Lomake 8584, hoitotyön kokonaisarviointi

Lomake 8584, hoitotyön kokonaisarviointi

12/2020

Dokumentit

Ohjeita

Päivitetty: 11/2018

Tarkoitus

Lomake 8584 on arviointi, joka sisältää kaikki kattavan hoitotyön arvioinnin vaaditut osat. Ohjelman tarjoaja voi halutessaan luoda oman työkalun, kunhan siinä on kaikki vaaditut elementit. Rekisteröidyt sairaanhoitajat käyttävät lomaketta 8584 koti- ja lähipalveluissa (Home and Community-based Services, HCS) ja Texas Home Living (TxHmL) dokumentoidakseen kokonaisvaltaisen fyysisen ja psykologisen arvioinnin henkilön terveyshistoriasta, mukaan lukien nykyinen terveydentila ja nykyiset terveystarpeet.

Kattava hoitotyön arviointi on tehtävä jokaisesta henkilöstä, kun

• hoitopalveluja tarjotaan poikkeusluvan kautta; tai
• ei-luvanvarainen henkilöstö suorittaa hoitotehtäviä.

Lomakkeen säilyttäminen

Henkilöiden osalta, jotka käyttävät toimistovaihtoehtoa, HCS- ja TxHmL-ohjelmien tarjoajien on säilytettävä jäljennös täytetystä lomakkeesta 8584 henkilön asiakirjoissa Texasin hallintolain (Texas Administrative Code) 40 osaston 1 osan 49 luvun 49.307 §:n mukaisesti.

Menettely

Kokonaisvaltaisen hoitotyön arvioinnin on oltava:

• valitun sairaanhoitajan suorittama ohjelmaan ilmoittautumisen yhteydessä; ja
• se on tarkistettava vähintään kerran vuodessa henkilökohtaisesti yksilön kanssa ja kun yksilön terveydentila muuttuu.

Jos henkilö tai hänen laillisesti valtuutettu edustajansa kieltäytyy hoitotyön arvioinnista, valitun ohjelmapalvelun tarjoajan ja henkilön tai hänen laillisesti valtuutetun edustajansa on täytettävä lomake 1572, Nursing Tasks Screening Tool.

hoitajan tulisi priorisoida oikea-aikaisen kokonaisvaltaisen hoitotyön arvioinnin tarve yksilöille akuutin tason perusteella.

Jos henkilö siirtyy uudelle ohjelmatoimittajalle, sairaanhoitajan on suoritettava hoitotyön tehtävät suoraan, jos hoitotyön arviointia ei voida suorittaa välittömästi. Ohjelman tarjoajan on varmistettava, että kattava hoitotyön arviointi tehdään mahdollisimman pian ennen kuin muu kuin luvanvarainen henkilökunta voi suorittaa delegoituja hoitotehtäviä.

Kokonaisvaltaisen hoitotyön arvioinnin on oltava sairaanhoitajan tekemä, ja sen on perustuttava henkilön fyysiseen arviointiin ja henkilön sairauskertomusten tarkasteluun, mukaan lukien lääkärin muistiinpanot, laboratoriotulokset ja kaikki muut asiaankuuluvat kliiniset asiakirjat. Sairaanhoitaja voi dokumentoida muualta kuin sairaanhoitajan tekemästä arvioinnista saatujen arviointitietojen lähteen. Hoitotyön arviointi on kirjoitettava siten, että myös muu kuin hoitohenkilökunta voi ymmärtää sitä. Sairaanhoitajan on käytettävä hyväksyttävää lääketieteellistä terminologiaa ja määriteltävä termit, jos käytetään lääketieteellisiä lyhenteitä. Sairaanhoitajan on ilmoitettava, jos henkilö tai LAR on itse ilmoittanut tietoja, joita ei ole sairauskertomuksessa, esimerkiksi: ”Henkilö ilmoitti, että hänellä on ollut…”.

Kokonaisvaltaista hoitotyön arviointia tehtäessä on kunnioitettava yksilön yksityisyyttä, ja se on tehtävä yksityisessä ympäristössä poissa kaikkien sellaisten henkilöiden ulottumattomissa, joita ei tarvitse ottaa mukaan hoitotyön arviointiin. Tarvittaessa henkilön omaiset/LAR tai henkilökunta voidaan ottaa mukaan hoitotyön arviointiin osittain tai kokonaan auttamaan tietojen keräämisessä. Henkilöä on aina kuultava ensin, ja sairaanhoitajan on kysyttävä, kenen muun henkilön hän haluaa osallistuvan arviointiin.

Jos kyseessä on jokin epänormaali tila, kuvailkaa epänormaali tila siihen liittyvän kohdan Kommentit-osiossa. Kaikki lisähavainnot tai tärkeät tiedot, joita ei ole lueteltu kattavassa hoitotyön arvioinnissa, on dokumentoitava Kommentit-kohtaan.

