Komplikationen der Katheterablation von Vorhofflimmern

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Komplikationen der Katheterablation von Vorhofflimmern

Einführung

Die Katheterablation von Vorhofflimmern ist eine etablierte Strategie zur Rhythmuskontrolle bei symptomatischem Vorhofflimmern.1-4 Das Verfahren zielt darauf ab, Auslöser und Substrat zu beseitigen, die Vorhofflimmern auslösen, aufrechterhalten und aufrechterhalten. Da sich die Kathetertechnologie verbessert und die Erfahrung zunimmt, werden bei der Auswahl der Patienten immer mehr Einschlusskriterien herangezogen. In der Tat können ausgewählte Patienten von der Ablation als Erstlinientherapie profitieren.5 Eine aktuelle Studie, in der die Ergebnisse von zwei Meta-Analysen zusammengefasst wurden, ergab eine Erfolgsquote von 77 % für die Katheterablation gegenüber 52 % für Antiarrhythmika.6 Mehrere randomisierte kontrollierte Studien haben ähnliche Ergebnisse erzielt.6-10 Eine Meta-Analyse von 4 dieser Studien ergab eine >3,7-fache Wahrscheinlichkeit der Freiheit von Vorhofflimmern bei Ablation im Vergleich zur medikamentösen Therapie.11

Klinische Perspektive auf p 1088

Die Katheterablation kann mit erheblichen Komplikationen verbunden sein. Die Sicherheitsdaten aus großvolumigen Einzelzentren und die Ergebnisse einer kürzlich durchgeführten internationalen Umfrage sind in Bezug auf die Häufigkeit akuter Komplikationen uneinheitlich und reichen von <1 % bis 6 %.12-17 Darüber hinaus haben nur wenige Studien den Zusammenhang zwischen Verfahrensvariablen und der Komplikationsrate untersucht. Diese Studien beschränken sich auf Serien einzelner Zentren, in denen niedrige Ereignisraten die Identifizierung statistisch signifikanter Prädiktoren eingeschränkt haben, und die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf andere Behandlungssituationen ist unklar.12,14-16,18

Der Zweck dieser Übersichtsarbeit bestand darin, die Häufigkeit, die zeitlichen Trends und die verfahrensbedingten Prädiktoren für Komplikationen im Zusammenhang mit der Katheterablation von Vorhofflimmern zu ermitteln.

Methoden

Eine Literaturrecherche in den elektronischen Datenbanken MEDLINE und EMBASE wurde am 18. Juni 2012 durchgeführt, um alle relevanten Studien zu identifizieren, die Komplikationen bei der Katheterablation von Vorhofflimmern beschreiben. Eine detaillierte Suchmethodik ist im Online-Only Data Supplement enthalten. Ergänzend wurden die Bibliographien der gefundenen Artikel sowie relevante Übersichtsartikel von Hand durchsucht.

Studienauswahl

Studien kamen für die Überprüfung in Frage, wenn es sich bei den Teilnehmern um Erwachsene mit symptomatischem Vorhofflimmern handelte, die sich einer Katheterablation unterzogen, und wenn Komplikationen berichtet wurden. Es wurden sowohl Studien mit prospektivem als auch mit retrospektivem Design berücksichtigt. Ausgeschlossen wurden Abstracts, Fallberichte, Leitartikel, Kommentare, Konferenzberichte, Meta-Analysen und Übersichtsartikel. Studien, die eine chirurgische Ablation, eine Ablation des atrioventrikulären Knotens, eine ausschließliche Ablation des rechten Vorhofs oder Ablate-and-Pace-Strategien beinhalteten, wurden ausgeschlossen. Tier- und In-vitro-Studien sowie Studien in anderen Sprachen als Englisch wurden ebenfalls ausgeschlossen. Die Studien wurden berücksichtigt, wenn sie ≥100 Patienten im Behandlungsarm enthielten. Diese Mindestzahl wurde gewählt, um die Wahrscheinlichkeit zu erhöhen, die qualitativ besten Studien zu finden, und um Fallberichte und kleine Serien auszuschließen. Diese hätten andernfalls die tatsächliche Häufigkeit seltener unerwünschter Ereignisse verfälschen können, indem sie selektiv über diese Fälle in oft nischenartigen Patientenuntergruppen berichtet hätten, und so möglicherweise die Analyse der Gesamtkomplikationsrate verfälscht. Die Abbildung zeigt ein Diagramm der Studienabgänge, in dem die Anzahl und die Gründe für den Ausschluss von Publikationen aus den ursprünglich gefundenen Zitaten dargestellt sind.

