Mikrofraktuura-yllätykset tahrivat kokemuksen

Mikrofraktuura-yllätykset tahrivat kokemuksen

By Emily Delzell

Yhdysvaltalaiset ortopedikirurgit suorittavat vuosittain yli 25 000 mikrofraktuurausta, mikä tekee toimenpiteestä yleisimmän luuydintä stimuloivan tekniikan, jota käytetään korjaamaan usein aktiivisia yksilöitä vaivaavia rustovikoja.1 Vaikka mikrofraktuura on yksivaiheinen, edullinen toimenpide, joka vaatii vain leikkausaikaa ja tavanomaisia kirurgisia työkaluja, se edellyttää pitkää kuntoutusta ja siihen liittyy muita haasteita, kuten rajallinen kestävyys ja vähemmän kuin optimaalinen urheiluun palaamisen määrä. Ja monille potilaille toimenpide tulee myös täytenä yllätyksenä.

Shawn Reed, innokas maastopyöräilijä, jolla oli aiemmin ollut polviongelmia, kuuli ensimmäisen kerran termin mikrofraktuura, kun hän heräsi toipilaana oikean polvensa meniskileikkauksen jälkeen. Hän kertoi LER:lle, että ennen leikkausta hän oli ymmärtänyt, että leikkaus olisi jossain määrin tutkimusleikkaus. Silti kuntoutusprosessi, josta hän myös kuuli ensimmäisen kerran tuona päivänä, oli suuri yllätys.

”Ortopedi kertoi minulle, että hän oli löytänyt joitakin merkittäviä repeämiä meniskistäni, että hän oli puhdistanut kaikki repeämät ja sanoi sitten, että hän oli löytänyt epätavallisen rustorepeämän reisiluussa, periaatteessa ison kuopan rustossa, ja että hän oli tehnyt mikrofraktuurauksen sille alueelle. Hän jatkoi sanomalla, että olisin kainalosauvojen varassa noin kuusi viikkoa ja että toivottavasti kolmen tai neljän kuukauden kuluttua voisin palata hyvälle toimintakyvylle”, Reed sanoi.

”Olin hieman hämmentynyt nukutuksesta, mutta vaimoni oli paikalla, ja käännyin hänen puoleensa, kun hän lähti, ja kysyin: ’Sanoiko hän juuri, että olen poissa jaloistani kuuden viikon ajan?'”. Se oli myös hieman hämmentävää, koska hän esitti asian minulle hyvin asiallisella tavalla”, sanoi Reed, 45-vuotias Raleighissa, NC:ssä, asuva mies, jonka työ sydän- ja verisuonitautien myyntiedustajana vaatii laatikoiden nostelua ja kantamista lääkärin vastaanotoille ja sieltä pois.

Reedille oli tehty useita aiempia leikkauksia toiseen polveen, mukaan lukien meniskikorjaus, jota seurasi suhteellisen helppo ja lyhyt toipuminen. Niinpä hän lähti viimeisimpään leikkaukseensa luottavaisella, jopa rennolla asenteella ja ajatteli olevansa jalkeilla kahdessa tai kolmessa päivässä.

Vaikka Reed toivookin, että hän olisi tiennyt mahdollisesta pitkästä toipumisesta ennen leikkausta, hän myöntää, että hänen olisi pitänyt kysyä enemmän ja että hän käski kirurgiaan tekemään leikkauksen aikana sellaisia päätöksiä, joita tämä piti parhaana – ”kohdella polvea kuin omaa polveaan”.”

”Annoin hänelle periaatteessa vihreää valoa tehdä, mitä hän ajatteli parhaaksi”, sanoi Reed, joka totesi olleensa erittäin onnekas, että hänen työnantajansa tarjoaa tilapäisen työkyvyttömyyskorvauksen ja hyvän kattavuuden fysioterapiaa varten.

”Olin onnekas, kun pääsin lyhytaikaiseen työkyvyttömyyseläkkeeseen todella yllättäen”, hän sanoi. ”Olin poissa koko kuuden viikon ajan, mikä mahdollisti sen, että pystyin hyvin noudattamaan kuntoutusta.”

