Ruokatorven syövän diagnostiikka ja varhaisdiagnostiikka

Ruokatorven syövän diagnostiikka ja varhaisdiagnostiikka

Yhteenveto

Ruokatorveen voi syntyä kahdenlaisia primaarisia kasvaimia: squamocellulaarisia karsinoomia (SCC, squamocellular carcinoomia) ja ruokatorven adenokarsinoomia (esophageal adenocarcinoomia, esophageal adenocarcinoomia). Vaikka molemmat karsinoomatyypit ovat harvinaisia sairauksia, erityisesti EAC:n esiintyvyys on lisääntynyt viime vuosina. Ruokatorven syövän hoito on haastavaa. Varhaisessa vaiheessa olevilla ruokatorven syövillä ei ole erityisiä oireita. Tämän vuoksi suurin osa ruokatorven syövistä löydetään satunnaisesti, ja vain 12,5 prosenttia ruokatorven kasvaimista on endoskooppisesti leikattavissa. Gastroskopia on ruokatorven syövän diagnosoinnin kultainen standardi. Varhaisvaiheen karsinooman havaitsemisen herkkyyttä voidaan parantaa täydentävillä tekniikoilla, kuten kromoendoskopialla, virtuaalisella kromoendoskopialla, suurentavalla endoskopialla ja muilla kehittyneillä endoskooppisilla kuvantamistekniikoilla. Ruokatorven syövän diagnoosi voidaan varmistaa kohdennetuilla koepaloilla. Tarkat vaiheistustiedot ovat ratkaisevan tärkeitä ruokatorvisyövän asianmukaisten hoitovalintojen määrittämiseksi, ja kasvaimen syvyys määrittää hoidon toteutettavuuden. Tähystyksen kannalta endosonografia, vatsaontelon ultraäänitutkimus sekä rintakehän ja vatsan tietokonetomografiakuvaus olisikin suoritettava ennen hoidon aloittamista.

© 2015 S. Karger GmbH, Freiburg

Esittely

Esofaguksessa voi syntyä kahdenlaisia primaarisia kasvaimia: squamocellulaarisia karsinoomia (SCC) ja ruokatorven adenokarsinoomia (EAC). Vaikka SCC:n kehittyminen liittyy tupakan ja alkoholin väärinkäyttöön, n-nitrosamiineihin, alkalipolttoon ja ahalaasiaan, EAC:n tärkeimmät riskitekijät ovat refluksitauti ja painoindeksi (BMI). Vaikka SCC on yleisesti ottaen yleisempi kuin EAC, EAC:n esiintyvyys kasvaa hyvin nopeasti länsimaissa . Robert Koch -instituutin vuonna 2010 julkaiseman kansallisen syöpäraportin mukaan ruokatorven karsinooman ilmaantuvuus Saksassa oli 5 200. Miespotilaiden osuus oli 4:1. Vuodelle 2014 arvioidaan jopa 5400 miespotilasta ja 1500 naispotilasta .

Riskitekijät ruokatorven syöpään

Adenokarsinooma

Vertailtaessa yleisiin karsinoomiin, kuten paksusuolen tai maksan syöpiin, ruokatorven karsinooman ilmaantuvuus on länsimaissa pienempi. Yhdysvalloissa vuosina 2003-2007 tehdyissä väestöpohjaisissa tutkimuksissa EAC:n ilmaantuvuudeksi arvioidaan 5,31/100 000 . Miehillä on kahdeksan kertaa suurempi todennäköisyys saada EAC-diagnoosi kuin naisilla.

(1) Miten EAC kehittyy? On paljon näyttöä siitä, että useimmat EAC:t kehittyvät Barrettin epiteelin (BE) etenevistä dysplastisista muutoksista. BE:n kehittymisen uskotaan olevan reparatiivinen reaktio refluksin aiheuttamiin vaurioihin natiivissa levyepiteelissä, minkä jälkeen se korvataan metaplastisella suolen epiteelillä eli BE:llä. BE:n kehittyminen liittyy voimakkaasti gastroesofageaaliseen refluksitautiin (GERD) ja liikalihavuuteen. Metaplastiseen BE:hen liittyy lisääntynyttä solujen proliferaatiota ja vaihtuvuutta, mikä voi johtaa neoplasian etenemiseen. Varhaisissa tutkimuksissa raportoitiin 30-40-kertainen riski EAC:n kehittymiselle. Viimeaikaisissa, paremmin kontrolloiduissa tutkimuksissa BE:hen liittyvän EAC:n riskin arviot ovat kuitenkin jatkuvasti pienentyneet. Tuoreessa väestöpohjaisessa kohorttitutkimuksessa BE:n esiintyminen aiheutti 11,3 prosentin suhteellisen riskin sairastua EAC:hen verrattuna väestöön yleensä (95 prosentin luottamusväli (CI): 8,8-14,4) . Vaikka tämän analyysin tulkintaan on suhtauduttava varovaisesti, koska se on luonteeltaan retrospektiivinen ja keskimääräinen seuranta-aika on suhteellisen lyhyt (5 vuotta), nämä havainnot ovat yhdenmukaisia useissa muissa tutkimuksissa viimeisten 5-10 vuoden aikana havaitun laskevan riskiarvion suuntauksen kanssa, vaikka optimaalista prospektiivista tutkimusta ei ole vielä tehty.

