Formular 8584, Umfassende Pflegebeurteilung

Formular 8584, Umfassende Pflegebeurteilung

12/2020

Dokumente

Anweisungen

Aktualisiert: 11/2018

Zweck

Formular 8584 ist ein Assessment, das alle erforderlichen Elemente eines umfassenden Pflegeassessments enthält. Der Programmanbieter kann sein eigenes Instrument erstellen, sofern es alle erforderlichen Elemente enthält. Das Formular 8584 wird von registrierten Krankenschwestern und -pflegern (RNs) in häuslichen und gemeindenahen Diensten (HCS) und Texas Home Living (TxHmL) verwendet, um eine umfassende physische und psychologische Beurteilung der Gesundheitsgeschichte einer Person zu dokumentieren, einschließlich des aktuellen Gesundheitszustands und der aktuellen gesundheitlichen Bedürfnisse.

Die umfassende Pflegebeurteilung muss für jede Person durchgeführt werden, wenn

• Pflegedienstleistungen im Rahmen des Waivers erbracht werden oder
• nicht lizenziertes Personal Pflegeaufgaben wahrnimmt.

Aufbewahrung des Formulars

Für Personen, die die Option der Agentur in Anspruch nehmen, müssen die Anbieter von HCS- und TxHmL-Programmen gemäß Texas Administrative Code, Title 40, Part 1, Chapter 49, §49.307 eine Kopie des ausgefüllten Formulars 8584 in der Akte der Person aufbewahren.

Verfahren

Die umfassende Pflegebeurteilung muss:

• von der ausgewählten Krankenschwester zum Zeitpunkt der Einschreibung in das Programm ausgefüllt werden; und
• mindestens einmal jährlich von Angesicht zu Angesicht mit der Person überprüft werden und wenn sich der Gesundheitszustand der Person ändert.

Wenn die Person oder der gesetzlich bevollmächtigte Vertreter (LAR) eine Pflegebeurteilung ablehnt, muss das Formular 1572, Pflegeaufgaben-Screening-Tool, von dem ausgewählten Programmanbieter und der Person oder dem LAR ausgefüllt werden.

Die Pflegefachkraft sollte die Notwendigkeit einer rechtzeitigen umfassenden Pflegebeurteilung für Einzelpersonen auf der Grundlage der Akuitätsstufe priorisieren.

Wenn eine Person zu einem neuen Programmanbieter verlegt wird, muss eine Pflegekraft die pflegerischen Aufgaben direkt übernehmen, wenn eine Pflegebeurteilung nicht sofort abgeschlossen werden kann. Der Programmanbieter muss sicherstellen, dass eine umfassende Pflegebeurteilung so bald wie möglich abgeschlossen wird, bevor nicht lizenziertes Personal delegierte Pflegeaufgaben durchführen kann.

Die umfassende Pflegebeurteilung muss von einer Krankenschwester oder einem Krankenpfleger durchgeführt werden und stützt sich auf eine körperliche Beurteilung der Person und eine Überprüfung der medizinischen Unterlagen der Person, einschließlich Arztbriefen, Laborergebnissen und allen anderen sachdienlichen klinischen Unterlagen. Die Pflegekraft kann die Quelle aller Beurteilungsinformationen dokumentieren, die aus anderen Bereichen als der eigenen Beurteilung stammen. Die Pflegebeurteilung sollte so verfasst werden, dass sie auch von nichtmedizinischem Personal verstanden werden kann. Die Pflegekraft sollte eine akzeptable medizinische Terminologie verwenden und Begriffe definieren, wenn medizinische Abkürzungen verwendet werden. Die Pflegekraft muss angeben, ob eine Information von einer Person oder einem LAR selbst angegeben wurde, die nicht in der Krankenakte enthalten ist, z. B. „Die Person gab an, dass sie eine Vorgeschichte von…“

Bei der Durchführung der umfassenden pflegerischen Beurteilung muss die Privatsphäre der Person respektiert werden und sollte in einer privaten Umgebung erfolgen, in der sich niemand aufhält, der nicht in die pflegerische Beurteilung einbezogen werden muss. Gegebenenfalls kann die Familie/LAR oder das Personal für einen Teil oder die gesamte Pflegebeurteilung hinzugezogen werden, um Informationen zu sammeln. Die Person sollte immer zuerst konsultiert werden und die Pflegekraft sollte fragen, wer sonst noch teilnehmen soll.

Beschreiben Sie für jeden abnormen Zustand den abnormen Zustand im Abschnitt Kommentare des entsprechenden Items. Alle zusätzlichen Befunde oder wichtigen Informationen, die nicht in der umfassenden Pflegebeurteilung aufgeführt sind, sollten im Abschnitt „Kommentare“ dokumentiert werden.