Klinische Studien, in denen Variationen der Katheterablationstechnik und -ausrüstung verglichen wurden, wurden eingeschlossen, wobei die Daten aus verschiedenen Behandlungsgruppen zu einer einarmigen Studie für die Datenanalyse zusammengefasst wurden. Dies spiegelte unser Ziel wider, die allgemeine Sicherheit der Katheterablation im Zusammenhang mit ihrer derzeitigen Anwendung in verschiedenen Formen weltweit zu bewerten.

Die Zitate wurden von zwei unabhängigen Gutachtern bewertet, wobei Differenzen im Konsens gelöst wurden. Die extrahierten Daten erfassten die akute Komplikationsrate, die Raten und Arten von periprozeduralen unerwünschten Ereignissen, die mittlere Verfahrens- und Radiofrequenzzeit sowie die Ablationsstrategie, die wie folgt unterteilt wurde:

1. Isolation der Lungenvene (PV): ostiale Ablation aller PVs mit Bestätigung des Elektroblocks.

2. PV-Antralablation mit oder ohne Isolation: antrale anatomische Ablation um die PVs mit oder ohne PV-Isolation.

3. Lineare Substratablation als Ergänzung zur PV-Ablation. Dazu gehören die Roofline, der Mitralisthmus, die vordere Linie und die hintere linke Vorhofisolation.

4. Komplexe fraktionierte Vorhofelektrogrammablation (CFAE).

5. CFAE als Ergänzung zu konventionellen Ansätzen (CFAE+PV-Isolation/PV-Antrum-Isolation/PV-Antrum-Isolation/lineare Ablation).

6. Tailored approach: PV-Ablation mit begleitender linearer und CFAE-Ablation nach Ermessen des Operateurs.

7. Schrittweiser Ablationsansatz: PV-Ablation, gefolgt von linearer Substratablation und CFAE.

Bewertung der methodischen Qualität

Die Qualität der Studien wurde auf der Grundlage der Kriterien einer kürzlich durchgeführten systematischen Übersichtsarbeit, die Fallserien19 einschloss, sowie der Leitlinien des NHS Center for Reviews and Dissemination bewertet.20 Es wurde eine Liste mit acht Qualitätsmerkmalen entwickelt, die sowohl die interne Validität, vor allem die Auswahlverzerrung und die Qualität der Komplikationsberichterstattung, als auch die externe Validität der Studie berücksichtigen. Die verwendeten Kriterien sind im Online-Only Data Supplement aufgeführt. Die Studie folgte dem Vorschlag der Metaanalyse von Beobachtungsstudien in der Epidemiologie für die Berichterstattung.21

Statistische Analyse

Für die Metaanalyse wurde der Prozentsatz der Eingriffe, bei denen es zu Komplikationen kam, zunächst mit Hilfe der Freeman-Tukey-Bogensinus-Transformation transformiert.22 Die transformierten Schätzungen wurden dann unter Verwendung der DerSimonian-Laird-Methode mit zufälligen Effekten über die Studien hinweg gepoolt.23 Die Heterogenität zwischen den Studien wurde anhand der I2-Statistik quantifiziert.24 Die gepoolten Schätzungen und ihre 95 %-Konfidenzintervalle (KI) wurden rücktransformiert, um zusammenfassende Prozentsätze zu erhalten.

