt til at stole på patienternes subjektive synspunkter. For at reducere en sådan subjektiv bias fokuserede vi kun på alvorlige floatersymptomer. Uanset disse begrænsninger er dette, så vidt vi ved, den første undersøgelse om postoperative floatersymptomer, der forbinder egenskaberne ved viskoelastiske materialer og IOP. Denne rapport bidrager til vores forståelse af tidligt indsættende postoperative floatersymptomer med henblik på at bidrage til at reducere forekomsten af symptomer. Sammenligning af forsinkede komplikationer såsom linsesubluksation eller -dislokation med denne kohorte vil være en meningsfuld undersøgelse i fremtiden.
Sammenfattende kan det konkluderes, at uden frigørelse af OVD’erne fra det forreste kammer før hydrodissektion har øjet en øget risiko for PC-AHM-ruptur under hydrodissektion, især med dispersive OVD’er. Nedbrydningen af PC-AHM-barrieren fører potentielt til mange floaters. Kirurger bør derfor overveje at frigøre nogle OVD’er under hydrodissektion med dispersive viskoelastiske midler og forsøge at undgå IOP-stigning under operationen.