Jedes Feld sollte beantwortet werden und das Formular sollte vollständig ausgefüllt werden. Wenn ein Feld nicht anwendbar ist, kreuzen Sie N/A an. Wenn das Pflegeassessment elektronisch ausgefüllt wird, können sich die Seitenzahlen ändern, je nachdem, wie viele zusätzliche Informationen in den Abschnitt „Kommentare“ eingegeben werden. Fügen Sie alle zusätzlichen Unterlagen oder Hilfsmittel bei, die zur Erstellung der Beurteilung verwendet wurden. Wenn das Formular 8584 verwendet wird, darf es nicht verändert werden, außer um zusätzliche Informationen hinzuzufügen.

Detaillierte Anweisungen

Name der Person – Geben Sie den vollständigen Namen der Person an, wie er im individuellen Betreuungsplan (IPC) erscheint. Hinweis: Der Name der Person sollte oben auf jeder Seite des Formulars stehen. Die Pflegekraft muss ihren Namen unten auf jeder Seite des Formulars unterschreiben oder drucken.

Geburtsdatum – Geben Sie das Geburtsdatum der Person ein.

Today’s Date – Geben Sie das Datum ein. Hinweis: Das Datum sollte oben auf jeder Seite des Formulars stehen.

Übersicht über das Gesundheitsteam – Geben Sie den Namen, den Titel und die Organisation des Gesundheitswesens für alle Angehörigen der Gesundheitsberufe an, die mit der Person in Verbindung stehen. Geben Sie das letzte Datum an, an dem der Arzt die Person gesehen hat, sowie alle für die Behandlung der Person relevanten Kommentare. Fügen Sie alle regelmäßig geplanten Termine in das Feld Kommentare ein.

Natürliche Unterstützungen – Geben Sie alle natürlichen Unterstützungen an, die im Leben der Person aktiv sind. Geben Sie die Beziehung zur Person und Kontaktinformationen an. Natürliche Unterstützer sind alle unbezahlten Personen, einschließlich Familienmitglieder, Freiwillige, Nachbarn und Freunde, die der Person helfen und sie unterstützen. Der Client Responsible Adult (CRA) ist eine Person ab 18 Jahren, die in der Regel von der Person selbst gewählt wird und die bereit und in der Lage ist, sich an Entscheidungen über die allgemeine Verwaltung der Gesundheitsversorgung der Person zu beteiligen und alle anderen für die Pflege der Person erforderlichen Aufgaben zu übernehmen. Der Begriff umfasst unter anderem Eltern, Pflegeeltern, Familienmitglieder, Lebensgefährten, LAR oder gesetzliche Vormünder.

Gesundheitsgeschichte, Achse I, Achse II, Achse III, Achse IV – Geben Sie die psychiatrischen und medizinischen Diagnosen der Person an. Die Diagnosen können in den medizinischen Unterlagen der Person gefunden werden, die von einem Psychiater oder einem Arzt dokumentiert wurden. Wenn die Informationen zu den Diagnosen aus einer anderen Quelle als einem Arzt stammen, geben Sie die Quelle eindeutig an.

Historie wichtiger medizinischer/chirurgischer Vorfälle – Geben Sie eine vollständige Liste der wichtigsten medizinischen Vorfälle und chirurgischen Eingriffe im Leben der Person an. Wenn möglich, geben Sie Monat und Jahr der Operation an.

Übersicht über die derzeitige Medikation. Dazu gehören auch rezeptfreie Medikamente, Vitamine und Kräuter. – Dokumentieren Sie alle derzeit eingenommenen Medikamente, einschließlich rezeptfreier Medikamente, Vitamine, pflanzlicher Präparate, biologischer Präparate und alternativer Behandlungsmethoden. Es ist wichtig, die Einnahme aller Substanzen zu dokumentieren, einschließlich topischer und anderer nicht-oraler Mittel, um mögliche Wechselwirkungen mit Medikamenten zu erkennen.

Allergien – Geben Sie alle Arten von Allergien an, einschließlich Nahrungsmittel- und Umweltallergien usw.

Medikamente – Geben Sie alle Medikamente an und aktualisieren Sie sie, wenn sich die Medikation ändert.

Dosis – Geben Sie die jeweils eingenommene Menge an.

Frequenz – Geben Sie die Häufigkeit oder Anzahl der täglichen, wöchentlichen usw. Einnahme des Medikaments an.

Route – Geben Sie den Weg an, über den das Medikament in den Körper verabreicht wird.

Zweck/Begründung – Geben Sie den Grund für die Einnahme des Medikaments oder das erwartete Ergebnis an.

Nebenwirkungen/Laborwerte – Geben Sie die wichtigsten Nebenwirkungen des Medikaments für die betreffende Person an. Führen Sie die empfohlenen und/oder vom Arzt angeordneten Labortests auf, falls dies für die Medikation erforderlich ist.

Aktuelle medizinische und psychiatrische Anamnese – Beschreiben Sie kurz alle aktuellen medizinischen und psychiatrischen Zustände und Veränderungen des Gesundheits- oder Verhaltensstatus innerhalb des letzten Jahres. Geben Sie alle Probleme an, die einen medizinischen oder psychiatrischen Krankenhausaufenthalt erforderlich gemacht haben.

