Complicaciones de la ablación con catéter de la fibrilación auricular
Introducción
La ablación con catéter de la fibrilación auricular (FA) es una estrategia de control del ritmo establecida en la FA sintomática.1-4 El procedimiento tiene como objetivo eliminar los factores desencadenantes y el sustrato que inician, perpetúan y mantienen la FA. Debido a que la tecnología de los catéteres mejora y la experiencia aumenta, se están utilizando criterios de inclusión más amplios para seleccionar a los pacientes. De hecho, algunos pacientes seleccionados pueden beneficiarse de la ablación como tratamiento de primera línea.5 Un estudio reciente que informa de los resultados de 2 meta-análisis encontró una tasa de éxito del 77% para la ablación con catéter frente al 52% para los fármacos antiarrítmicos.6 Varios ensayos controlados aleatorios han informado de resultados similares.6-Un meta-análisis de 4 de estos estudios encontró una probabilidad >3,7 veces mayor de estar libre de FA con la ablación en comparación con el tratamiento médico.11
Perspectiva clínica en p 1088
La ablación con catéter puede estar asociada a complicaciones significativas. Los datos de seguridad comunicados por series unicéntricas de gran volumen y los resultados de una reciente encuesta internacional son inconsistentes en cuanto a la incidencia de complicaciones agudas, que oscilan entre el <1% y el 6%.12-17 Además, pocos estudios han investigado la relación entre las variables del procedimiento y la tasa de complicaciones. Éstos se han limitado a series monocéntricas en las que las bajas tasas de eventos han limitado la identificación de predictores estadísticamente significativos, y la aplicabilidad de los resultados a otros entornos de tratamiento no está clara.12,14-16,18
El objetivo de esta revisión fue determinar la incidencia, las tendencias temporales y los predictores de procedimiento de las complicaciones asociadas a la ablación con catéter de la FA.
Métodos
El 18 de junio de 2012 se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos electrónicas, MEDLINE y EMBASE, para identificar todos los estudios relevantes que describen las complicaciones de la ablación con catéter de la FA. En el suplemento de datos en línea se presenta una metodología de búsqueda detallada. Esto se complementó con la búsqueda manual de las bibliografías de los artículos recuperados, así como de los artículos de revisión pertinentes.
Selección de estudios
Los estudios fueron elegibles para la revisión si los participantes eran adultos con FA sintomática sometidos a ablación por catéter, y si se informaron las complicaciones. Se incluyeron estudios con diseños tanto prospectivos como retrospectivos. Se excluyeron los resúmenes, informes de casos, editoriales, comentarios, actas de congresos, metanálisis y artículos de revisión. Se excluyeron los estudios que incluían la ablación quirúrgica, la ablación del nódulo auricular, la ablación exclusiva de la aurícula derecha o las estrategias de ablación y ritmo. También se excluyeron los estudios en animales e in vitro, así como los estudios en idiomas distintos del inglés. Los estudios se incluyeron si había ≥100 pacientes en el brazo de tratamiento. Este número mínimo se eligió para aumentar la probabilidad de recuperar los estudios de mejor calidad, así como para excluir los informes de casos y las series pequeñas. De lo contrario, éstos podrían haber falseado la verdadera incidencia de acontecimientos adversos poco frecuentes al notificar selectivamente estos casos en subgrupos de pacientes que suelen ser un nicho, con lo que podrían confundir el análisis de una tasa de complicaciones global. En la figura se presenta un diagrama de deserción de estudios que muestra el número y las razones de la exclusión de publicaciones de las citas recuperadas originalmente.
Se incluyeron ensayos clínicos que comparaban variaciones en la técnica y el equipo de ablación por catéter con datos de diferentes grupos de tratamiento combinados para crear un estudio de un solo brazo para el análisis de datos. Esto reflejó nuestro objetivo de evaluar la seguridad general de la ablación con catéter en el contexto de su aplicación actual en diferentes formas en todo el mundo.
Las citas fueron evaluadas por 2 revisores independientes y las diferencias se resolvieron por consenso. Los datos extraídos registraron la tasa de complicaciones agudas, las tasas y los tipos de acontecimientos adversos periprocedimiento, el tiempo medio de procedimiento y de radiofrecuencia; y la estrategia de ablación subcategorizada como:
-
Aislamiento de la vena pulmonar (VP): ablación ostial de todas las VP con confirmación del bloqueo eléctrico.