Vakuutusturvansa ansiosta hän voi myös jatkaa fysioterapiaa niin kauan kuin hän ja hänen terapeuttinsa pitävät sitä tarpeellisena, ja joustavan kenttätyönsä ansiosta hän ehtii kahdesti viikossa pidettäviin terapiaistuntoihin, joissa on toistaiseksi keskitytty nelipäiseen nelipäiseen jänteeseen ja liikelaajuusharjoituksiin.

Kaikilla potilailla, jotka päätyvät ”yllättävään” mikrofraktuuraan, ei ole Reedin turvaverkkoa ja muita resursseja.

Graham Colelle, 59-vuotiaalle itsenäiselle urakoitsijalle Walesin Caerphillyssä, jolla ei ole sairauslomaetuuksia, mikrofraktuurasta toipumisen mukanaan tuomat painonsiirtorajoitukset ovat olleet taloudellisesti tuhoisia, ja toimenpide on ollut erittäin epätyydyttävä.

Kymmenen viikkoa leikkauksen jälkeen Cole kamppaili huomattavien kipujen kanssa ja pelkäsi, ettei pystyisi koskaan palaamaan squashin pariin, jota hän oli aiemmin pelannut riittävän hyvin päästäkseen ikäluokkansa kansallisen rankingin ykköseksi.

”Minulle sanottiin, että voisin odottaa voivani kävellä sairaalasta ja jatkaa urheilemista noin kahdessa viikossa”, sanoi Cole, joka oli leikkausjonossa 36 viikkoa sen jälkeen, kun hänelle oli sanottu, että hän tarvitsi meniskin leikkauksen.

”Leikkaus kuulosti lupaavalta, mutta kaiken tämän ajan jälkeen olin hieman epäröivä, sillä polvi näytti paranevan tasaisesti, ja olin palannut takaisin pyöräilemään ja pelaamaan squashia, vaikkakin heikosti ja ollessani olkavarren kanssa tukivarsituki jalassaan.”, Cole sanoi. ”Mutta minulla ei ollut aavistustakaan, että tämä tehtäisiin!”

Cole kuvaili itseään ”massiivisen pettyneeksi ja masentuneeksi” ja totesi, että hänelle kerrottiin mikrofraktuurasta ”neljännestä kädestä”, hän ei ole koskaan puhunut toimenpiteen tehneen kirurgin kanssa eikä hän ole saanut hyviä neuvoja kuntoutuksesta, jota hän tarvitsee kuuden viikon jälkeen.

”Toivon, ettei tätä olisi koskaan tehty; se on todella pilannut elämäni tietyllä tavalla”, hän sanoi. ”Olen vain toiveikas, että tilanteeni paranee.”

Hän tekee omaa tutkimustaan mikrofraktuurasta toipumisesta ja yrittää noudattaa mikrofraktuuran kehittäneen ortopedikirurgin, MD Richard Steadmanin, suunnitteleman kuntoutusprotokollan myöhempiä vaiheita.2

Steadman kertoi LER:lle, ettei hän koskaan tekisi mikrofraktuuraa keskustelematta ensin täysin potilaan kanssa toimenpiteestä ja toipumisesta.

”Mikrofraktuuran onnistumisen kannalta on erittäin tärkeää, että potilas on halukas noudattamaan kuntoutusprotokollaa”, selitti Steadman, joka yhdessä Fort Collinsissa sijaitsevan Coloradon osavaltionyliopiston kollegojensa kanssa kehitti mikrofraktuuran 1980-luvulla hevosilla tehtyjen tutkimusten perusteella.

”Useimmat potilaat ohjataan minulle mikrofraktuuraa varten, joten he tietävät jo, että heillä on ongelma. Jos heillä on kohtuullinen magneettikuvaus, mikä kaikilla potilaillamme on, emme vain löydä yllättävää vikaa”, hän sanoi. ”Tuhansien tapausten aikana tällaista on tapahtunut vain kerran tai kaksi. Ei ole vaikeaa määrittää vian syvyyttä ja sijaintia magneettikuvauksessa ja keskustella tilanteesta ennen leikkausta; näin et jää kiinni tapauksesta.”