Was ist das Hauptanliegen/die größten geäußerten Bedürfnisse . . . – Beschreiben Sie kurz die Hauptanliegen/größten Bedürfnisse der Person, des LAR oder des verantwortlichen Erwachsenen der Person aus ihrer eigenen Perspektive. Diese Frage sollte direkt an die Person, den LAR oder den verantwortlichen Erwachsenen gestellt werden. Es ist wichtig, dass die Beurteilung auf eine personenzentrierte Art und Weise erfolgt, die sich auf den Aufbau einer Beziehung zu der Person konzentriert. Die Person sollte sich wohl fühlen, wenn sie mit den Dienstleistern und der Pflegekraft über gesundheitsbezogene Themen spricht. Berücksichtigen Sie medizinische, umweltbezogene und psychosoziale Aspekte sowie alle spezifischen Bedürfnisse der Person.

Vitalzeichen – Geben Sie den Blutdruck (B/P), die Pulsfrequenz und den Pulsrhythmus, die Atemfrequenz und den Atemrhythmus, die Temperatur in Fahrenheit, den Schmerzpegel, den Blutzucker, das Gewicht in Pfund (lbs.) und die Größe in Fuß und Zoll an. Wenn ein Vitalzeichen aus einer anderen Quelle als der aktuellen Pflegebeurteilung gewonnen wurde, geben Sie die Quelle an, z. B. Selbstbericht, letzte Maschinenablesung/Logbuch oder aktuelle klinische Aufzeichnungen. Die Vitalparameter sind für eine umfassende Pflegebeurteilung unerlässlich und bilden eine Ausgangsbasis, von der aus künftige gesundheitliche Veränderungen gemessen werden können. Hinweis: Wenn die Pflegekraft der Meinung ist, dass der Blutzucker kein notwendiges Vitalzeichen für die betreffende Person ist, kann sie in dem dafür vorgesehenen Feld N/A ankreuzen.

Bemerkungen – Geben Sie alle Informationen über die Person an, die außerhalb der normalen Grenzwerte liegen, sowie die daraufhin ergriffenen Maßnahmen.

Laboruntersuchungen – Beschreiben Sie die angeordneten Laboruntersuchungen, die Daten und die abnormalen Werte des letzten Jahres. Geben Sie die Daueraufträge für Laboruntersuchungen, die Häufigkeit der Laboruntersuchungen und die Laborergebnisse an. Geben Sie an, ob Labortests speziell für ein verschriebenes Medikament angeordnet wurden.

Fallrisikobewertung – Prüfen Sie, ob eine Fallrisikobewertung durchgeführt wurde. Wenn ja, fügen Sie die Bewertung bei. Geben Sie den Grund für das Sturzrisiko an, falls bekannt.

Bemerkungen – Beschreiben Sie, welche Art von Unterstützung die Person benötigt, z. B. Gehgürtel, Eins-zu-Eins-Hilfe, mechanischer Lifter (geben Sie die Art an) usw.

Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS) Assessment – Überprüfen Sie die AIMS-Bewertung und fügen Sie sie der Bewertung bei. Falls aufgeschoben, erklären Sie im Feld Kommentare, warum. Wählen Sie Y für ja oder N für nein für die aufgelisteten neurologischen Symptome.

Anfälle – Dokumentieren Sie die typische Häufigkeit und Dauer von Anfällen, wenn die Person eine Vorgeschichte von Anfällen hat. Kreuzen Sie für die Art der Anfälle, an denen die Person leidet, Y für ja oder N für nein an. Geben Sie das Datum des letzten Anfalls und die Quelle der Information an.

Augen, Ohren, Nase und Rachen – Kreuzen Sie die entsprechenden Kästchen für alle zutreffenden Befunde an.

Bemerkungen – Geben Sie das Datum des letzten Hörtests und der letzten Augenuntersuchung der Person an und geben Sie an, ob die Person eine Seh- oder Hörhilfe trägt. Wenn die Person eine Sehhilfe trägt, ist der Zustand der Brille anzugeben. Wenn Hörgeräte verwendet werden, geben Sie an, welche Art von Hörgeräten verwendet wird. Beschreiben Sie den Zustand des Zahnfleischs, der Zähne, der Mundhygiene und der Fähigkeit zu sprechen und Nahrung zu schlucken. Dokumentieren Sie, ob die Person an einer Augenkrankheit, einer Augenoperation oder einem Grauen Star, einer Ohroperation oder einer Drainage leidet.

Kardiovaskulär – Kreuzen Sie für jedes Kästchen J für ja oder N für nein an. Dokumentieren Sie den normalen Blutdruckbereich der Person und geben Sie im Feld Bemerkungen an, ob die Person Blutdruckmedikamente einnimmt.

Bemerkungen – Geben Sie jede kardiovaskuläre Erkrankung in der Vorgeschichte an, z. B. Herzinfarkt, kongestive Herzinsuffizienz oder damit verbundene Symptome.

Atmung – Kreuzen Sie das Kästchen an, das dem aktuellen Atemstatus der Person am ehesten entspricht. Kreuzen Sie für jedes folgende Kästchen J für ja oder N für nein an.