-
Ablación antral de VP con o sin aislamiento: ablación anatómica antral alrededor de las VP con o sin aislamiento de VP.
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Ablación de sustrato lineal como complemento de la ablación de VP. Esto incluye la línea del techo, el istmo mitral, la línea anterior y el aislamiento posterior de la aurícula izquierda.
-
Electrograma auricular fraccionado complejo (EFC).
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Electrograma fraccionado complejo (CFAE) como complemento de los enfoques convencionales (CFAE+aislamiento de VP/Aislamiento antral de VP/Ablación lineal).
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Enfoque adaptado: Ablación de VP con ablación lineal y de CFAE adyacente realizada a discreción del operador.
-
Enfoque de ablación por pasos: Ablación de VP, seguida de ablación lineal del sustrato y CFAE.
Evaluación de la calidad metodológica
La calidad de los estudios se evaluó basándose en los criterios utilizados por una reciente revisión sistemática que incluía series de casos19 junto con las directrices del NHS Center for Reviews and Dissemination.20 Se elaboró una lista de 8 ítems de calidad que abordaban tanto la validez interna, principalmente el sesgo de selección y la calidad del informe de complicaciones, como la validez externa del estudio. Los criterios utilizados se presentan en el suplemento de datos en línea. El estudio siguió la propuesta de Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology para la presentación de informes.21
Análisis estadístico
Para los fines del meta-análisis, el porcentaje de procedimientos que dieron lugar a complicaciones se transformó primero utilizando la transformación arcosin de Freeman-Tukey.22 A continuación, las estimaciones transformadas se agruparon entre los estudios mediante el método de efectos aleatorios de DerSimonian-Laird.23 La heterogeneidad entre los estudios se cuantificó mediante el estadístico I2.24 Las estimaciones agrupadas y sus intervalos de confianza (IC) del 95% se transformaron de nuevo para obtener los porcentajes de resumen.
Para explorar las posibles fuentes de heterogeneidad, se realizaron varios análisis de subgrupos preespecificados. Se realizaron metanálisis separados según si el estudio enumeraba prospectivamente las complicaciones, el año de publicación (2000-2006, 2007-2012), el tiempo medio del procedimiento (0-2, 2-4 y 4 horas), el tiempo medio de ablación por radiofrecuencia (0-60 y 60 minutos) y la estrategia de ablación (1-7). Para comparar el porcentaje de procedimientos con complicaciones entre los subgrupos, se realizaron pruebas de Wald basadas en las proporciones transformadas. Un valor P de 2 colas <0,05 se consideró estadísticamente significativo. Todos los cálculos se realizaron con la versión 12 de Stata.
Resultados
Características de los estudios
Un total de 192 estudios, con 83 236 pacientes, cumplieron los criterios de inclusión. El Online-only Data Supplement presenta las características de base de estos estudios. Los estudios incluidos se publicaron en los años 2001 a 2012. Los estudios consistieron en 87 series de casos: 60 estudios con un diseño de cohorte, 10 estudios de casos y controles, 2 estudios transversales y 34 ensayos controlados aleatorios. El tamaño de los estudios varió considerablemente, desde el mínimo de n=100 pacientes en 21 estudios hasta estudios mucho más grandes con un máximo de n=6454 pacientes.25 Una bibliografía completa de los estudios incluidos se presenta en el Suplemento de Datos en línea.
Demografía de los pacientes
Los datos demográficos de los pacientes para toda la población de estudio se muestran en la Tabla 1. Los participantes en los estudios incluidos tenían entre 51 y 77 años.
| Nº. de Estudios | Media | SD | Mínimo | Máximo | |
|---|---|---|---|---|---|
| Total | 192 | ||||
| Edad, y | 182 | 57.3 | 3,5 | 51,0 | 77,0 |
| Hombres, % | 181 | 75,0 | 11,1 | 42,0 | 100.0 |
| Fracción de eyección, % | 130 | 58,5 | 4,8 | 48.0 | 70,0 |
| Tamaño de la aurícula izquierda, mm | 130 | 41,9 | 3,3 | 32.0 | 55,0 |
| Afecta Paroxística, % | 192 | 43,6 | 33,8 | 0.0 | 100,0 |
| Enfermedad valvular, % | 46 | 11,8 | 16.4 | 0,0 | 100,0 |
| Enfermedad arterial coronaria, % | 85 | 11,3 | 10.4 | 0,0 | 87,0 |
| Insuficiencia cardíaca, % | 29 | 9,1 | 6.2 | 0,0 | 24,5 |
| Miocardiopatía no isquémica, % | 27 | 5.9 | 4,9 | 0,0 | 22,7 |
| Miocardiopatía hipertrófica, % | 16 | 5.0 | 6,1 | 0,0 | 19,0 |
| Congénita, % | 4 | 1.6 | 2,3 | 0,0 | 5,0 |
AF indica fibrilación auricular.