Kuvantaminen, kuvantaminen, kuvantaminen

Vaikka magneettikuvantamisella (MRI) voidaankin tuottaa korkealaatuisia kuvia rustovioista, kaikki magneettikuvantamislaitteistot eivät ole samanarvoisia, selitti Riley J. Williams III, MD, ortopedikirurgi Manhattanin Hospital for Special Surgery -sairaalassa (HSS), jossa hän on myös urheilulääketieteen & olkapääpalvelun jäsen ja HSS:n rustonkorjausinstituutin johtaja.

”Se riippuu magneetin koosta sekä ohjelmistosta, jota yksittäinen laite käyttää”, hän sanoi. ”Kaiken kaikkiaan on nyt paljon enemmän magneettikuvauslaitteita, jotka pystyvät havaitsemaan nivelruston vaurioitumisen, mutta näiden kuvien selkeys vaihtelee edelleen suuresti laitteesta toiseen.”

Aaron Krych, MD, ortopedisen kirurgian apulaisprofessori Mayo Clinicissä Rochesterissa, MN:ssä, huomautti: ”Kolmen Teslan rustokartoituksen saatavuuden myötä magneettikuvauksesta on tullut erittäin hyvä vauriodiagnostiikka, joka auttaa meitä mitoittamaan vauriota. Yllätyksiä voi tulla, kun on huonolaatuinen magneettikuvaus tai klassinen tapaus, jossa kirurgilla on esimerkiksi ACL-potilas, jonka alkuperäiset vammat kuvattiin , mutta sitten myöhempi epävakaus magneettikuvauksen ja nykyisen leikkauksen välissä, mikä johtaa useampiin vammoihin ja vaurioihin, jotka löydetään vasta leikkauksen aikana.”

Kummankin Williamsin ja Krychin mielestä rustovian korjauksia tekevien kirurgien velvollisuutena on varmistaa, että heidän potilailleen tehdään magneettikuvaus laitteessa, joka pystyy määrittämään vian syvyyden ja sijainnin selkeästi

”Ei ole magneettikuvausoperaattorin tai radiologin tehtävä varmistaa, että lääkäri näkee sen, mitä hänen on nähtävä”, Williams sanoi. ”Jos olet kirurgi ja tämä on sinua kiinnostava alue, on hyvin helppo sitoutua radiologin kanssa, koska nämä havaitsemiseen tarvittavat muutokset ovat melko yksinkertaisia säätöjä.”

Hän totesi, että hän on paikantanut kaikki viisi MRI-yksikköä kahden mailin säteellä sairaalastaan, jotka kuvaavat rustoa hyvin.

”Jos epäilen rustovauriota, varmistan, että saan heidät johonkin näistä yksiköistä”, hän sanoi.”

Krych ja Williams sanoivat Steadmanin tavoin, etteivät he koskaan tekisi mikrofraktuuraa ilman, että he ensin selittäisivät siihen liittyvät tekijät ja saisivat potilaan suostumuksen. ”Se muuttaa radikaalisti heidän kuntoutustaan”, Krych sanoi. ”Sen sijaan, että heille tehtäisiin yksinkertainen polven poisto, josta he toipuvat nopeasti, mikrofraktuura tarkoittaa kuuden viikon kainalosauvoja ja jatkuvan passiivisen liikelaitteen käyttöä kuudesta kahdeksaan tuntia päivässä. Kuvittelen, että monet potilaat eivät olisi kovin tyytyväisiä siihen, elleivät he olisi ensin suostuneet siihen.”

Williams huomautti, että potilaat, jotka eivät odota mikrofraktuuraa, saavat usein huonoimmat tulokset.

”Kirurgi ei ole ehtinyt valmistella potilasta, ja mikrofraktuura tehdään hätätoimenpiteenä, koska kirurgi haluaa yrittää tehdä jotakin”

hän sanoi. ”Tärkein viesti on kuvantaminen, kuvantaminen, kuvantaminen, koska koskaan ei haluta joutua tekemään leikkausta, joka ei sovi potilaalle ihanteellisesti.”