Bemerkungen – Geben Sie die Größe und den Typ an, wenn die Person ein Tracheostoma hat. Wenn die Person an ein Beatmungsgerät angeschlossen ist, geben Sie die vom Arzt oder Atemtherapeuten empfohlenen Einstellungen des Beatmungsgeräts an. Hinweis: Die Atmungsfunktion ist eine Frage von Leben und Tod, und die Pflegekraft sollte die Bedürfnisse im Hinblick auf die Leistungserbringung ermitteln und bei Bedarf pflegerische Maßnahmen/Delegationsaktivitäten durchführen. Verwenden Sie ein Stethoskop, um alle Lungenflügel abzuhören.

Gastrointestinal – Kreuzen Sie das Kästchen für Gastrostomie, Jejunostomie oder keine Sonde an. Geben Sie die Darmgeräusche in allen Quadranten, das Datum und die Uhrzeit des letzten Stuhlgangs sowie die Häufigkeit und Art der Stuhlgewohnheiten an. Kreuzen Sie für jedes nachfolgende Kästchen J für ja oder N für nein an.

Bemerkungen – Beschreiben Sie, ob die Person an einem Darmprogramm teilnimmt. Wenn die Person eine Gastrostomie, G-Sonde oder J-Sonde hat, dokumentieren Sie die Größe und den Typ (z. B. 18FR, G-Knopf), die verwendete Formel und den Zeitplan.

Muskuloskelettales System – Kreuzen Sie für jedes Kästchen J für ja oder N für nein an.

Bemerkungen – Beschreiben Sie die Art der adaptiven Ausrüstung und die Anweisungen für die Verwendung. Geben Sie gegebenenfalls Empfehlungen des Physiotherapeuten an.

Genitourinär – Kreuzen Sie für jedes Feld J für ja oder N für nein an.

Bemerkungen – Beschreiben Sie, ob die Person sexuell aktiv ist. Wenn die Person Medikamente zur Geburtenkontrolle verwendet, siehe die Medikamentenliste auf Seite 2.

Integumentalbereich – Kreuzen Sie das entsprechende Kästchen an, wenn die Hautbeurteilung angebracht oder aufgeschoben ist. Kreuzen Sie die entsprechenden Kästchen an, die die Haut beschreiben.

Bemerkungen – Beschreiben Sie alle Probleme mit der Hautpflege, Anordnungen zur Wundpflege und Wundmessungen sowie alle anderen wichtigen zusätzlichen Befunde oder Informationen, die möglicherweise nicht in diesem Formular enthalten sind. Verwenden Sie bei Bedarf ein Diagramm, um die Lage der Wunde darzustellen. Wenn die Hautbeurteilung verschoben wird, erklären Sie, warum.

Endokrinologie – Kreuzen Sie für jedes Kästchen J für ja oder N für nein an. Wenn das Kästchen für Diabetes mit J angekreuzt ist, beschreiben Sie die Art der Behandlung und den gewünschten Blutzuckerbereich.

Bemerkungen – Beschreiben Sie die ärztlichen Anordnungen für Blutzuckerkontrollen und Diätanweisungen, falls zutreffend. Erläutern Sie ggf. abnorme Werte.

Immunisierungen – Geben Sie in jedem Feld das Datum der letzten erhaltenen Immunisierung an.

Kommentare – Beschreiben Sie die Immunisierungsgeschichte, falls verfügbar.

Ernährungsbewertung – Wählen Sie das Feld für die Art der Ernährung der Person. Bei einer therapeutischen Diät beschreiben Sie die Art der Diät und geben Sie den Grund und das Verordnungsdatum an. Füllen Sie die entsprechenden Antworten aus und kreuzen Sie für jedes nachfolgende Kästchen J für ja oder N für nein an.

Kommentare – Erläutern Sie alle abnormalen Werte und dokumentieren Sie, wie das Gewicht ermittelt wurde und welche Art von Kleidung die Person getragen hat.

Die Informationen ab Seite 9 sollen eine Momentaufnahme des Lebensstils der Person liefern und wie dieser mit ihrer Gesundheit zusammenhängt. Die Informationen sollten gesammelt werden, indem der Person offene Fragen gestellt werden (z. B. „Bitte erzählen Sie mir von …“). Die Fragen sollten dem Interaktionsstil der Person und ihren Vorlieben in Bezug auf Zeit und Umgebung Rechnung tragen. Bei der Durchführung der Pflegebeurteilung sollte die Pflegekraft die Entscheidungen und Präferenzen der Person in Bezug auf die Gesundheitsversorgung und auch die Erbringung von Dienstleistungen erkunden. Die Pflegekraft sollte sich darauf konzentrieren, eine Beziehung zu der Person aufzubauen, da es für die Person wichtig ist, dass sie sich wohl fühlt, wenn sie ihren Dienstleistern und der Pflegekraft gesundheitsbezogene Fragen mitteilt. Die Pflegekraft kann Informationen erhalten, die nicht mit der Pflegebeurteilung in Bezug auf Entscheidungen, Vorlieben oder die Erbringung von Dienstleistungen in Verbindung stehen, und sollte alle relevanten Informationen über die Person an den Programmanbieter und den Dienstleistungskoordinator weitergeben, um Empfehlungen zur Überarbeitung des personenorientierten Plans zu geben.