Jokaiseen kenttään on vastattava ja lomake on täytettävä kokonaisuudessaan. Jos jotakin kenttää ei voida soveltaa, merkitse N/A. Jos hoitotyön arviointi täytetään sähköisesti, sivunumerot voivat muuttua sen mukaan, kuinka paljon lisätietoja on kirjattu Kommentit-kohtaan. Liitä mukaan mahdolliset lisäasiakirjat tai arvioinnin suorittamiseen käytetyt välineet. Jos käytetään lomaketta 8584, sitä ei saa muuttaa muulla tavoin kuin lisätietojen lisäämiseksi.

Detailed Instructions

Individual’s Name (Yksilön nimi) – Kirjoita yksilön koko nimi sellaisena kuin se on yksilöllisessä hoitosuunnitelmassa (IPC). Huomautus: Henkilön nimen tulee olla lomakkeen jokaisen sivun yläreunassa. RN:n on allekirjoitettava tai tulostettava nimensä lomakkeen jokaisen sivun alareunaan.

Syntymäaika – Kirjoita henkilön syntymäaika.

Today’s Date – Syötä päivämäärä. Huomautus: Päivämäärän on oltava lomakkeen jokaisen sivun yläreunassa.

Terveydenhuoltoryhmän tarkastelu – Kirjoita kaikkien henkilöön liittyvien terveydenhuollon ammattilaisten nimi, titteli ja terveydenhuollon organisaatio. Liitä mukaan lääkärin viimeisin vastaanottopäivämäärä ja kaikki henkilön hoidon kannalta merkitykselliset kommentit. Kirjoita kommenttikenttään mahdolliset säännölliset tapaamiset.

Luonnolliset tukitoimet – Kirjoita kaikki luonnolliset tukitoimet, jotka ovat aktiivisia yksilön elämässä. Ilmoita suhde henkilöön ja yhteystiedot. Luonnollisilla tukihenkilöillä tarkoitetaan kaikkia palkattomia henkilöitä, kuten perheenjäseniä, vapaaehtoisia, naapureita ja ystäviä, jotka auttavat ja tukevat henkilöä. Asiakkaan vastuullinen aikuinen (Client Responsible Adult, CRA) on 18-vuotias tai sitä vanhempi henkilö, jonka henkilö yleensä valitsee ja joka on halukas ja kykenevä osallistumaan päätöksentekoon, joka koskee henkilön terveydenhoidon yleistä hallinnointia, ja täyttämään kaikki muut henkilön hoidon edellyttämät velvollisuudet. Termi sisältää muun muassa vanhemman, sijaisvanhemman, perheenjäsenen, merkittävän toisen henkilön, LAR:n tai laillisen huoltajan.

Terveyshistoria, Axis I, Axis II, Axis III, Axis IV – Merkitään yksilön psykiatriset ja lääketieteelliset diagnoosit. Diagnoosit löytyvät yksilön sairauskertomuksesta psykiatrin tai lääkärin dokumentoimina. Jos diagnoositiedot on saatu muusta lähteestä kuin lääkäriltä, lähde on yksilöitävä selvästi.

Historia tärkeimmistä lääketieteellisistä/kirurgisista tapahtumista – Merkitään täydellinen luettelo tärkeimmistä lääketieteellisistä ja kirurgisista tapahtumista henkilön elämän aikana. Sisällytä mukaan kuukausi ja vuosi, jolloin leikkaus on tehty, jos mahdollista.

Katselu nykyisestä lääkityksestä. Sisältää käsikauppalääkkeet, vitamiinit ja yrtit. – Dokumentoi kaikki nykyiset lääkkeet, mukaan lukien käsikauppalääkkeet, vitamiinit, kasviperäiset lisäravinteet, biologiset lääkkeet ja vaihtoehtoiset hoidot. On tärkeää dokumentoida kaikkien aineiden käyttö, mukaan lukien ajankohtaiset lääkkeet ja muut ei-oraaliset reitit, jotta voidaan tunnistaa mahdolliset yhteisvaikutukset lääkkeiden kanssa.

Allergiat – Kirjoita kaikenlaiset allergiat, mukaan lukien ruoka- ja ympäristöallergiat jne.

Lääkitys – Kirjoita kaikki lääkkeet ja päivitä ne, kun lääkkeet muuttuvat.

Adosointi – Kirjoita kertaalleen nautittu määrä.

Freq. – Kirjoita lääkkeen ottamistiheys tai -kerrat päivittäin, viikoittain jne.

Route – Kirjoita reitti, jota pitkin lääkitys annetaan elimistöön.

Purpose/Rationale – Kirjoita lääkityksen syy tai odotettu lopputulos.

Side Effects/Labs – Kirjoita merkittävät lääkityksen haittavaikutukset, jotka ovat yksilökohtaisia. Luettele suositellut ja/tai lääkäriltä tilatut laboratoriotutkimukset, jos ne ovat lääkityksen kannalta tarpeellisia.

Nykyaikainen lääketieteellinen ja psykiatrinen anamneesi – Kuvaile lyhyesti kaikki nykyiset lääketieteelliset ja psykiatriset tilat ja muutokset terveydentilassa tai käyttäytymisessä viimeisen vuoden aikana. Sisällytä mukaan kaikki asiat, jotka ovat vaatineet lääketieteellistä tai psykiatrista sairaalahoitoa.

