Mareos debidos a AIT e ictus

Mareos debidos a AIT e ictus

Timothy C. Hain, MD.- Página modificada por última vez: 8 de marzo de 2021

Definición – Síntomas – Diagnóstico –

Los ataques isquémicos transitorios o AIT son episodios breves de alteración neurológica causados por la reducción del suministro de sangre a una zona del cerebro. Los accidentes cerebrovasculares son alteraciones neurológicas más duraderas, asociadas a daños permanentes en el cerebro. Este documento trata de los AIT y los accidentes cerebrovasculares asociados a los mareos, también conocidos como AIT y accidentes cerebrovasculares vertebrobasilares. Estos accidentes cerebrovasculares se producen por la obstrucción de una o más de las arterias que se muestran en la imagen de la derecha (arteria cerebelosa inferior posterior o PICA, arterias vertebrales, arterias cerebelosas inferiores anteriores o AICA, arteria basilar, arteria cerebelosa superior o SCA).

SÍNTOMAS DE TIA VERTEBROBASILAR Y ACCIDENTES ASOCIADOS CON MAREOS

Un TIA o accidente cerebrovascular suele comenzar de forma abrupta. La reducción del suministro de sangre a la parte posterior del cerebro puede causar mareos. Los AIT son temporales, y los accidentes cerebrovasculares tienen síntomas más duraderos (> 24 horas). Por orden de frecuencia decreciente, además de los mareos, otros síntomas del AIT vertebrobasilar incluyen alteraciones visuales, ataques de caída, inestabilidad o incoordinación, debilidad, confusión, dolor de cabeza, pérdida de audición, entumecimiento, alteraciones del habla, ruidos anormales en los oídos y entumecimiento alrededor de la boca.

Factores de riesgo de AIT y ACV

Hasta cierto punto, se puede predecir el riesgo de ACV. Los factores de riesgo que son bien conocidos incluyen:

• Tensión arterial alta (2)
• Colesterol elevado (especialmente LDL)
• Fumar (1,7-2.3)
• Antecedentes familiares de ictus o infarto de miocardio
• Edad (hombre > 45, mujer > 55)
• Sobrepeso
• Estilo de vida sedentario
• Diabetes Mellitus (2.7)
• Enfermedad vascular del colágeno
• Problema cardíaco como fibrilación auricular (1,5) o infarto antiguo (2,7)

**Los números en () proceden de Whisnant et al, 1996

El riesgo derivado de la presión arterial elevada es pronunciado y claro. Por ejemplo, en el ensayo sobre AIT del Reino Unido, el riesgo de ictus recurrente aumentó un 28% por cada incremento de 10 mm Hg en la presión arterial sistólica entre 130 y 160 (Farrell et al, 1991).

Aunque el colesterol LDL aumenta el riesgo, el colesterol HDL parece reducir el riesgo de ictus (Sacco et al, 2001). Si su colesterol HDL es > 35, reste un factor de riesgo (un factor de riesgo negativo). El prolapso de la válvula mitral no es un factor de riesgo significativo, en general (0,8 de riesgo). El AIT es un factor de riesgo muy fuerte para el ictus (5,6 de riesgo). En general, el riesgo relativo de la mayoría de los factores mencionados disminuye con la edad (Whisnant et al, 1996), lo que apoya un enfoque no agresivo de los factores de riesgo en individuos de edad avanzada.

El riesgo derivado del colesterol puede estratificarse además en tres grupos, basados en el LDL (colesterol total – HDL)-(triglicéridos).

Los factores de riesgo controlables incluyen el sobrepeso, tener la tensión arterial alta (> 140/90) o baja, las enfermedades cardíacas, la diabetes y el tabaquismo. La fibrilación auricular es un factor de riesgo especialmente importante: el ictus se produce en el 4,5% de los pacientes no tratados con fibrilación auricular al año. Aunque es poco frecuente, las manipulaciones quiroprácticas del cuello pueden causar compresión o desgarros de las arterias vertebrales (Vibert et al, 1993; Smith et al, 2003), y por esta razón, las maniobras que implican «crujir» el cuello deben evitarse específicamente en individuos con vértigo. Las lesiones por latigazo cervical también pueden dañar las arterias vertebrales, ya que éstas atraviesan las vértebras del cuello.

Actualmente se sugiere que el LDL sea inferior a 100.

DIAGNÓSTICO DE AIT Y ACCIDENTE CEREBRO

El diagnóstico de AIT o de accidente cerebrovascular lo suele hacer un neurólogo. El diagnóstico se basa en la existencia de un grupo compatible de síntomas, la exclusión de otras causas razonables, como la enfermedad del oído interno, y la identificación de una causa de reducción del flujo sanguíneo.

Incluso cuando el médico que lo examina tiene mucha experiencia, no siempre es posible estar seguro de que un paciente con mareos NO tiene un accidente cerebrovascular (véase el ejemplo del caso). Excepto en unas pocas situaciones (por ejemplo, VPPB), los signos clínicos del vértigo son lo suficientemente específicos como para excluir un ictus. Dado que escanear a todos los pacientes con vértigo sería inmensamente costoso, es prácticamente necesario aceptar que con la atención médica estándar, algunos pacientes pueden no ser diagnosticados inmediatamente (si es que lo son).

Las pruebas para establecer este diagnóstico son individuales para cada paciente, pero normalmente incluirán análisis de sangre para detectar anemia y enfermedades de la circulación, una prueba de angiografía por resonancia magnética o tomografía computarizada para visualizar los vasos sanguíneos de la cabeza y el cuello, y una prueba de audición y de ENG para excluir enfermedades del oído. Otras pruebas habituales son el TAC, el EEG, el electrocardiograma y el Holter o monitor de eventos. El Doppler de la arteria vertebral puede ser útil en algunos(Sakaguchi et al. 2003).