Schlafmuster – Beschreiben Sie die durchschnittliche Anzahl der Schlafstunden pro Nacht, ob die Person Schwierigkeiten beim Einschlafen hat, wie oft sie nachts aufwacht und wie oft und wie lange sie tagsüber ein Nickerchen macht. Geben Sie das Schlafverhalten der Person und alle zusätzlichen Informationen an, die nicht in der Pflegebeurteilung aufgeführt sind. Geben Sie an, ob Schlafmangel den Lebensstil der Person stört.

Aktivitätsniveau/Bewegung – Beschreiben Sie das Aktivitätsniveau der Person, ob sie regelmäßig Sport treibt und welche Art von Sport sie bevorzugt. Dokumentieren Sie, ob die Person an einem von einem Arzt empfohlenen Trainingsprogramm teilnimmt.

Substanzkonsum/Missbrauch – Beschreiben Sie jeglichen Konsum von Koffein, Tabak, Alkohol, Freizeitdrogen und die Nichteinhaltung der verschriebenen Medikamente. Geben Sie die Art, Menge, Häufigkeit und Dauer des Konsums, die aktuelle und frühere Geschichte des Drogenmissbrauchs sowie frühere Krankenhausaufenthalte wegen Drogenmissbrauchs an.

Zufriedenheit mit dem häuslichen Leben/Wünsche – Beschreiben Sie, ob sich die Person in ihrem derzeitigen Lebensumfeld sicher fühlt und welche Umweltfaktoren zu ihrer Gesundheit und ihrem Wohlbefinden beitragen. Fragen Sie die Person, was sie in ihrem Zuhause glücklich oder unglücklich macht, ob sie sich an ihrem derzeitigen Wohnort/ihrer derzeitigen Wohnsituation wohl fühlt und ob sie mit dem Personal und den Mitbewohnern zurechtkommt. Dokumentieren Sie die Kommentare der Person und ihre Wünsche.

Zufriedenheit mit Arbeit/Schule/Tagesaktivitäten/Wünsche – Beschreiben Sie die Aktivitäten, denen die Person regelmäßig oder halb regelmäßig nachgeht. Dokumentieren Sie, was die Person tagsüber in Bezug auf Arbeit, Schule und Freizeitaktivitäten tun möchte.

Zufriedenheit mit dem Sozialleben/Wünsche – Beschreiben Sie die soziale Interaktion der Person mit Gleichaltrigen und anderen in der Gemeinschaft, einschließlich sozialer Aktivitäten, die die Person genießt. Dokumentieren Sie, ob die Person Freunde hat, die keine bezahlten Mitarbeiter sind, ob sie die Möglichkeit hat, mit Freunden außerhalb des Hauses und der Schule zu interagieren, und ob sie die Möglichkeit hat, neue Leute kennenzulernen.

Spiritual Life Satisfaction/Desires – Dokumentieren Sie, ob die Person religiöse Vorlieben hat und ob sie an religiösen Veranstaltungen teilnimmt oder teilnehmen möchte.

Bewältigungsfähigkeiten – Beschreiben Sie, was die Person tut, wenn sie gestresst ist und wie sie mit positiven und negativen Situationen umgeht. Geben Sie an, ob die Person einen Verhaltensplan hat oder ob empfohlen wird, dass die Person eine Verhaltensbeurteilung erhält, um den Bedarf an Verhaltensunterstützung zu ermitteln.

Geistiger Zustand Erscheinungsbild, Stimmung, Kognition und Emotionen – Kreuzen Sie die entsprechenden Kästchen auf der Grundlage der Beobachtung der Person an. Fügen Sie zusätzliche Beschreibungen in das Feld Kommentare auf Seite 11 ein. Wenn die Befunde außerhalb der normalen Ausgangssituation der Person liegen, konsultieren Sie andere Personen, die die Person kennen. Beschreiben Sie die normale Ausgangssituation der Person, was sich verändert hat, wann sie sich verändert hat und, wenn möglich, warum die Veränderung eingetreten ist.

Kognitive Beeinträchtigung, Gedächtnis und Emotionen – Kreuzen Sie für jedes Kästchen J für ja oder N für nein an. Geben Sie im Feld „Bemerkungen“ auf Seite 11 alle verwendeten Beurteilungsinstrumente an, falls zutreffend. Wenn Sie die Orientierung oder das Gedächtnis nicht beurteilen können, vermerken Sie dies in den Kommentaren.

Gedanken – Kreuzen Sie für jedes Kästchen J für ja oder N für nein an. Geben Sie zusätzliche Informationen im Feld Kommentare an.