Mikä on ensisijainen huolenaihe / suurimmat ilmaistut tarpeet … . – Kuvaile lyhyesti yksilön, LAR:n tai yksilön vastuullisen aikuisen ensisijaisia huolenaiheita / suurimpia ilmaistuja tarpeita heidän omasta näkökulmastaan. Tämä kysymys on esitettävä suoraan henkilölle, LAR:lle tai hänen vastuulliselle aikuiselleen. On tärkeää, että arvioinnissa käytetään ihmiskeskeistä lähestymistapaa, jossa keskitytään suhteiden rakentamiseen yksilön kanssa. Henkilön tulisi tuntea olonsa mukavaksi kertoa terveyteen liittyvistä asioista palveluntarjoajille ja sairaanhoitajalle. Arvioinnissa on otettava huomioon lääketieteelliset, ympäristöön liittyvät, psykososiaaliset ja muut henkilölle ominaiset tarpeet.

Elintoiminnot – Merkitse henkilön verenpaine (B/P), pulssi ja sen rytmi, hengitystaajuus ja hengitysrytmi, lämpötila Fahrenheitin asteina, kiputila, verensokeri, paino kiloina (lbs.) ja pituus jalkoina ja tuumina. Jos jokin elintoiminnoista on saatu muusta lähteestä kuin tämänhetkisestä hoitotyön arvioinnista, ilmoitetaan lähde, esim. oma ilmoitus, viimeisin koneen lukema/päiväkirja tai viimeaikainen sairauskertomus. Elintoiminnot ovat olennaisen tärkeitä kattavassa hoitotyön arvioinnissa, ja ne tarjoavat perustason, josta tulevia terveysmuutoksia voidaan mitata. Huomautus: Jos sairaanhoitajan mielestä verensokeri ei ole välttämätön elintärkeä elintärkeä mittari kyseiselle henkilölle, hän voi merkitä merkinnän N/A sille varattuun tilaan.

Kommentit – Kirjoita kaikki tiedot henkilöstä, jotka ovat normaalien raja-arvojen ulkopuolella, ja sen seurauksena toteutetut toimenpiteet.

Laboratoriot – Kuvaile tilatut laboratoriotutkimukset, päivämäärät ja poikkeavat arvot viimeisen vuoden aikana. Sisällytä mukaan pysyvät laboratoriomääräykset, laboratoriotutkimusten tiheys ja laboratoriotulokset. Ilmoittakaa, onko laboratoriotutkimuksia tilattu erikseen määrätyn lääkityksen yhteydessä.

Putoamisriskin arviointi – Tarkista, onko kaatumisriskin arviointi tehty. Jos kyllä, liittäkää arviointi mukaan. Ilmoita kaatumisriskin syy, jos se on tiedossa.

Kommentit – Kuvaile, minkälaista apua henkilö tarvitsee, kävelyvyö, kahdenkeskinen apu, mekaaninen nostin (ilmoita tyyppi) jne.

Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS) – Tarkista ja liitä AIMS-arviointi arviointiin. Jos arviointia on lykätty, selitä kommenttikentässä miksi. Valitse Y, kun kyseessä on kyllä, tai N, kun kyseessä on ei, kun kyseessä ovat luetellut neurologiset oireet.

Kohtaukset – Dokumentoi tyypillinen esiintymistiheys ja kesto, jos henkilöllä on aiemmin ollut kohtauksia. Merkitse Y, jos kyseessä on kyllä, tai N, jos kyseessä on ei, jos kyseessä on kohtaustyyppi, jota henkilöllä esiintyy. Ilmoita viimeisimmän kohtauksen päivämäärä ja tietolähde.

Silmät, korvat, nenä ja kurkku – Merkitse rasti kaikkiin asianmukaisiin ruutuihin kaikkien asiaankuuluvien löydösten kohdalla.

Huomautukset – Merkitse päivämäärä, jolloin henkilön viimeisin kuulotutkimus ja silmätutkimus suoritettiin, ja ilmoita, käyttääkö henkilö mukautuvia apuvälineitä näön tai kuulon osalta. Jos henkilö käyttää näönkorjauslaseja, ilmoitetaan henkilön silmälasien kunto. Jos käytetään kuulolaitteita, ilmoitetaan, minkä tyyppisiä ne ovat. Kuvaile henkilön ikenien ja hampaiden kuntoa, suuhygieniaa sekä kykyä puhua ja niellä ruokaa. Dokumentoi, jos henkilöllä on ollut silmäsairaus, silmäleikkaus tai harmaakaihi, korvakirurgia tai korvan tyhjennys.

Sydän- ja verisuonitauti – Merkitkää jokaiseen ruutuun kyllä (Y) tai ei (N). Dokumentoi henkilön normaali verenpaineen vaihteluväli ja ilmoita Kommentit-kenttään, jos henkilöllä on verenpainelääkitys.

Huomautukset – Kirjoita mahdolliset sydän- ja verisuonisairaudet, esim. sydänkohtaus, sydämen vajaatoiminta tai niihin liittyvät oireet.