Análisis de complicaciones
La tasa global de complicaciones agudas fue del 2,9% (IC del 95%, 2,6-3,2), aunque hubo una heterogeneidad sustancial entre los estudios (I2=83,8%). La tabla 2 presenta la incidencia relativa conjunta de las complicaciones notificadas y el número de estudios que contribuyeron a cada análisis. Las complicaciones vasculares fueron las más frecuentes (1,4%), y luego el taponamiento (1,0%), el derrame pericárdico (0,7%), el accidente cerebrovascular/ataque isquémico transitorio (0,6%) y la estenosis venosa pulmonar significativa (0,5%). La incidencia de muertes relacionadas con el procedimiento fue del 0,06%. Se produjo una fístula atrioesofágica en el 0,1% y una lesión del nervio frénico en el 0,4%. En el suplemento de datos en línea se presenta una lista de complicaciones notificadas además de las de nuestra lista predefinida.
| Número de estudios | Tasa de complicaciones agrupadas (IC del 95%) | Estadística I2 | |
|---|---|---|---|
| Tasa de complicaciones agudas | 183 | 2.9 (2,60-3,22) | 83,8 |
| Tipo de complicación | |||
| Muerte | 58 | 0.06 (0,03-0,09) | 0,0 |
| Fístula atrioesofágica | 67 | 0,08 (0,05-0,11) | 0.0 |
| Estenosis de la vena pulmonar* | 118 | 0,5 (0,34-0,60) | 79,6 |
| Complicaciones vasculares† | 117 | 1.4 (1,02-1,79) | 94,1 |
| Fístula arteriovenosa | 45 | 0,40 (0,28-0,55) | 45.5 |
| Pseudoaneurisma femoral | 49 | 0,5 (0,34-0,60) | 41,2 |
| Impacto/TIA‡ | 155 | 0.6 (0,50–0,67) | 46,8 |
| Carrera | 111 | 0,4 (0,30-0,44) | 34.3 |
| AIT | 94 | 0,4 (0,28-0,47) | 37,9 |
| Taponamiento | 131 | 1,0 (0,83-1,14) | 68.5 |
| Derrame pericárdico | 67 | 0,7 (0,56-0,88) | 55,0 |
| Lesión del nervio frénico | 48 | 0.4 (0,22-0,54) | 70,2 |
| Parálisis diafragmática | 21 | 0,3 (0,15-0,43) | 0.0 |
| TVP/EP | 33 | 0,15 (0,09-0,21) | 0,0 |
| Neumotórax | 22 | 0,2 (0,08-0,29) | 0.0 |
| Hemotórax | 25 | 0,2 (0,10-0,28) | 0,0 |
| Sepsis, abscesos o endocarditis | 20 | 0.1 (0,06-0,24) | 0,0 |
| Lesión valvular | 26 | 0,2 (0,08-0,25) | 0.0 |
CI indica intervalo de confianza; TVP, trombosis venosa profunda; EP, embolia pulmonar; y AIT, accidente isquémico transitorio.
*Estenosis de la vena pulmonar definida como >50% de estenosis y que requiere intervención.
†Las complicaciones vasculares incluyeron hemorragia, hematoma, fístula arteriovenosa y pseudoaneurisma femoral.
En los estudios que informaron de complicaciones se incluyeron 33 ensayos controlados aleatorios. La frecuencia de las complicaciones notificadas en el brazo de ablación de estos estudios fue del 2,4%. Esto no difiere de otros estudios que describen los datos retrospectivamente. Otro problema potencial es el riesgo de doble inclusión de pacientes de estudios distintos. En este sentido, hay que tener en cuenta los dos estudios basados en registros de Bertaglia et al12 y Hunter et al.26 Para superar este problema, realizamos un análisis secundario excluyendo estos estudios. El riesgo de complicaciones en esta cohorte reducida fue del 2,9% (IC del 95%, 2,6-3,2), sin cambios respecto al análisis principal.