Herausfordernde Verhaltensweisen – Kreuzen Sie für jedes Kästchen J für ja oder N für nein an. Füllen Sie die Felder Häufigkeit, Schweregrad und zuletzt gezeigte Verhaltensweisen auf der Grundlage der Überprüfung der klinischen Aufzeichnungen und der Befragung von Personen, die die Person kennen, aus. Wenn die Person über einen formellen Verhaltensplan verfügt, beschreiben Sie den Plan und überprüfen Sie im Feld Bemerkungen, ob er wirksam auf die herausfordernden Verhaltensweisen der Person eingeht. Geben Sie auch an, ob Zwangsmaßnahmen als Teil des Verhaltensunterstützungsplans eingesetzt werden. Wenn kein Plan vorhanden ist, dokumentieren Sie, ob ein solcher erforderlich ist. Wird einer Person ein Medikament zur Verhaltenskontrolle verabreicht, wird dies als chemische Zwangsmaßnahme betrachtet und ein Verhaltensplan ist erforderlich.

Kommunikation – Kreuzen Sie für jedes Kästchen J für ja oder N für nein an. Beschreiben Sie alle abnormalen Werte ausführlich im Feld Bemerkungen.

Bemerkungen – Geben Sie die Namen der Personen/Einrichtungen an, die für Dolmetscherdienste in Anspruch genommen werden, falls zutreffend. Wenn die Person über ein Kommunikationsgerät verfügt, dokumentieren Sie, ob sie es effektiv nutzen kann. Beschreiben Sie, ob Anweisungen für andere Personen vorhanden sind, um mit der Person zu kommunizieren, und welche Verhaltensweisen die Person an den Tag legt, um ihre Bedürfnisse mitzuteilen.

Gesundheitspflege und Entscheidungsfähigkeit – Kreuzen Sie das am besten geeignete Kästchen für den Grad der Beteiligung und der übernommenen Verantwortung der Person bei der Verwaltung ihrer Gesundheitspflege an.

Unterstützungssysteme – Wählen Sie den primären Entscheidungsträger aus, der verwendet wird, um Informationen für die Pflegebeurteilung zu erhalten, und kreuzen Sie für jedes Kästchen Y für ja oder N für nein an. Geben Sie Kommentare zur Angemessenheit, Zuverlässigkeit, Verfügbarkeit und Fähigkeit des Unterstützungssystems der Person, effektiv zu kommunizieren. Dokumentieren Sie, ob sie für Sie und die Person erreichbar sind und ob sie in der Lage waren, effektiv über die Person zu kommunizieren. Wenn sich der Status des primären Entscheidungsträgers zu irgendeinem Zeitpunkt ändert, muss Abschnitt V, Umsetzungsbewertung, aktualisiert werden.

Stabilität und Vorhersagbarkeit und Notwendigkeit einer Neubewertung – Geben Sie die für die Person relevanten Gesundheitsthemen an und kreuzen Sie J oder Ja oder N oder Nein in Bezug auf den laufenden Pflegebedarf an. Geben Sie an, wie häufig eine Beurteilung durch die Pflegekraft erforderlich ist. Geben Sie zusätzliche Informationen im Feld Bemerkungen auf Seite 14 an. Fügen Sie zusätzliche Unterlagen bei, wenn mehr als fünf Gesundheitsthemen enthalten sind.

Wissen – Tragen Sie alle für die Person relevanten Gesundheitsthemen ein und kreuzen Sie für jedes Thema Y oder ja, N oder nein oder N/A an, wenn es um das Wissen der Person, der CRA und des HH/CC geht, und zeigen Sie die Technik. Geben Sie alle Techniken, die für die Durchführung einer Gesundheitsaufgabe erforderlich sind, im Feld Kommentare auf Seite 14 deutlich an.

Wissen (Fortsetzung) – Geben Sie alle für die Person relevanten Gesundheitsthemen an und kreuzen Sie für jedes Thema J oder ja, N oder nein oder k.A. in Bezug auf das Wissen der Person, der CRA und des HH/CC an und zeigen Sie die Technik. Geben Sie alle Techniken, die für die Durchführung einer Gesundheitsaufgabe erforderlich sind, im Feld „Kommentare“ deutlich an.

Teilnehmer an der umfassenden Beurteilung – Wählen Sie Option A, B oder C, je nachdem, was auf der Grundlage der umfassenden Beurteilung und der Diskussion mit der Person, der CRA, dem LAR oder dem Vormund für die Person am geeignetsten ist. Kreuzen Sie das entsprechende Kästchen an, drucken Sie den Namen aus, unterschreiben Sie und datieren Sie die Option.

• Option A: Wenn die Person keinen LAR/Vormund hat und keine Unterstützung bei ihrer Gesundheitsversorgung beantragt hat und Entscheidungen bezüglich ihrer Gesundheitsversorgung treffen kann, sollte die Person Option A ausfüllen.
• Option B: Wenn die Person Unterstützung bei ihrer Gesundheitsversorgung beantragt hat oder keine Entscheidungen bezüglich ihrer Gesundheitsversorgung treffen kann, sollte die CRA der Person Option B ausfüllen.
• Option C: Wenn die Person nicht in der Lage ist, Entscheidungen zur Gesundheitsversorgung zu treffen, und es keine identifizierte CRA gibt, die in der Lage ist, an Entscheidungen mitzuwirken, fungiert das Provider Advocate Committee als CRA und kreuzen Sie das Kästchen für Option C an.