Hengityselimet – Merkitse rasti ruutuun, joka vastaa parhaiten henkilön tämänhetkistä hengitystilaa. Merkitkää Y, jos vastaus on kyllä, tai N, jos vastaus on ei, kuhunkin seuraavaan ruutuun.

Kommentit – Ilmoittakaa koko ja tyyppi, jos henkilöllä on trakeostomia. Jos henkilöllä on hengityskone, ilmoita lääkärin tai hengitysterapeutin suosittelemat hengityskoneen asetukset. Huomautus: Hengitystoiminta on elämän tai kuoleman kysymys, ja sairaanhoitajan on tunnistettava palvelutarpeet ja seurattava hoitotyön tarpeita/delegointitoimia tarpeen mukaan. Käytä stetoskooppia kaikkien keuhkolohkojen kuunteluun.

Gastrointestinaalinen – Merkitse ruutuun gastrostomia, jejunostomia tai ei letkua. Kirjoita suoliäänet kaikissa kvadranteissa, viimeisimmän suolen liikkeen päivämäärä ja kellonaika sekä suolistotapojen tiheys ja tyyppi. Merkitse Y, jos kyllä, tai N, jos ei, kuhunkin seuraavaan ruutuun.

Kommentit – Kuvaa, onko henkilöllä suolisto-ohjelma. Jos henkilöllä on gastrostomia, G-putki tai J-putki, dokumentoi koko ja tyyppi (esim. 18FR, G-putki), käytetty kaava ja aikataulu.

Muskuloskeletaalinen – Merkitse Y, jos kyllä, tai N, jos ei, kuhunkin ruutuun.

Kommentit – Kuvaile sopeutumisvälineiden tyyppi ja käyttöohjeet. Sisällytä mukaan mahdolliset fysioterapeutin suositukset.

Virtsa- ja virtsatiet – Merkitse Y, jos kyllä, tai N, jos ei, kuhunkin ruutuun.

Huomautukset – Kuvaile, onko henkilö seksuaalisesti aktiivinen. Jos henkilö käyttää ehkäisylääkkeitä, katso lääkitysluettelo sivulla 2.

Integumentaaliset – Merkitse asianmukainen ruutu, jos ihoarviointi on liitetty tai lykätty. Rastita asianmukaiset ihoa kuvaavat ruudut. Merkitse Y, jos kyllä, tai N, jos ei, kuhunkin seuraavaan ruutuun.

Kommentit – Kuvaile mahdolliset ihonhoitoon liittyvät ongelmat, haavanhoitomääräykset ja haavanhoitomittaukset sekä muut tärkeät lisähavainnot tai tärkeät tiedot, joita ei välttämättä ole tässä lomakkeessa. Käytä tarvittaessa kaaviota haavan sijainnin esittämiseksi. Jos ihon arviointia lykätään, selitä miksi.

Endokriininen – Merkitkää Y, jos kyllä, tai N, jos ei, kuhunkin ruutuun. Jos diabetesta koskevaan ruutuun on merkitty Y, kuvaile hoitotyyppi ja toivottu verensokerin vaihteluväli.

Kommentit – Kuvaile tarvittaessa lääkärin määräykset verensokerin tarkistuksista ja ruokavaliomääräyksistä. Selitä mahdolliset poikkeavat arvot, jos niitä on.

Rokotukset – Kirjoita kuhunkin ruutuun viimeisimmän saadun rokotuksen päivämäärä.

Kommentit – Kuvaile rokotushistoriaa, jos se on saatavilla.

Ravitsemuksen arviointi – Valitse ruutu, josta ilmenee, miten henkilö saa ravintoa. Jos hänellä on terapeuttinen ruokavalio, kuvaa ruokavalion tyyppi ja ilmoita syy ja päivämäärä, jolloin se on määrätty. Täytä asianmukaiset vastaukset ja merkitse jokaisessa seuraavassa laatikossa rasti Y (kyllä) tai N (ei).

Kommentit – Selitä mahdolliset poikkeavat arvot ja dokumentoi, miten paino saatiin ja minkälainen vaatetus henkilöllä oli yllään.

Sivulla 9 alkavat tiedot on suunniteltu saamaan tilannekatsaus yksilön elämäntavoista ja siitä, miten ne liittyvät yksilön terveyteen. Tiedot olisi kerättävä kysymällä yksilöltä avoimia kysymyksiä ihmiskeskeisesti (esimerkiksi ”Kerro minulle …”). Kysymyksissä olisi otettava huomioon yksilön vuorovaikutustyyli ja mieltymykset ajan ja ympäristön suhteen. Hoitotyön arviointia suorittaessaan sairaanhoitajan olisi selvitettävä yksilön valintoja ja mieltymyksiä terveydenhoitoon ja myös palvelujen tarjoamiseen liittyen. Sairaanhoitajan tulisi keskittyä rakentamaan suhdetta henkilöön, sillä on tärkeää, että henkilö tuntee olonsa mukavaksi kertoessaan terveyteen liittyvistä asioista palveluntarjoajilleen ja sairaanhoitajalle. Sairaanhoitaja voi saada tietoa, joka ei liity hoitotyön arviointiin valintojen, mieltymysten tai palvelujen tarjoamisen osalta, ja hänen tulisi raportoida kaikki yksilöä koskevat merkitykselliset tiedot ohjelman tarjoajalle ja palvelukoordinaattorille, jotta hän voi antaa suosituksia henkilökohtaisen suunnitelman tarkistamiseksi.