Muut leikkauksen jälkeiset yllätykset

Mikrofraktuura ei ollut yllätys jokaiselle potilaalle, jonka kanssa LER puhui. Kun 60-vuotias Los Angelesin alueella asuva Harold Rosenberg kuuli ja tunsi jonkin repeävän vasemmassa polvessaan erään usein pelatun tennisottelunsa aikana, hänen kirurginsa kertoi hänelle, että magneettikuvauksessa näkyi repeytynyt meniski ja mahdollisesti muitakin vaurioita, joihin mikrofraktuura saattaisi olla aiheellinen.

Rosenbergille ei kuitenkaan kerrottu, mitä mikrofraktuurasta toipumiseen tyypillisesti liittyy.

”Minulle ei koskaan kerrottu, kuinka vaikeaa toipuminen olisi”, sanoi Rosenberg, jolle toimenpide tehtiin tammikuussa. ”Luulin tietäväni, mihin olin joutumassa. Minulla oli aiemmin ollut meniskirepeämä toisessa polvessani, ja menin leikkaukseen, ja kymmenen päivää myöhemmin pystyin lyömään tennispalloja, joten ajattelin, että hyvä on, teen tämän.”

Rosenberg sanoi, että hänen kirurginsa ei koskaan keskustellut tarpeesta välttää täyttä painon kantamista.

”Käytin kainalosauvoja pari päivää ja laitoin ne sitten pois”, hän sanoi. ”Olo oli aika hyvä jonkin aikaa, mutta sitten kipu todella lisääntyi.”

Rosenberg yritti tehdä harjoituksia, jotka hän oli oppinut ensimmäisellä fysioterapia-istunnollaan, mutta koki liikaa kipua jatkaakseen, mahdollisesti siksi, että hän oli rasittanut paranevaa rustoa liian aikaisessa vaiheessa toipumistaan.

”Parasta oli olla tekemättä mitään kahteen viikkoon, sitten kipu tavallaan laantui ja teen terapeutin määräämät harjoitukset”

.

Noin 10 viikkoa toipumisensa jälkeen Rosenberg pystyi kävelemään ilman kipua, mutta sanoi, ettei pystynyt juoksemaan ja että jotkin liikkeet, kuten kääntyminen, olivat edelleen kivuliaita.

Seurantakäynnillä kirurginsa luona maaliskuun lopulla Rosenberg kysyi kirurgiltaan siitä, mitä hän oli sittemmin oppinut mikrofraktuuraan liittyvästä tyypillisestä kuntoutuksesta. Kirurgi kertoi hänelle, että hän ei ollut suositellut rajoitettua painon kantamista, koska Rosenbergin vika ei ollut painoa kantavalla alueella, mutta että hän olisi suositellut rajoitusta, jos vika olisi ollut haavoittuvammassa paikassa.

Rosenbergin kirurgi jätti myös CPM:n määräämisen väliin. Samoin tekivät Graham Colen ja Shawn Reedin lääkärit. Reed kysyi kirurgiltaan CPM:n käytöstä, ja hänelle sanottiin, ettei hän tarvitse sitä. Kaikki tätä artikkelia varten haastatellut kirurgit sanoivat kuitenkin määräävänsä CPM:ää kuudesta kahdeksaan tuntia päivässä toipumisen ensimmäisen vaiheen aikana.

”Uskomme, että CPM antaa uudelle muodostuvalle kudokselle viestin, että se haluaa olla sileä pinta, että se haluaa kiinteytyä ja että sillä on aikaa kehittää sellaista rustoa, joka kestää pitkällä aikavälillä”, Steadman sanoi.

Krych oli samaa mieltä.

”Useimmiten polvileikkauksessa CPM:ää käytetään liikkeen edistämiseen. Rustoleikkauksessa CPM:llä pyritään kuitenkin itse asiassa edistämään ruston hyvää aineenvaihduntaa ilman, että rusto ylikuormittuu, koska polvi on suojattu painonsiirrolla”, hän sanoi. ”Useimmat kirurgit, jotka suorittavat merkittävän määrän rustokorjaustoimenpiteitä, käyttäisivät CPM:ää kaikilla rustopotilailla, ellei vakuutus kiellä sitä.”