Um potenzielle Quellen der Heterogenität zu untersuchen, wurden mehrere vorab festgelegte Untergruppenanalysen durchgeführt. Getrennte Meta-Analysen wurden danach durchgeführt, ob die Studie Komplikationen prospektiv auflistete, nach dem Jahr der Veröffentlichung (2000-2006, 2007-2012), nach der mittleren Verfahrensdauer (0-2, 2-4 und >4 Stunden), nach der mittleren Dauer der Hochfrequenzablation (0-60 und >60 Minuten) und nach der Ablationsstrategie (1-7). Um den prozentualen Anteil der Eingriffe mit Komplikationen zwischen den Untergruppen zu vergleichen, wurden Wald-Tests auf der Grundlage der transformierten Anteile durchgeführt. Ein zweiseitiger P-Wert <0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen. Alle Berechnungen wurden mit Stata Version 12 durchgeführt.

Ergebnisse

Studienmerkmale

Insgesamt erfüllten 192 Studien mit 83 236 Patienten die Einschlusskriterien. Im Online-Only Data Supplement sind die grundlegenden Merkmale dieser Studien aufgeführt. Die eingeschlossenen Studien wurden in den Jahren 2001 bis 2012 veröffentlicht. Bei den Studien handelte es sich um 87 Fallserien: 60 Studien mit einem Kohortendesign, 10 Fall-Kontroll-Studien, 2 Querschnittsstudien und 34 randomisierte kontrollierte Studien. Die Studiengröße variierte beträchtlich und reichte von einem Minimum von n=100 Patienten in 21 Studien bis hin zu sehr viel größeren Studien mit einem Maximum von n=6454 Patienten.25 Eine vollständige Bibliografie der eingeschlossenen Studien findet sich im Online-Only Data Supplement.

Patientendemografie

Die demografischen Daten der Patienten für die gesamte Studienpopulation sind in Tabelle 1 dargestellt. Die Teilnehmer der eingeschlossenen Studien waren zwischen 51 und 77 Jahre alt.

Analyse der Komplikationen

Die Gesamtrate der akuten Komplikationen betrug 2,9 % (95 % KI, 2,6-3,2), obwohl eine erhebliche Heterogenität zwischen den Studien bestand (I2=83,8 %). Tabelle 2 zeigt die gepoolte relative Inzidenz der gemeldeten Komplikationen und die Anzahl der Studien, die zu jeder Analyse beigetragen haben. Am häufigsten traten vaskuläre Komplikationen auf (1,4 %), gefolgt von Tamponade (1,0 %), Perikarderguss (0,7 %), Schlaganfall/transitorische ischämische Attacke (0,6 %) und signifikanter Pulmonalvenenstenose (0,5 %). Die Inzidenz der verfahrensbedingten Todesfälle lag bei 0,06 %. Eine atrioösophageale Fistel trat bei 0,1 % und eine Verletzung des Nervus phrenicus bei 0,4 % auf. Eine Liste der Komplikationen, die zusätzlich zu denen in unserer vordefinierten Liste gemeldet wurden, ist im Online-Only Data Supplement aufgeführt.

Eingeschlossen in die Studien, die über Komplikationen berichteten, waren 33 randomisierte kontrollierte Studien. Die Häufigkeit der in der Ablationsgruppe dieser Studien berichteten Komplikationen betrug 2,4 %. Dies unterschied sich nicht von anderen Studien, die Daten retrospektiv beschrieben. Ein weiteres potenzielles Problem ist das Risiko der doppelten Einbeziehung von Patienten aus verschiedenen Studien. Dies gilt insbesondere für die beiden registerbasierten Studien von Bertaglia et al.12 und Hunter et al.26 Um dies zu vermeiden, haben wir eine Sekundäranalyse unter Ausschluss dieser Studien durchgeführt. Das Komplikationsrisiko in dieser reduzierten Kohorte betrug 2,9 % (95 % CI, 2,6-3,2) und blieb damit gegenüber der Hauptanalyse unverändert.