Estudios recientes sugieren que la fibrilación auricular se produce con frecuencia en personas con AIT, y que la monitorización cardíaca ambulatoria puede estar indicada con más frecuencia de lo que se pensaba en el pasado (Tayal et al, 2008; Cotter et al, 2013). Esto es especialmente relevante, ya que la fibrilación auricular suele tratarse con anticoagulantes más potentes que otras afecciones relacionadas con los accidentes cerebrovasculares (véase el análisis del tratamiento con Coumadin más adelante). Creemos que los sistemas menos invasivos, como la simple monitorización ambulatoria de eventos, suelen ser más sensatos que los sistemas «implantables», que nos parecen tanto caros como excesivamente invasivos. Ahora hay dispositivos de monitorización cardíaca «sin receta» que pueden facilitar las cosas.

Riesgo de accidente cerebrovascular después de un AIT

Como se ha señalado anteriormente, el AIT es un fuerte factor de riesgo de accidente cerebrovascular. El riesgo acumulado de sufrir un ictus en las personas que sufren un AIT es de aproximadamente el 18% en los pacientes no tratados, y de aproximadamente el 10% en los pacientes tratados. El riesgo es mayor en el primer mes (4-8%), y del 12-13% en el primer año (Toole, 1991). Alrededor del 11% de las personas con AIT en el servicio de urgencias sufrirán un ictus en los 90 días siguientes. También existe un riesgo significativo de sufrir un infarto de miocardio.

TRATAMIENTO DE TIA VERTEBROBASILAR Y ACCIDENTE CEREBRAL (enlace)

• Bak S y otros. Riesgo de ictus asociado a los antiinflamatorios no esteroideos. Stroke 2003:34:379-386
• Biller y Adams, Transient Ischemic Attack in: Current Therapy in Neurology Disease (Ed. Johnson), 173, 1990, Decker
• Blackshear JL et al. Management of atrial fibrillation in adults: prevention of thromboembolism and symptomatic treatment. Mayo Clinic Proc 1996:71:150-160
• Cote R. et al. Lack of effect of aspirin in asymptomatic patients with carotid bruits and substantial carotid narrowing. Ann Intern Med 1995:123:649-655
• Cotter PE y otros. Incidencia de la fibrilación auricular detectada por los registradores de bucle implantables en el accidente cerebrovascular inexplicable. Neurología 2013:80:1545-1550
• Panel de expertos en detección, evaluación y tratamiento del colesterol sanguíneo elevado en adultos, 2º Informe, 1993.
• Farrell B, Godwin JU, Richards S, Warlow C. The United Kingdom transient ischaemic attack (UK-TIA) aspirin trial: final results. J. Neurol Neurosurg Psych 1991:54:1054-55
• Fife TD, Baloh RW, Duckwiler GR. Mareo aislado en la insuficiencia vertebrobasilar: características clínicas, angiografía y seguimiento.
• Gilman MW. et al. Inverse association of dietary fat with development of ischemic stroke in men. JAMA 1997:278:2145-2150.
• Grad A, Baloh RW. Vértigo de origen vascular. Arch Neurol, 46, 1989
• Homocysteine studies collaboration. Homocysteine and risk of ischemic heart disease and stroke: Un meta-análisis. JAMA 2002, 288, 2015-2022
• Johnston SC y otros. Short-term prognosis after emergency-department diagnosis of transient ischemic attack, JAMA 2000;284:2901-2906
• Kay R, et al: Low molecular weight heparin for the treatment of acute ischemic stroke. NEJM 1995:333:1588-1593
• Mattson C, Wooten R. Treatment of high blood cholesterol. Drug Utilization in Practice, Vol V, #2, 1997.
• McGreevy MJ. Dislipidemia. Audio-Digest family practice, May 15, 1998 VOl 46, #19
• Messerli y otros. Control de la presión arterial en pacientes con ictus. Neurology, 59, 23-25, 2002
• Sacco RI y otros. High-density lipoprotein cholesteral and ischemic stroke in the elderly. JAMA 2001 285:2729-2735
• Sakaguchi M, Kitagawa K, Hougaku H, Hashimoto H, Nagai Y, Yamagami H, Ohtsuki T, Oku N, Hashikawa K, Matsushita K, Matsumoto M y Hori M (2003). «Compresión mecánica de la arteria vertebral extracraneal durante la rotación del cuello». Neurología 61(6): 845-847.
• Smith WS y otros. La terapia de manipulación espinal es un factor de riesgo independiente para la disección de la arteria vertebral. Neurology 2003:60:1424-28
• Strauss SE, Majumdar SM, McAlister F. New evidence for stroke prevention. JAMA 2002 288;1388-1395
• Stroke 2004; 35: 1023
• Tayal AN y otros. Fibrilación auricular detectada por telemetría cardiaca ambulatoria en AIT o ictus criptogénicos. Neurologu 2007:71:1696-1701
• Toole J. The Willis lecture: transient ischemic attacks, scientific method and new realities. Stroke, 1991:22:99-104
• Vibert D, Rochr-le J, Gauthier G. Vértigo como manifestación de la disección de la arteria vertebral tras manipulaciones quiroprácticas del cuello. ORL 1993:55:140-142
• Whisnant JP, Wiebers DO, O’Fallon WM, Sicks JD, Frye RL. Un modelo poblacional de factores de riesgo de ictus isquémico. Neurology 1996;47:1420-1428
• Waldo AL. Prevención del ictus en la fibrilación auricular. JAMA 2003, 1093-4

Agradecimientos:

El gráfico del tronco cerebral es cortesía de la Northwestern University