Comparación de datos contemporáneos y anteriores
Ha habido una disminución significativa de las tasas de complicaciones durante los últimos 6 años (2007-2012) en comparación con los 6 años anteriores (2000-2006; 2,6% frente a 4,0%; P=0,003). La tabla 3 proporciona una estimación contemporánea de las tasas de complicaciones, incluyendo los datos de los 140 estudios publicados entre 2007 y 2012.
| Número de estudios | % Tasa de complicaciones agrupada (IC 95%) | Estadística I2 | |
|---|---|---|---|
| Tasa de complicaciones agudas | 140 | 2.6 (2,31-2,95) | 82,2 |
| Tipo de complicación | |||
| Muerte | 45 | 0.06 (0,03-0,09) | 0 |
| Fístula atrioesofágica | 53 | 0,07 (0,04-0.11) | 0 |
| Estenosis de la vena pulmonar* | 90 | 0,4 (0,30-0,58) | 76.8 |
| Complicaciones vasculares† | 86 | 1,2 (0,83-1,72) | 95.4 |
| Fístula arteriovenosa | 32 | 0,4 (0,24-0,58) | 50,2 |
| Pseudoaneurisma femoral | 38 | 0.4 (0,29-0,57) | 40,6 |
| Ictus/TIA‡ | 119 | 0,55 (0,46-0.65) | 48,3 |
| Ictus | 85 | 0,3 (0,26-0,43) | 37,8 |
| AIT | 74 | 0,3 (0,25-0,43) | 36.1 |
| Taponamiento | 99 | 0,9 (0,75-1,10) | 67,7 |
| Derrame pericárdico | 55 | 0,7 (0,52-0,83) | 44.9 |
| Lesión del nervio frénico | 38 | 0,4 (0,19-0,60) | 74.7 |
| Parálisis del diafragma | 15 | 0,2 (0,10-0,40) | 0 |
| TVP | 23 | 0.1 (0,08-0,21) | 0 |
| Neumotórax | 17 | 0,15 (0,06-0,28) | 0 |
| Hemotórax | 22 | 0,2(0,10-0.29) | 0 |
| Sepsis, abscesos o endocarditis | 16 | 0,1 (0,04-0,24) | 0 |
| Lesión valvular | 22 | 0,15 (0,08-0.25) | 0 |
IC indica intervalo de confianza; TVP, trombosis venosa profunda; EP, embolia pulmonar; y AIT, accidente isquémico transitorio.
*Estenosis venosa pulmonar definida como >50% de estenosis y que requiere intervención.
†Las complicaciones vasculares incluyeron hemorragia, hematoma, fístula arteriovenosa y pseudoaneurisma femoral.
Definición prospectiva de las complicaciones
La tasa de complicaciones fue significativamente mayor en los estudios que definieron prospectivamente las complicaciones (3,5%; IC del 95%, 2,9-4,1), en comparación con los estudios retrospectivos (2,7%; IC del 95%, 2,3-3,1; P=0,03). La tabla 4 muestra las estimaciones de la incidencia de complicaciones específicas basadas en los datos de los 42 estudios prospectivos.