Nukkumiskäyttäytyminen – Kuvaile keskimääräistä unen tuntimäärää yössä, jos yksilöllä on vaikeuksia nukahtaa, kuinka monta kertaa yksilö herää yöllä ja kuinka monta päiväunia hän nukkuu ja kuinka kauan. Ilmoita henkilön nukkumistottumukset ja kaikki lisätiedot, joita ei ole mainittu hoitotyön arvioinnissa. Kerro myös, jos unen puute häiritsee henkilön elämäntapaa.

Aktiivisuustaso/liikunta – Kuvaa henkilön aktiivisuustaso, harrastaako hän rutiininomaista liikuntaa ja minkälaista liikuntaa hän suosii. Dokumentoi, jos henkilö on lääkärin suosittelemassa liikuntaohjelmassa.

Ainesten käyttö/ väärinkäyttö – Kuvaile mahdollinen kofeiinin, tupakan, alkoholin ja virkistyshuumeiden käyttö sekä aiemmat tapaukset, joissa määrättyjä lääkkeitä ei ole noudatettu. Ilmoittakaa käytön tyyppi, määrä, tiheys, kesto, nykyinen ja aiempi päihteiden väärinkäyttö sekä aiemmat sairaalahoitojaksot päihteiden väärinkäytön vuoksi.

Kotielämän tyytyväisyys/toiveet – Kertokaa, tunteeko henkilö olonsa turvalliseksi nykyisessä asuinympäristössään, ja kuvailkaa mahdollisia ympäristötekijöitä, jotka vaikuttavat hänen terveyteensä ja hyvinvointiinsa. Kysy henkilöltä, mikä tekee hänet onnelliseksi tai onnettomaksi kotonaan, viihtyykö hän nykyisessä asuinpaikassaan/tilanteessaan ja viihtyykö hän henkilökunnan ja huonetovereiden kanssa. Dokumentoi henkilön kommentit ja mahdolliset toiveet.

Työ/koulu/päiväaktiviteetteihin tyytyväisyys/toiveet – Kuvaile aktiviteetteja, joihin henkilö osallistuu säännöllisesti tai puoliksi säännöllisesti. Dokumentoi, mitä yksilö haluaa tehdä päivän aikana työn, koulun ja vapaa-ajan toimintojen osalta.

Sosiaaliseen elämään tyytyväisyys/toiveet – Kuvaile yksilön sosiaalista vuorovaikutusta ikätovereiden ja muiden yhteisön jäsenten kanssa, mukaan lukien sosiaaliset aktiviteetit, joista yksilö nauttii. Dokumentoi, onko yksilöllä ystäviä, jotka eivät ole palkattua henkilökuntaa, onko hänellä mahdollisuus olla vuorovaikutuksessa ystävien kanssa kodin ja koulun ulkopuolella ja onko hänellä mahdollisuus tutustua uusiin ihmisiin.

Hengelliseen elämään tyytyväisyys/toiveet – Dokumentoi, onko yksilöllä uskonnollisia mieltymyksiä ja osallistuuko hän uskonnollisiin tilaisuuksiin tai haluaako hän osallistua niihin.

Coping Skills – Kuvaile, mitä henkilö tekee, kun hän on stressaantunut, ja miten hän selviytyy myönteisistä ja kielteisistä tilanteista. Kerro myös, onko yksilöllä käyttäytymissuunnitelma tai suositellaanko yksilölle käyttäytymisen arviointia käyttäytymistuen tarpeen määrittämiseksi.

Mielentila Ulkonäkö, mieliala, kognitio ja tunteet – Rastita asianmukaiset ruudut yksilöstä tehtyjen havaintojen perusteella. Lisää lisäkuvauksia sivun 11 kommenttikenttään. Jos havainnot ovat yksilön tavanomaisen perustason ulkopuolella, ota yhteyttä muihin, jotka tuntevat yksilön. Kuvaile henkilön normaali lähtötaso, mikä on muuttunut, milloin se on muuttunut ja, jos mahdollista, miksi muutos on tapahtunut.

Kognitiiviset häiriöt, muisti ja tunteet – Merkitkää Y, jos kyllä, tai N, jos ei, jokaiseen ruutuun. Ilmoita mahdolliset käytetyt arviointivälineet sivun 11 kommenttikentässä. Jos orientaatiota tai muistia ei pystytä arvioimaan, merkitkää se kommenttikenttään.

Ajatukset – Rastittakaa Y, jos vastaus on kyllä, tai N, jos vastaus on ei, kuhunkin ruutuun. Kirjoita mahdolliset lisätiedot Kommentit-kenttään.