Registered Nurse (RN) – Die RN, die die Pflegebeurteilung durchgeführt hat, druckt ihren Namen aus, unterschreibt und trägt das Datum ein.

RN Delegation Worksheet – Kreuzen Sie das Kästchen für beigefügt oder N/A an. Die Pflegefachkraft muss das Formular 8585, RN Delegation Worksheet for 22 TAC Chapter 225, oder eine vergleichbare Dokumentation an Seite 16 anhängen, wenn die Pflegefachkraft delegierbare Pflegeaufgaben für stabile und vorhersehbare Bedingungen festlegt.

Hinweis: Seite 16 kann nicht leer gelassen werden, wenn eine Person Medikamente erhält.

Sichere Verabreichung von Medikamenten – Kreuzen Sie das entsprechende Kästchen in Bezug auf die Fähigkeit der Person an, sich ihre Medikamente selbst zu verabreichen. Die Pflegekraft muss entweder das erste Kästchen „Selbstverabreichung von Medikamenten“ oder das zweite Kästchen „Verabreichung von Medikamenten an eine Person durch eine bezahlte, nicht lizenzierte Person(en)“ ankreuzen, um sicherzustellen, dass die Medikamente sicher verabreicht werden. Wenn das zweite Kästchen angekreuzt ist, wählen Sie mindestens eine der unten aufgeführten Delegationsoptionen aus.

• Selbstverabreichung von Medikamenten: Die Pflegekraft hat die fünf Rechte der Medikamentenverabreichung für die auf Seite 16 aufgeführte Person überprüft und festgestellt, dass die Person in der Lage ist, sich die Medikamente sicher selbst zu verabreichen. Die Pflegekraft kann eine Kompetenz-Checkliste (Interview, Beobachtung) verwenden und die Demonstration routinemäßig in Übereinstimmung mit der bewährten Praxis zurückgeben. Wenn sich der Gesundheitszustand einer Person ändert, einschließlich einer Änderung der Medikation, muss die Pflegekraft die Fähigkeit zur sicheren Selbstverabreichung von Medikamenten neu bewerten.
• Verabreichung von Medikamenten an eine Person durch eine bezahlte, nicht lizenzierte Person(en), um sicherzustellen, dass die Medikamente sicher verabreicht werden: Wenn die Person nicht die Kompetenz nachweisen kann, alle fünf Rechte der Medikamentenverabreichung zu erfüllen, muss die Pflegekraft entscheiden, welche Option den Bedürfnissen der Person am besten entspricht. Die Pflegekraft muss eine der in diesem Abschnitt aufgeführten Optionen wählen.
  • Die CRA kann sicher als HMA anweisen. Es ist keine RN-Delegation erforderlich. Wenn die CRA in Option B auf Seite 15 (1. und 3. Kontrollkästchen) ausgewählt hat, dass sie an Entscheidungen in der Gesundheitsversorgung teilnimmt und nicht lizenziertes Personal schult, muss die Pflegekraft auswählen, dass die CRA die Medikamentenverabreichung als HMA sicher leiten kann. Die RN muss die CRA für geeignet halten, um diese Option zu wählen. Die CRA muss regelmäßig mit der Krankenschwester kommunizieren, um sie über den medizinischen Zustand der Person zu informieren. Die Pflegekraft dient bei Bedarf als Ressource.
  • Delegation durch die Pflegekraft erforderlich, um die sichere Verabreichung von Medikamenten zu gewährleisten. Dieses Kästchen wird angekreuzt, wenn die Pflegekraft feststellt, dass eine Delegation erforderlich ist. Die Pflegekraft legt die Verabreichungswege fest, die delegiert werden können. Eine separate Dokumentation zum Nachweis der Delegation an nicht lizenziertes Personal muss ausgefüllt und auf Seite 16 beigefügt werden. Die Pflegekraft muss die Person weiterhin mit der auf Seite 17, Häufigkeit der Überwachung durch die Pflegekraft, beschriebenen Häufigkeit überwachen.
  • Verabreichungswege, die delegiert werden können. Führen Sie alle Wege der Medikation auf, die delegiert werden können, z. B. oral, topisch usw.
  • Die Krankenschwester hat festgestellt, dass eine Delegation nicht erforderlich ist, da die Eltern/LAR/Pflegedienstleister die Verantwortung und Rechenschaftspflicht für die Gesundheitsversorgung der Person übernehmen können. Wenn dieses Kästchen angekreuzt ist, muss die RN das Formular 8495, Ausschluss des Anbieters von häuslicher Pflege/Begleitpflege (HH/CC) von der Definition des Board of Nursing (BON) für nicht lizenzierte Personen, ausfüllen und unterschreiben.
  • Die Pflegefachkraft hat festgestellt, dass für orale, topische und dosierte Inhalatoren keine Delegation erforderlich ist. Wenn dieses Kästchen angekreuzt ist, hat die Krankenschwester bzw. der Krankenpfleger oder eine LVN unter der Leitung einer Krankenschwester bzw. eines Krankenpflegers das nicht lizenzierte Personal in der ordnungsgemäßen Verabreichung von Arzneimitteln geschult oder festgestellt, dass das nicht lizenzierte Personal in der ordnungsgemäßen Verabreichung von Arzneimitteln kompetent ist, auch durch eine Demonstration der richtigen Technik.
  • Muss von einer zugelassenen Krankenschwester verabreicht werden. Medikamente, die nicht delegiert werden dürfen, sind: Führen Sie alle Medikamente auf, die gemäß Texas Administrative Code Title 22 Part 11 Chapter §225.13(5) von einer Krankenschwester verabreicht werden müssen.