| Número de estudios | % Tasa de complicaciones agrupada (IC 95%) | Estadística I2 | |
|---|---|---|---|
| Tasa global de complicaciones agudas | 42 | 3.5(2,90-4,14) | 89,2 |
| Tipo de complicación | |||
| Muerte | 17 | 0.03 (0,01-0,07) | 0 |
| Fístula atrioesofágica | 18 | 0,06 (0,02-0.11) | 0 |
| Estenosis de la vena pulmonar* | 25 | 0,3 (0,15-0,58) | 89 |
| Complicaciones vasculares† | 34 | 1.9 (1,05-2,93) | 97,5 |
| Fístula arteriovenosa | 14 | 0,3 (0,19-0,51) | 45.8 |
| Pseudoaneurisma femoral | 15 | 0,5 (0,30-0,75) | 68.3 |
| Impacto/TIA‡ | 41 | 0,5 (0,38-0,65) | 64.1 |
| Impacto | 29 | 0,3 (0,21-0,49) | 66,2 |
| TIA | 22 | 0,2 (0,13-0,34) | 34.2 |
| Taponamiento | 28 | 1,0 (0,65-1,28) | 82,3 |
| Derrame pericárdico | 16 | 0.6 (0,37-0,82) | 64,9 |
| Lesión del nervio frénico | 12 | 0,5 (0,13-1.07) | 89 |
| Parálisis diafragmática | 1 | 0,1 (0,08-0,74) | … |
| TVP/EP | 7 | 0,1 (0,05-0.20) | 0 |
| Neumotórax | 3 | 0,1 (0,01-0,30) | 0 |
| Hemotórax | 6 | 0,2 (0,08-0.36) | 0 |
| Sepsis, abscesos o endocarditis | 3 | 0,15 (0,02-0,38) | 0 |
| Lesión valvular | 6 | 0,1 (0,04-0.30) | 0 |
CI indica intervalo de confianza; TVP, trombosis venosa profunda; EP, embolia pulmonar; y AIT, accidente isquémico transitorio.
*Estenosis de la vena pulmonar definida como >50% de estenosis y que requiere intervención.
†Las complicaciones vasculares incluyeron hemorragia, hematoma, fístula arteriovenosa y pseudoaneurisma femoral.
Impacto de los factores del procedimiento
Se observó que la tasa de complicaciones era mayor con los procedimientos que duraban >240 minutos (3.3%; IC del 95%, 2,6-4,1; P=0,3), y los que duraban entre 120 y 240 minutos (2,9%; IC del 95%, 2,4-3,4; P=0,6), en comparación con los procedimientos de duración <120 minutos (2,5%; IC del 95%, 1,5-3,9). Sin embargo, estas diferencias no fueron significativas. La tasa de complicaciones de los procedimientos con un tiempo de aplicación de radiofrecuencia >60 minutos (2,8%; IC del 95%, 2,0-3,7) fue similar a la de los procedimientos ≤60 minutos (2,6%; IC del 95%, 2,1-3,1; P=0,7).
Impacto de la estrategia de ablación
Ninguna estrategia de ablación individual se asoció a una mayor tasa de complicaciones cuando se comparó con el aislamiento de VP solo, como se ilustra en la tabla 5.
| Estrategia de ablación | Descripción | Nº. de estudios | % Tasa de complicaciones agrupadas (IC 95%) | Valor P | Estadística I2 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | PVI solo | 23 | 2,8 (2,05-3,70) | … | 74.2 |
| 2 | Ablación de PVA/PVAI | 34 | 2,7 (1,89-3,70) | 0.874 | 86,7 |
| 3 | Sustrato lineal | 25 | 2.5 (1,81-3,22) | 0,545 | 75,1 |
| 4 | CFAE solo | 3 | 4,2 (2,86-5,86) | 0,091 | 12.2 |
| 5 | CFAE como complemento | 10 | 2,0 (1,51-2.57) | 0,098 | 53,6 |
| 6 | Tailored | 49 | 3.2 (2,62-3,74) | 0,509 | 84,5 |
| 7 | Stepwise | 8 | 3,0 (2,06-4,04) | 0,800 | 47.7 |
CFAE indica electrograma auricular fraccionado complejo; IC, intervalo de confianza; PVA, vena pulmonar antral; PVAI, aislamiento de la vena pulmonar antro; y PVI, aislamiento de la vena pulmonar.
Discusión
Esta revisión sistemática evalúa las tendencias temporales y los predictores de procedimiento de las complicaciones de la ablación por catéter de la FA. El estudio incluyó a >83 000 pacientes sometidos a ablación de FA, en los que se han notificado complicaciones.
La incidencia global de complicaciones fue del 2,9%. Esto es inferior a las tasas notificadas en el estudio mundial actualizado (4,5%) y en un metaanálisis reciente sobre la ablación de la FA (4,9%).6,13 También hubo una menor incidencia conjunta de muertes relacionadas con el procedimiento (0,06%) en comparación con los resultados del estudio mundial actualizado (0.15%) y otra encuesta, que investigó específicamente los resultados mortales durante la ablación de FA (0,1%).13,27 Las razones de esto pueden incluir que este estudio incorpora la literatura publicada más reciente sobre datos de seguridad, reflejando la tecnología y las técnicas de catéteres contemporáneas, así como una mayor experiencia. También es posible que contribuya el sesgo de publicación, ya que éste puede favorecer la publicación de estudios que demuestren tasas de complicaciones bajas.