Haastavat käyttäytymismallit – Merkitse Y, jos kyllä, tai N, jos ei, kuhunkin ruutuun. Täytä kentät frekvenssi, vakavuus ja viimeksi esiintynyt käyttäytyminen kliinisten tietojen tarkastelun ja sellaisten henkilöiden haastattelujen perusteella, joilla on tietoa henkilöstä. Jos henkilöllä on virallinen käyttäytymissuunnitelma, kuvailkaa suunnitelma ja tarkistakaa Kommentit-kentässä, että siinä käsitellään tehokkaasti henkilön haastavaa käyttäytymistä. Ilmoita myös, käytetäänkö rajoituksia osana käyttäytymisen tukisuunnitelmaa. Jos suunnitelmaa ei ole, dokumentoi, tarvitaanko sellainen. Jos henkilölle annetaan lääkkeitä käyttäytymisen hallitsemiseksi, tätä pidetään kemiallisena rajoittamisena, ja silloin tarvitaan käyttäytymissuunnitelma.

Kommunikaatio – Merkitse Y, jos vastaus on kyllä, tai N, jos vastaus on ei, kuhunkin ruutuun. Kuvaile yksityiskohtaisesti mahdolliset poikkeavat arvot Kommentit-kentässä.

Kommentit – Kirjoita tarvittaessa tulkkauspalveluihin käytettyjen henkilöiden/virastojen nimet. Jos henkilöllä on kommunikaatiolaite, kirjoita, pystyykö hän käyttämään sitä tehokkaasti. Kuvaa, ovatko ohjeet saatavilla, jotta muut voivat kommunikoida yksilön kanssa, ja mahdolliset käyttäytymismallit, joita yksilö käyttää tarpeidensa ilmaisemiseen.

Terveydenhoito- ja päätöksentekokyky – Merkitse rasti sopivimpaan ruutuun, joka vastaa yksilön osallistumisen tasoa ja hyväksyttyä vastuuta terveydenhuoltonsa hallinnassa.

Tukijärjestelmät – Valitse ensisijainen päätöksentekijä, jota käytetään tietojen hankkimiseen hoitotyön arviointia varten, ja rastita jokaisesta ruudusta Y, joka tarkoittaa ”joo” (kyllä), tai N, joka tarkoittaa ”ei”. Anna kommentteja henkilön tukijärjestelmän riittävyydestä, luotettavuudesta, saatavuudesta ja kyvystä kommunikoida tehokkaasti. Dokumentoi heidän saatavuutensa sinulle ja henkilölle ja jos he pystyivät kommunikoimaan tehokkaasti henkilöstä. Jos ensisijaisen päätöksentekijän asema muuttuu jossakin vaiheessa, jakso V, Implementation Assessment, on päivitettävä. Jos jollekin osa-alueelle valittiin N, selitä.

Vakavuus ja ennustettavuus ja uudelleenarvioinnin tarve – Kirjoita yksilön kannalta merkitykselliset terveyteen liittyvät aiheet ja merkitse Y tai kyllä tai N tai ei jatkuvien hoitotarpeiden osalta. Määritä RN:n arvioinnin edellyttämä arviointitiheys. Anna lisätietoja kommenttikenttään sivulla 14. Liitä lisäasiakirjat, jos terveysaiheita on yli viisi.

Tietämys – Merkitse kaikki yksilön kannalta merkitykselliset terveyteen liittyvät aiheet ja rastita Y tai kyllä, N tai ei tai N/A kunkin kohdalla yksilön, CRA:n ja HH/CC:n tietämyksen osalta ja havainnollistaa tekniikkaa. Ilmoita selkeästi kaikki terveystehtävän suorittamiseen tarvittava tekniikka sivun 14 Kommentit-kentässä.

Tietämys (jatkuu) – Kirjoita kaikki yksilön kannalta merkitykselliset terveyteen liittyvät aiheet ja rastita Y tai kyllä, N tai ei tai N/A kunkin osalta yksilön, CRA:n ja HH/CC:n tietämyksen osalta ja demonstroi tekniikkaa. Merkitse selkeästi kaikki terveystehtävän suorittamiseen tarvittavat tekniikat Kommentit-kenttään.

Osallistujat kokonaisvaltaiseen arviointiin – Valitse vaihtoehto A, B tai C sen mukaan, mikä on yksilölle sopivin kokonaisvaltaisen arvioinnin ja yksilön, CRA:n, LAR:n tai huoltajan kanssa käytyjen keskustelujen ja heidän osallistumisensa perusteella. Merkitse rasti asianmukaiseen ruutuun, tulosta nimi, allekirjoita ja päivitä vaihtoehto.

• Vaihtoehto A: Jos henkilöllä ei ole LAR:ia/edunvalvojaa eikä hän ole pyytänyt apua terveydenhuoltotarpeisiinsa liittyen ja hän kykenee tekemään terveydenhuoltoa koskevia päätöksiä, hänen on täytettävä vaihtoehto A.
• Vaihtoehto B: Jos henkilö on pyytänyt apua terveydenhuoltotarpeisiinsa liittyen tai jos hän ei kykene päättämään terveydenhuoltoa koskevista asioista, yksilön henkilökohtaisen asiantuntijan tulisi täyttää vaihtoehto B.
• Vaihtoehto C: Jos henkilö ei kykene tekemään terveydenhuoltoa koskevia päätöksiä eikä hänellä ole yksilöityä CRA:ta, joka kykenee osallistumaan päätöksentekoon, palveluntarjoajan edunvalvontakomitea toimii CRA:na ja rasti ruutuun vaihtoehdon C kohdalla.