Vergleich zwischen aktuellen und früheren Daten

Die Komplikationsraten sind in den letzten sechs Jahren (2007-2012) im Vergleich zu den vorangegangenen sechs Jahren (2000-2006; 2,6 % gegenüber 4,0 %; P=0,003) deutlich gesunken. Tabelle 3 enthält eine aktuelle Schätzung der Komplikationsraten, einschließlich der Daten aus den 140 zwischen 2007 und 2012 veröffentlichten Studien.

Prospektive Definition von Komplikationen

Die Komplikationsrate war in Studien, die Komplikationen prospektiv definierten, signifikant höher (3,5 %; 95 % CI, 2,9-4,1) als in retrospektiven Studien (2,7 %; 95 % CI, 2,3-3,1; P=0,03). Tabelle 4 zeigt Schätzungen der Häufigkeit spezifischer Komplikationen auf der Grundlage der Daten aus den 42 prospektiven Studien.

Auswirkung verfahrenstechnischer Faktoren

Die Komplikationsrate war bei Eingriffen von >240 Minuten Dauer höher (3.3%; 95% CI, 2,6-4,1; P=0,3) und bei Eingriffen mit einer Dauer von 120-240 Minuten (2,9%; 95% CI, 2,4-3,4; P=0,6) im Vergleich zu Eingriffen mit einer Dauer von <120 Minuten (2,5%; 95% CI, 1,5-3,9). Diese Unterschiede waren jedoch nicht signifikant. Die Komplikationsrate für Verfahren mit einer Radiofrequenz-Anwendungsdauer >60 Minuten (2,8%; 95% KI, 2,0-3,7) war ähnlich wie bei Verfahren ≤60 Minuten (2,6%; 95% KI, 2,1-3,1; P=0,7).

Auswirkung der Ablationsstrategie

Keine einzelne Ablationsstrategie war mit einer höheren Komplikationsrate im Vergleich zur PV-Isolation allein verbunden, wie in Tabelle 5 dargestellt.

Diskussion

Diese systematische Übersichtsarbeit bewertet die zeitlichen Trends und verfahrensbedingten Prädiktoren für Komplikationen bei der Katheterablation von Vorhofflimmern. Die Studie schloss >83 000 Patienten ein, die sich einer Vorhofflimmerablation unterzogen und bei denen über Komplikationen berichtet wurde.

Die Gesamthäufigkeit der Komplikationen betrug 2,9 %. Dies ist niedriger als die Raten, die in der aktualisierten weltweiten Erhebung (4,5 %) und in einer kürzlich durchgeführten Metaanalyse zur Vorhofflimmerablation (4,9 %) gemeldet wurden.6,13 Auch die gepoolte Inzidenz verfahrensbedingter Todesfälle (0,06 %) war niedriger als die Ergebnisse der aktualisierten weltweiten Erhebung (0.15 %) und einer anderen Studie, die speziell tödliche Ergebnisse bei der Vorhofflimmerablation untersuchte (0,1 %).13,27 Dies könnte unter anderem darauf zurückzuführen sein, dass in dieser Studie die neueste veröffentlichte Literatur zu Sicherheitsdaten berücksichtigt wurde, die die aktuelle Kathetertechnologie und -technik sowie die zunehmende Erfahrung widerspiegelt. Es besteht auch die Möglichkeit, dass ein Publikationsbias dazu beiträgt, da dieser die Veröffentlichung von Studien begünstigt, die niedrige Komplikationsraten aufweisen.

Vergleich aktueller und früherer Daten

Eine Umfrage zur Katheterablation bei Vorhofflimmern aus dem Jahr 2005 meldete eine Inzidenz größerer Komplikationen von 6 %.17 Eine Aktualisierung dieser Umfrage aus dem Jahr 2010 meldete eine Komplikationsrate von 4,5 %.13 Es gibt weitere Belege für eine rückläufige Komplikationsrate,28,29 wobei in einer großen Single-Centre-Serie ein Rückgang der Komplikationsrate von 11,1 % im Jahr 2002 auf 1,6 % im Jahr 2010 berichtet wurde.30 Die Ergebnisse dieser Meta-Analyse unterstützen solche Beobachtungsdaten und zeigen einen signifikanten Rückgang der Komplikationsrate auf 2,6 % in den letzten sechs Jahren. Obwohl bei Patienten mit höherem Risiko immer komplexere Verfahren durchgeführt werden und immer mehr neue Zentren den Eingriff anbieten, wird die Katheterablation immer sicherer. Dies hängt wahrscheinlich mit der Verfeinerung der Ablationstechnik, der Technologie und der zunehmenden Erfahrung zusammen.