Beaufsichtigung durch eine Krankenschwester – Führen Sie die Personen auf, die für diese Bewertung konsultiert wurden, und den Grad der Überwachung, der für nicht lizenziertes Personal, das Pflegeaufgaben wahrnimmt, erforderlich ist. Fügen Sie alle zusätzlichen Informationen in das Feld Anmerkungen ein. Beziehen Sie sich auf die Regeln des Board of Nursing für eine Anleitung. Beschreiben Sie alle Folgemaßnahmen, die zur Überwachung der Kompetenz erforderlich sind, und geben Sie an, ob eine zusätzliche Überwachung erforderlich ist.

Zusammenfassung/Klinischer Eindruck – Dokumentieren Sie kurz die Stärken der Person auf der Grundlage der umfassenden Beurteilung, wie sie sich auf den Gesundheitszustand der Person beziehen. Fügen Sie alle empfohlenen Konsultationen hinzu und fassen Sie den klinischen Eindruck der Person zusammen.

Pflegedienstplan – Führen Sie alle spezifischen Gesundheitsprobleme und Pflegediagnosen auf, die einen Pflegedienstplan erfordern.

Interventionen/Strategien – Füllen Sie die Felder in der Tabelle aus, um die pflegerischen Interventionen und Strategien für jedes aufgeführte Problem zusammenzufassen. Geben Sie an, wann die Intervention beginnt, wann sie voraussichtlich abgeschlossen sein wird und wie viele Einheiten für jede Strategie erforderlich sind. Erweitern Sie bei mehr als drei Anliegen die Tabelle oder fügen Sie eine zusätzliche Tabelle bei.

Gesamtbedarf an Pflegeeinheiten – Bestimmen Sie die Gesamtzahl der benötigten Pflegeeinheiten nach Disziplin und Fachgebiet auf der Grundlage der umfassenden Pflegebeurteilung und des Pflegedienstplans. Die Gesamtzahl der Pflegediensteinheiten kann größer sein als der Bedarf für den Pflegedienstplan.

Erwünschte Ergebnisse/Ziele – Beschreiben Sie die gewünschten Ergebnisse/Ziele für jedes im Pflegedienstplan genannte Anliegen. Hinweis: Der Pflegedienstplan ist die Grundlage für die Erstellung des Umsetzungsplans für die Pflege, einschließlich spezifischer Interventionen, messbarer realistischer Ziele und Ergebnisse für jedes identifizierte Anliegen. Für jede Leistung auf der IPC muss ein Umsetzungsplan vorliegen. Der Pflegedienstplan tritt nicht an die Stelle des Umsetzungsplans für die Pflege.

Überprüfung der umfassenden Pflegebeurteilung durch die Pflegefachkraft – Eine umfassende Pflegebeurteilung muss mindestens einmal jährlich überprüft und aktualisiert werden, in Übereinstimmung mit dem Texas Administrative Code Title 40, Part 1, HCS und CFC Chapter 9 Subchapter D, Certification Principles: Service Delivery §9.174 (a)(31) und gemäß Texas Administrative Code Title 40, Part 1, TxHmL and CFC Chapter 9 Subchapter N, Description of TxHmL Program Services §9.555 (c). Auch wenn das Formular 8584 nicht bei jeder Beurteilung neu ausgefüllt werden muss, sind alle Elemente des Formulars 8584 jährlich mit der betreffenden Person zu überprüfen. Alle Änderungen des Gesundheitszustands müssen eindeutig dokumentiert werden.

Für jede Überprüfung der Pflegebeurteilung geben Sie das Datum der Überprüfung an, wählen den entsprechenden Zweck aus, beschreiben den Gesundheitszustand der Person und alle festgestellten Veränderungen. Geben Sie die aktuellen Vitalzeichen, das Gewicht und alle anderen klinischen Werte an, die während der Überprüfung ermittelt wurden, z. B. den Blutzuckerspiegel. Dokumentieren Sie alle von der Pflegekraft ergriffenen Maßnahmen und alle erforderlichen Änderungen im Pflegedienstplan.

Unterschrift – Pflegefachkraft und Datum – Die Pflegefachkraft unterzeichnet und datiert die Aktualisierung der Beurteilung.