Registeröity sairaanhoitaja (RN) – Hoitotyön arvioinnin suorittanut RN tulostaa nimensä, allekirjoittaa ja merkitsee päivämäärän.

RN Delegation Worksheet – Rastita ruutu, jos se on liitteenä tai N/A. Sivulle 16 on liitettävä sairaanhoitajalla lomake 8585, RN Delegation Worksheet for 22 TAC Chapter 225, tai vastaavat asiakirjat, jos sairaanhoitajat määrittelevät delegoitavissa olevat hoitotehtävät vakaiden ja ennustettavissa olevien tilojen osalta.

Huomautus: Sivua 16 ei voi jättää tyhjäksi, jos henkilö saa lääkkeitä.

Lääkkeiden turvallinen antaminen – Rastita asianmukainen ruutu, joka koskee henkilön kykyä antaa lääkkeensä itse. Sairaanhoitajan on valittava joko ensimmäinen ruutu, Lääkkeiden antaminen itse, tai toinen ruutu, Lääkkeiden antaminen henkilölle maksullisen luvattoman henkilön (henkilöiden) toimesta, jotta voidaan varmistaa, että lääkkeet saadaan turvallisesti. Jos valitaan toinen ruutu, on valittava vähintään yksi alla luetelluista delegointivaihtoehdoista.

• Lääkkeiden antaminen itse: Sairaanhoitaja on käynyt läpi sivulla 16 luetellun henkilön lääkkeiden antamiseen liittyvät viisi oikeutta ja määritellyt henkilön kyvyn antaa lääkkeitä turvallisesti itse. Sairaanhoitaja voi käyttää osaamisen tarkistuslistaa (haastattelu, havainnointi) ja palauttaa näytön rutiininomaisesti parhaiden käytäntöjen mukaisesti. Jos yksilön terveydentila muuttuu, mukaan lukien muutokset lääkityksessä, sairaanhoitajan on arvioitava uudelleen lääkkeiden turvallisen itseannostelun pätevyys.
• Lääkkeiden antaminen yksilölle palkatun ei-luvan saaneen henkilön (henkilöiden) toimesta sen varmistamiseksi, että lääkkeet saadaan turvallisesti: Jos henkilö ei pysty osoittamaan pätevyyttä suorittaa kaikkia viittä lääkkeenannon oikeutta, sairaanhoitajan on määriteltävä, mikä vaihtoehto sopii parhaiten henkilön tarpeisiin. Sairaanhoitajan on valittava jokin tässä osiossa luetelluista vaihtoehdoista.
  • CRA voi ohjata turvallisesti HMA:na. RN:n delegointia ei tarvita. Jos CRA on valinnut, että hän osallistuu terveydenhuoltopäätöksiin ja kouluttaa luvatonta henkilökuntaa vaihtoehdossa B sivulla 15 (1. ja 3. valintaruutu), sairaanhoitajan on valittava, että CRA voi turvallisesti ohjata lääkkeiden antamista HMA:na. Sairaanhoitajan on todettava, että CRA on sopiva voidakseen valita tämän vaihtoehdon. CRA:n on oltava säännöllisesti yhteydessä sairaanhoitajan kanssa, jotta hän voi päivittää tietoja henkilön lääketieteellisestä tilasta. Sairaanhoitaja toimii resurssina tarpeen mukaan.
  • RN:n delegointi tarpeen turvallisen lääkehoidon varmistamiseksi. Tämä valintaruutu valitaan, jos RN katsoo, että delegointi on tarpeen. RN yksilöi antoreitit, jotka voidaan delegoida. Sivulle 16 on täytettävä ja liitettävä erillinen dokumentaatio, josta käy ilmi delegoinnin siirtäminen muulle kuin luvan omaavalle henkilökunnalle. Sairaanhoitajan on jatkettava henkilön seurantaa sivulla 17 (Sairaanhoitajan suorittaman seurannan tiheys) kuvatuin väliajoin.
  • Reitit, jotka voidaan delegoida. Luettele kaikki lääkitysreitit, jotka voidaan delegoida, esim. suun kautta, paikallisesti jne.
  • Sairaanhoitaja on päättänyt, että delegointia ei tarvita, koska vanhempi/LAR/sijaishuoltaja voi ottaa vastuun ja tilivelvollisuuden henkilön terveydenhoidosta. Jos tämä ruutu on rastitettu, sairaanhoitajan on täytettävä ja allekirjoitettava lomake 8495, Exclusion of Host Home/Companion Care (HH/CC) Provider from the Board of Nursing (BON) Definition of Unlicensed Person.
  • RN on päättänyt, että delegointia ei tarvita suun kautta annettavien, paikallisesti käytettävien ja annosteltavien inhalaattoreiden osalta. Jos tämä ruutu on rastitettu, sairaanhoitajan tai sairaanhoitajan johdolla toimivan LVN:n on pitänyt kouluttaa luvaton henkilökunta lääkkeiden asianmukaiseen antamiseen tai todennut, että luvaton henkilökunta on pätevä lääkkeiden asianmukaiseen antamiseen, mukaan lukien oikean tekniikan demonstrointi.
  • Luvan saaneen sairaanhoitajan on annettava lääkkeet. Lääkkeitä, joita ei saa delegoida, ovat: Luettele kaikki lääkkeet, jotka sairaanhoitajan on annettava Texasin hallintolain (Texas Administrative Code) osaston 22 osan 11 luvun 225.13 §:n 5 momentin mukaisesti.