Kanadalaisille ortopedikirurgeille hiljattain tehdystä leikkauskäytäntöjä koskevasta kyselytutkimuksesta käy ilmi, että monet mikrofraktuuraa suorittavat kirurgit eivät käytä CPM:ää.3 Tutkijat saivat Kanadan ortopedien yhdistyksen (Canadian Orthopaedic Association) jäseniltä 299 vastausta, joista 131 raportoi suorittavansa mikrofraktuuraa säännöllisesti. Vain 11 prosenttia ilmoitti määräävänsä CPM:ää, ja 39 prosenttia ei rajoittanut painonsiirtoa. Urheilukirurgit käyttivät CPM:ää ja painon kantamisen rajoittamista huomattavasti useammin kuin kirurgit, joilla ei ole urheilulääketieteellistä vastaanottoa.

Systemaattisessa katsauksessa kliinisestä näytöstä, joka koski CPM:n käyttöä polven rustovaurioiden korjauksen jälkeen,4 Columbuksessa sijaitsevan Ohion osavaltionyliopiston (Ohio State University, Columbus) tutkijat havaitsivat, että heidän sisäänottokriteerinsä täytti neljä tason III tutkimusta, mutta ei yhtään satunnaistettua, kontrolloitua koetta. Koska korjauksessa käytettiin monenlaisia menetelmiä, he eivät voineet tehdä meta-analyysiä eivätkä näin ollen tehdä lopullisia johtopäätöksiä CPM:n tehokkuudesta. He kuitenkin totesivat, että perustutkimus tukee vahvasti CPM:n käyttöä tässä yhteydessä.

Kestävyys ja paluu urheiluun

Useimmat tutkimukset ja asiantuntijat ovat yhtä mieltä siitä, että mikrofraktuura tuottaa parhaita tuloksia nuoremmilla potilailla, joilla on yksittäisiä vaurioita, jotka ovat suhteellisen pieniä ja tarkoin määriteltyjä5-9.

”Tutkimuksissamme6,9 , joissa tarkastelimme prospektiivisesti mikrofraktuuran tehoa, määrittelimme alle kolmenkymmenen vuoden iän, BMI:n alle kaksikymmentäviisi ja vian koon alle 2,5 cm2”, Williams sanoi. ”Lisäksi vauriot, jotka ovat reisiluun kondyylin painoa kantavalla pinnalla, menestyvät paremmin kuin patellofemoraalinivelessä olevat vauriot.”

Krych totesi myös, että hän pitää alle 12 kuukautta kestäneitä oireita positiivisena ennusteindikaattorina.

”Kun nämä vauriot muuttuvat kroonisemmiksi, lihaksia katoaa enemmän, jalka on huonokuntoisempi ja potilaiden on vaikeampi palata aiemmalle aktiivisuustasolle”

. Hän korosti myös alle 30:n BMI:n tärkeyttä ja totesi: ”Jotkin vakuutusyhtiöt ovat lopettaneet mikrofraktuuran hyväksymisen patenteille, joiden BMI on yli kolmekymmentä.”

Williamsin mielestä ihanteellisenkin potilaan palautumisprosentti urheiluun on sietämättömän alhainen, eikä hän ole käyttänyt mikrofraktuuraa ensisijaisena toimenpiteenä rustovian korjaamiseen useaan vuoteen.

”Vuonna 2006 julkaisemamme tutkimus10 mikrofraktuuran jälkeisestä paluusta urheiluun – ja tämä koski huippu-urheilijoita, nuoria, erittäin motivoituneita ja kunnostautuneita yksilöitä – osoitti, että paluu urheiluun oli vain neljäkymmentäneljä prosenttia, joten aloin siirtyä pois tuosta tietystä strategiasta”, Williams sanoi.