Comparación de datos contemporáneos y anteriores
Una encuesta sobre la ablación con catéter para la FA en 2005 informó de una incidencia del 6% de complicaciones importantes.17 Una actualización de esta encuesta en 2010 informó de una tasa de complicaciones del 4,5%.13 Ha habido más pruebas de la disminución de la incidencia de complicaciones,28,29 con una gran serie de un solo centro que informó de una disminución de la tasa de complicaciones del 11,1% en 2002 al 1,6% en 2010.30 Los resultados de este metaanálisis apoyan estos datos observacionales, demostrando una disminución significativa de la tasa de complicaciones al 2,6% durante los últimos 6 años. Aunque se están llevando a cabo procedimientos más complejos en pacientes de mayor riesgo y hay más centros nuevos que ofrecen la intervención, la ablación con catéter se está convirtiendo en una terapia más segura. Es probable que esto esté relacionado con el perfeccionamiento de la técnica de ablación, la tecnología y el aumento de la experiencia.
Definición prospectiva
Se notificaron tasas de complicaciones más elevadas en los estudios que definieron prospectivamente las complicaciones mayores. Esto sugiere que la precisión actual y el posible sesgo de notificación en la retrospectiva pueden limitar las estimaciones actuales de las tasas de complicaciones.
Predictores del procedimiento
Se observó que las tasas de complicaciones eran mayores con el aumento de la duración del procedimiento; sin embargo, esto no fue estadísticamente significativo. No se encontró ninguna asociación entre el tiempo de radiofrecuencia y las complicaciones. Ninguna estrategia de ablación individual mostró una diferencia significativa en la tasa de complicaciones en comparación con el aislamiento de las VP, aunque hubo una tendencia al aumento de las complicaciones con la ablación basada en la EFC. Estos resultados son coherentes con grandes series unicéntricas que han investigado las variables del procedimiento sin que haya habido predictores significativos de complicaciones.16,31 Es tranquilizador ver que estos resultados se reproducen en un contexto global con entornos de estudio heterogéneos, teniendo en cuenta la aplicación actual de la ablación en diferentes formas.
Limitaciones
Todos los estudios tuvieron una puntuación de calidad ≥4 de 8, y 57 estudios tuvieron puntuaciones buenas de 7 a 8. Limitar los estudios incluidos a aquellos con ≥100 participantes puede haber sido importante para preseleccionar los estudios con diseños de mayor calidad. La decisión de no utilizar las características de calidad para determinar la inclusión parece apropiada en vista del hallazgo de Dalziel et al de que no hay una relación clara entre las características de calidad y los resultados de las series de casos.32
Sólo 45 de los estudios definieron prospectivamente las complicaciones mayores. Esto puede ser significativo, ya que estos estudios informan de tasas de complicaciones más elevadas. Este metaanálisis utilizó principalmente datos de estudios no aleatorizados. Sin embargo, este estudio encontró que la frecuencia de complicaciones en los ensayos controlados aleatorios por sí solos era similar a la del grupo de estudios en su conjunto. Se utilizaron análisis de subgrupos a nivel de metanálisis para determinar las tendencias temporales y los predictores de procedimiento de las complicaciones. Como limitación de los subgrupos, esto significó que no fue posible determinar las características individuales de los pacientes que pueden estar asociadas con complicaciones particulares.