Sairaanhoitajan valvonta – Luettele henkilöt, joita on kuultu tässä arvioinnissa, ja hoitotehtäviä hoitotehtävissä suorittavalta luvattomalta henkilökunnalta vaadittava valvonnan taso. Kirjoita mahdolliset lisätiedot Huomautukset-kenttään. Katso ohjeita hoitolautakunnan säännöistä. Kuvaa kaikki seuranta, jota tarvitaan pätevyyden valvomiseksi, ja ilmoita, tarvitaanko lisäseurantaa.

Yhteenveto/kliininen vaikutelma – Dokumentoi lyhyesti yksilön vahvuudet, jotka perustuvat kattavaan arviointiin ja jotka liittyvät yksilön terveydentilaan. Sisällytä mahdolliset suositellut konsultaatiot ja tee yhteenveto yksilön kliinisestä vaikutelmasta.

Hoitotyön palvelusuunnitelma – Luettele kaikki erityiset terveysongelmat ja hoitotyön diagnoosit, jotka edellyttävät hoitotyön palvelusuunnitelmaa.

Toimenpiteet/strategiat – Täytä taulukon kentät, jotta voit tehdä yhteenvedon hoitotyön toimenpiteistä ja strategioista kutakin lueteltua ongelmaa varten. Ilmoita, milloin interventio aloitetaan, milloin sen odotetaan valmistuvan ja kuinka monta yksikköä kutakin strategiaa varten tarvitaan. Jos huolenaiheita on enemmän kuin kolme, laajenna taulukkoa tai liitä siihen lisätaulukko.

Tarvittavien hoitoyksiköiden kokonaismäärä – Määritä tarvittavien hoitoyksiköiden kokonaismäärä tieteenaloittain ja erikoisaloittain kattavan hoitotyön arvioinnin ja hoitotyön palvelusuunnitelman perusteella. Hoitotyön yksiköiden kokonaismäärä voi olla suurempi kuin mitä hoitotyön palvelusuunnitelmassa tarvitaan.

Toivotut tulokset/tavoitteet – Kuvaile toivotut tulokset/tavoitteet kullekin hoitotyön palvelusuunnitelmassa yksilöidylle ongelmalle. Huomautus: Hoitotyön palvelusuunnitelma on perusta hoitotyön toteuttamissuunnitelman laatimiselle, mukaan lukien erityiset toimenpiteet, mitattavissa olevat realistiset tavoitteet ja tulokset kutakin tunnistettua huolenaihetta varten. Jokaisella IPC:hen sisältyvällä palvelulla on oltava toteutussuunnitelma. Hoitotyön palvelusuunnitelma ei korvaa hoitotyön toimeenpanosuunnitelmaa.

Kokonaisvaltaisen hoitotyön arvioinnin tarkistaminen sairaanhoitajan toimesta – Kokonaisvaltainen hoitotyön arviointi on tarkistettava ja päivitettävä vähintään kerran vuodessa Teksasin hallintolain (Texas Administrative Code) 40 osaston 1 osan (HCS) ja CFC:n 9 luvun D alaluvun (sertifioinnin periaatteet) mukaisesti: Service Delivery §9.174 (a)(31) ja Texas Administrative Code Title 40, Part 1, TxHmL and CFC Chapter 9 Subchapter N, Description of TxHmL Program Services §9.555 (c). Vaikka lomaketta 8584 ei välttämättä tarvitse laatia uudelleen jokaisen arvioinnin yhteydessä, kaikki lomakkeen 8584 osat on tarkistettava henkilön kanssa vuosittain. Kaikki terveydentilan muutokset on dokumentoitava selkeästi.

Jokaisen hoitotyön arvioinnin tarkistuksen osalta merkitään tarkistuksen päivämäärä, valitaan asianmukainen käyttötarkoitus, kuvataan henkilön terveydentila ja kaikki havaitut muutokset. Sisällytä mukaan tämänhetkiset elintoiminnot, painot ja kaikki muut tarkastuksen aikana saadut kliiniset arvot, esim. verensokeriarvo. Dokumentoi kaikki sairaanhoitajan tekemät toimenpiteet ja tarvittavat muutokset hoitotyön palvelusuunnitelmaan.

Allekirjoitus – sairaanhoitajan allekirjoitus ja päivämäärä – Sairaanhoitaja allekirjoittaa ja päivättää arvioinnin päivityksen.