Korjauksen kestävyys on myös huolenaihe. Esimerkiksi Mithoeferin ym. vuonna 2009 tekemä 28 tutkimuksen katsaus osoitti, että vaikka mikrofraktuura paransi polven oireita kahden ensimmäisen vuoden aikana leikkauksen jälkeen, seitsemässä katsaukseen sisältyneessä tutkimuksessa raportoitiin toimintakyvyn heikkenemisestä 47-80 prosentilla potilaista 18-36 kuukauden kuluttua.11

Steadman on kuitenkin raportoinut hyvistä pitkän aikavälin tuloksista. Hänen vuonna 2003 tekemässään tutkimuksessa, johon osallistui 68 potilasta, joille tehtiin mikrofraktuura vuosina 1981-1991, todettiin, että kipu ja polven toimintakyky paranivat merkittävästi keskimäärin 11,3 vuotta mikrofraktuuran jälkeen.12 Toisessa vuonna 2003 tehdyssä Steadmanin ja muiden tekemässä tutkimuksessa13 raportoitiin hyvästä urheiluun paluusta: Niistä 25:stä aktiivisesta National Football League -pelaajasta, joille tehtiin mikrofraktuurahoito vuosina 1986-1997, 19 palasi ammattilaisurheiluun keskimäärin 10 kuukauden kuluttua toimenpiteestä. Kukin palannut urheilija pelasi mikrofraktuuran jälkeen keskimäärin 57 NFL-ottelua (vaihteluväli 2-180 ottelua). Kuusi urheilijoista jäi eläkkeelle; yhtä lukuun ottamatta kaikki olivat pelanneet vähintään viisi vuotta NFL:ssä ja kolme yli 10 vuotta.

Steadman kertoi LER:lle, että hänen hyvät tuloksensa saattavat liittyä siihen, että Vailissa, CO:n osavaltiossa sijaitsevan Steadmanin klinikan ortopedit pitävät potilaitaan kainalosauvojen varassa kahdeksan viikon ajan eikä kuuden viikon ajan.

”Ihmiset ovat lyhentäneet sen kuuteen viikkoon, ja saattaa olla, että se on sopiva aika, mutta hevosilla tekemämme työn perusteella olemme jatkaneet kahdeksan viikon protokollaa”, hän sanoi. ”Raskaita kuormituksia halutaan välttää, mutta yhden tai kahden viikon kuluttua voi uida tai pyöräillä pyörällä, joten voi olla aktiivinen, mutta ei haluta aiheuttaa suurta painetta muodostuvalle epäkypsälle kudokselle.”

Krych sanoi Williamsin tavoin käyttävänsä mikrofraktuuraa harvemmin.

”Luulen, että olemme täällä hieman puolueellisia, koska näemme paljon epäonnistuneita mikrofraktuureja, joten minulla on taipumus tehdä ACI tai siirto, mutta se on luultavasti vain minun käytäntöni”, hän totesi. ”Sanoisin, että olemme suuntautuneet pois mikrofraktuurasta potilaan aktiivisuustavoitteesta riippuen, mutta käytämme sitä edelleen valikoiduissa tapauksissa, joissa on kyse pienestä, hyvin suljetusta vauriosta hyvin linjassa olevassa polvessa.”

Hän huomautti, että vaikka leikkaus on kustannustehokas, sen kustannukset potilaille ovat merkittävät.

”Jos meillä on toimenpide, joka vie heidät saman kuntoutuksen läpi, mutta on kestävämpi , olen halukkaampi tarjoamaan heille sitä – varsinkin jos he ovat nuoria korkeamman vaatimustason urheilijoita – siirron tekeminen mikrofraktuuran sijaan näissä tilanteissa on luultavasti parempi”, hän sanoi.

Kuntoutushaasteistaan huolimatta Rosenberg suhtautuu suhteellisen myönteisesti mikrofraktuuraansa ja todennäköiseen lopputulokseensa.

”Toivoisin, että minulla olisi ollut enemmän tietoa siitä, mitä odottaa postoperatiivisesti kivun suhteen, ja enemmän opastusta siitä, etten saa kantaa painoa ensimmäisten viikkojen aikana”, hän sanoi. ”Mutta vaikka olisin tiennyt kaiken tämän, olisin luultavasti silti mennyt leikkaukseen. Olen optimistinen sen suhteen, että tämä ei ollut turhaa ja että pääsen melko hyvälle toimintakyvylle. Mutta tiedän myös, että tämä tulee olemaan väliaikainen korjaus, joka kestää ehkä seuraavat kolmesta viiteen vuotta.”

.