Esta revisión incluyó una amplia gama de diseños de estudios, poblaciones de pacientes, así como tecnologías de catéteres. Aunque la realización de metanálisis en entornos de estudio dispares puede parecer preocupante, este enfoque permitió que nuestra revisión reflejara el rendimiento de la ablación de la FA en la población en su conjunto. Estos resultados también están respaldados por grandes series de casos prospectivas que han investigado las tasas de complicaciones y los predictores del procedimiento.16,31
Un importante reto metodológico en la realización de revisiones sistemáticas a gran escala es evitar la doble inclusión de algunas poblaciones de pacientes. Con este fin, se excluyeron del análisis estadístico todos los artículos de revisión, los metanálisis y las encuestas internacionales para evitar la doble inclusión de estudios completos. Sin embargo, no se puede excluir que múltiples artículos de grandes centros de ablación o de centros incluidos en un registro multicéntrico puedan haber tenido poblaciones de pacientes que se solapen. Se realizó un análisis reducido excluyendo los estudios clave del registro y no se encontró ningún cambio en el riesgo de complicaciones. Es probable que el efecto del doble recuento se minimice por la inclusión de 192 estudios diferentes con >83 000 pacientes. La limitación de los datos incluidos a los estudios publicados puede dar lugar a un posible sesgo de publicación, que puede favorecer la publicación de estudios, especialmente de centros de gran volumen, que demuestren bajas tasas de complicaciones. Esto puede dar lugar a una subestimación de la tasa global de complicaciones. Sin embargo, la alternativa, que consiste en recopilar datos dirigiéndose a centros individuales, también tiene un potencial inherente de sesgo de selección, como se demostró en la Encuesta Mundial Actualizada, en la que sólo respondieron 85 de los 521 centros con los que se contactó.13 Puede darse el caso de que los centros con mayores tasas de complicaciones estén menos dispuestos a revelar voluntariamente datos relacionados con las complicaciones. El estudio de California sobre beneficiarios de Medicare sometidos a ablación con catéter para la FA es uno de los mayores estudios que incluyen datos de centros de menor volumen.33 La incidencia estimada de complicaciones mayores fue, en general, mayor que la encontrada en este estudio: muerte 0,8% frente a 0,06%, accidente cerebrovascular/ataque isquémico transitorio 0,8% frente a 0,58% y derrame pericárdico 1,7% frente a 0,7%. Sin embargo, es importante reconocer que todos los pacientes de este estudio tenían >65 años, y la edad media era de 72 años, en comparación con los 57,3 años de este estudio. Es probable que esto haya tenido una repercusión importante en la tasa de complicaciones periprocedimiento, junto con la inclusión de resultados de centros de menor volumen. Existe una limitación para la aplicación en el mundo real de los resultados derivados de publicaciones que dependen de la autoinformación de los centros de investigación o de los centros que participan en las encuestas.
Conclusiones
Esta revisión estableció una baja tasa de complicaciones y mortalidad periprocedimental de la ablación con catéter de la FA. A continuación, proporcionó una visión alentadora de la tendencia temporal descendente de la incidencia de complicaciones a medida que mejora la tecnología de los catéteres, se perfeccionan las técnicas de ablación y aumenta la experiencia. Por último, los resultados también fueron tranquilizadores al demostrar que las tasas de complicaciones no están significativamente relacionadas con la duración del procedimiento, el tiempo de ablación o la técnica de ablación. El uso actual de diferentes estrategias de ablación en todo el mundo parece ser seguro y apropiado en el esfuerzo continuo por establecer el enfoque más eficaz para el control del ritmo de la FA.
Figura. Diagrama de desgaste del estudio. Número y motivos de exclusión de publicaciones. FA indica fibrilación auricular; AV, auriculoventricular; y TSV, taquicardia supraventricular.
Fuentes de financiación
El Dr. Ganesan cuenta con el apoyo de la beca Michel Mirowski de la Heart Rhythm Society. El Dr. Lau cuenta con una beca postdoctoral del Consejo Nacional de Salud e Investigación Médica de Australia (NHMRC). Los doctores Roberts-Thomson, Brooks y Sanders están financiados por la Fundación Nacional del Corazón de Australia. El Dr. Sanders cuenta con una beca para profesionales del NHMRC.
Divulgaciones
El Dr. Sanders declara haber formado parte del consejo asesor de Biosense-Webster, Medtronic, St Jude Medical, Sanofi-Aventis y Merck, Sharpe y Dohme. El Dr. Sanders declara haber recibido honorarios por conferencias y asesoramiento de Biosense-Webster, Medtronic, St Jude Medical, Boston Scientific, Merck, Sharpe and Dohme, Biotronik y Sanofi-Aventis. El Dr. Sanders declara haber recibido financiación para investigación de Medtronic, St Jude Medical, Boston Scientific, Biotronik y Sorin. Los demás autores no informan de ningún conflicto.
Notas a pie de página
El editor invitado de este artículo fue Gerhard Hindricks, MD.
El suplemento de datos sólo en línea está disponible en http://circep.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/CIRCEP.113.000768/-/DC1.
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