Prospektive Definition

In Studien, in denen die Hauptkomplikationen prospektiv definiert wurden, wurden höhere Komplikationsraten gemeldet. Dies deutet darauf hin, dass die derzeitige Genauigkeit und die potenzielle Verzerrung der Berichterstattung in retrospektiven Studien die gegenwärtigen Schätzungen der Komplikationsraten einschränken können.

Verfahrensprädiktoren

Es wurde beobachtet, dass die Komplikationsraten mit zunehmender Verfahrensdauer höher waren; dies war jedoch statistisch nicht signifikant. Es wurde kein Zusammenhang zwischen der Hochfrequenzzeit und den Komplikationen festgestellt. Keine einzelne Ablationsstrategie zeigte einen signifikanten Unterschied in der Komplikationsrate im Vergleich zur PV-Isolation, obwohl es einen Trend zu mehr Komplikationen bei der CFAE-basierten Ablation gab. Diese Ergebnisse stehen im Einklang mit großen einzentrigen Serien, in denen Verfahrensvariablen untersucht wurden, die keine signifikanten Prädiktoren für Komplikationen darstellten.16,31 Es ist beruhigend zu sehen, dass diese Ergebnisse in einem globalen Kontext mit heterogenen Studienumgebungen reproduziert werden, wenn man die derzeitige Anwendung der Ablation in verschiedenen Formen bedenkt.

Einschränkungen

Alle Studien hatten eine Qualitätsbewertung von ≥4 von 8, und 57 Studien hatten gute Bewertungen von 7 bis 8. Die Beschränkung der eingeschlossenen Studien auf solche mit ≥100 Teilnehmern könnte wichtig gewesen sein, um eine Vorauswahl von Studien mit höherer Qualität zu treffen. Die Entscheidung, keine Qualitätsmerkmale für die Aufnahme in die Studie heranzuziehen, scheint angesichts der Feststellung von Dalziel et al. angemessen, dass es keinen eindeutigen Zusammenhang zwischen Qualitätsmerkmalen und Ergebnissen von Fallserien gibt.32

Nur 45 der Studien definierten prospektiv größere Komplikationen. Dies könnte von Bedeutung sein, da diese Studien höhere Komplikationsraten aufweisen. In dieser Meta-Analyse wurden in erster Linie Daten aus nicht-randomisierten Studien verwendet. Diese Studie ergab jedoch, dass die Häufigkeit von Komplikationen in den randomisierten kontrollierten Studien allein ähnlich hoch war wie in der gesamten Studiengruppe. Um die zeitlichen Trends und verfahrensbedingten Prädiktoren für Komplikationen zu ermitteln, wurden Subgruppenanalysen auf der Ebene der Meta-Analyse durchgeführt. Als Einschränkung der Subgruppenanalyse bedeutete dies, dass es nicht möglich war, die individuellen Patientencharakteristika zu bestimmen, die mit bestimmten Komplikationen in Verbindung gebracht werden können.

Diese Überprüfung umfasste ein breites Spektrum von Studiendesigns, Patientenpopulationen sowie Kathetertechnologien. Obwohl die Durchführung von Meta-Analysen in unterschiedlichen Studienumgebungen bedenklich erscheinen mag, ermöglichte es dieser Ansatz, die Leistung der Vorhofflimmerablation in der Gesamtbevölkerung zu reflektieren. Diese Ergebnisse werden auch durch große prospektive Fallserien gestützt, die Komplikationsraten und Verfahrensprädiktoren untersucht haben.16,31

Eine wichtige methodische Herausforderung bei der Durchführung umfangreicher systematischer Übersichten ist die Vermeidung der doppelten Einbeziehung einiger Patientengruppen. Zu diesem Zweck wurden alle Übersichtsartikel, Meta-Analysen und internationalen Erhebungen von der statistischen Analyse ausgeschlossen, um die doppelte Einbeziehung ganzer Studien zu vermeiden. Es kann jedoch nicht ausgeschlossen werden, dass mehrere Artikel aus großen Ablationszentren oder Zentren, die an einem multizentrischen Register beteiligt sind, sich überschneidende Patientenpopulationen hatten. Wir haben eine reduzierte Analyse unter Ausschluss der wichtigsten Registerstudien durchgeführt und keine Veränderung des Komplikationsrisikos festgestellt. Der Effekt der Doppelzählung wird wahrscheinlich durch die Einbeziehung von 192 verschiedenen Studien mit >83 000 Patienten minimiert. Die Beschränkung der eingeschlossenen Daten auf veröffentlichte Studien kann zu einer möglichen Publikationsverzerrung führen, die die Veröffentlichung von Studien begünstigt, die niedrige Komplikationsraten aufweisen, insbesondere von Zentren mit hohem Aufkommen. Dies kann dazu führen, dass die Gesamtkomplikationsrate unterschätzt wird. Die Alternative, d. h. die Erhebung von Daten durch Ansprache einzelner Zentren, birgt jedoch auch das Potenzial für Selektionsverzerrungen, wie die aktualisierte weltweite Erhebung zeigt, bei der nur 85 von 521 kontaktierten Zentren geantwortet haben.13 Es kann sein, dass Zentren mit höheren Komplikationsraten weniger bereit sind, freiwillig Daten zu Komplikationen offenzulegen. Die kalifornische Studie über Medicare-Patienten, die sich einer Katheterablation bei Vorhofflimmern unterzogen haben, ist eine der größten Studien, die Daten von Zentren mit geringerem Volumen einschließt.33 Die geschätzte Inzidenz schwerer Komplikationen war im Allgemeinen höher als in dieser Studie: Tod 0,8 % gegenüber 0,06 %, Schlaganfall/vorübergehende ischämische Attacke 0,8 % gegenüber 0,58 % und Perikarderguss 1,7 % gegenüber 0,7 %. Es ist jedoch wichtig zu wissen, dass alle Patienten in dieser Studie >65 Jahre alt waren, und das Durchschnittsalter betrug 72 Jahre, verglichen mit 57,3 Jahren in dieser Studie. Dies hatte wahrscheinlich einen großen Einfluss auf die periprozedurale Komplikationsrate, ebenso wie die Einbeziehung von Ergebnissen aus Zentren mit geringerem Volumen. Die Ergebnisse aus Veröffentlichungen, die auf Selbstauskünften von Forschungszentren oder von Zentren, die an Umfragen teilgenommen haben, beruhen, sind in der Praxis nur begrenzt anwendbar.

Schlussfolgerungen

Diese Übersichtsarbeit ergab eine niedrige Komplikationsrate und periprozedurale Mortalität bei der Katheterablation von Vorhofflimmern. Darüber hinaus bot sie einen ermutigenden Einblick in den zeitlichen Abwärtstrend bei der Häufigkeit von Komplikationen im Zuge der Verbesserung der Kathetertechnologie, der Verfeinerung der Ablationstechniken und der zunehmenden Erfahrung. Schließlich waren die Ergebnisse auch insofern beruhigend, als sie zeigten, dass die Komplikationsraten nicht signifikant mit der Verfahrensdauer, der Ablationszeit oder der Ablationstechnik zusammenhängen. Die derzeitige Verwendung verschiedener Ablationsstrategien weltweit scheint sicher und angemessen zu sein in dem ständigen Bemühen, den wirksamsten Ansatz für die Rhythmuskontrolle von Vorhofflimmern zu finden.

Fußnoten