(2) BE luokitellaan histologisesti ei-dysplastiseen (NDBE), matala-asteiseen (LGD), korkea-asteiseen (HGD) tai invasiiviseen EAC:hen . Endoskooppisesti BE:llä on tyypillinen ulkonäkö, jota kuvataan lohenpunaiseksi tai vaaleanpunaiseksi väriksi vastakohtana ruokatorven levyepiteelin vaaleanharmaalle limakalvolle. On kuitenkin korostettava, että BE-diagnoosin vahvistamiseksi tarvitaan ruokatorven biopsianäytteiden histologinen tutkimus.

BE:n ja EAC:n tärkeimpiä riskitekijöitä ovat GERD, valkoinen rotu, tupakointi ja lihavuus. Potilailla, joilla on pitkäaikainen tai vaikea GERD, on paljon suurempi riski sairastua EAC:hen (odds ratio (OR) 43,5; 95 % CI: 18,3-103,5) kuin väestössä yleensä. GERD:n ja lihavuuden välillä on vahva yhteys. Siksi ei ole yllättävää, että BMI 25 kg/m2 on myös yhteydessä EAC:n kehittymisen OR 1,52 (95 % CI: 1,15-2,01), ja BMI > 30 kg/m2 nostaa OR:n 2,78:aan (95 % CI: 1,85-4,16).(3) BE:n endoskooppinen seulonta on kiistanalainen, koska yhdessäkään satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa ei ole pystytty osoittamaan, että seulonta vähentäisi seulontaan liittyvää kuolemantapausten määrää, ei yleisesti eikä myöskään EAC:n vuoksi. Koska seulonnan tehokkuudesta ei ole RCT-näyttöä, joissakin tutkimuksissa on käytetty malleja BE:n seulonnan perustelemiseksi. Yksi tällainen kustannusvaikuttavuusmalli 50-vuotiaiden valkoihoisten miesten, joilla oli GERD, ruokatorven ja mahalaukun seulonnasta duodenoskopialla ja seurannasta, joka oli varattu dysplastista BE:tä sairastaville, osoitti, että seulonnalla voitiin säästää 10 440 Yhdysvaltain dollaria laatuun mukautettua elinvuotta kohden verrattuna siihen, että seulontaa tai seurantaa ei olisi tehty . Esiintymistiheyden Kiinassa ja joissakin Afrikan osissa arvioidaan olevan jopa 140 tapausta 100 000:ta kohti . Yhdysvalloissa ja Euroopassa ilmaantuvuus on kuitenkin paljon alhaisempi, ja se on noin 3/100 000, ja suuntaus on laskeva. Miehiä ja naisia sairastuu yhtä paljon alueilla, joilla esiintyvyys on korkea . Alkoholin väärinkäyttö on tunnetusti SCC:n riskitekijä, kun sitä nautitaan yli 170 grammaa viikossa. Riski kasvaa lineaarisesti kulutuksen lisääntyessä. Tupakoitsijoilla on yhdeksänkertainen riski sairastua SCC:hen verrattuna tupakoimattomiin (riskisuhde 9,3; 95 % CI: 4,0-21,3) . Muita SCC:n riskitekijöitä ovat aiemmat aerodigestiiviset syövät, kaustisten aineiden nauttiminen ja ahalaasia.

Diagnostiikka

Esofagussyövän hoito on haastavaa paitsi suuren riskin potilaiden tunnistamisen kannalta myös taudin yleisen huonon ennusteen vuoksi. Vaikka BE-seurantaohjelman avulla diagnosoidut syövät tai muusta syystä tehdyssä gastroskopiassa satunnaisesti löydetyt syövät voivat olla varhaisessa vaiheessa, useimmat ruokatorven syövät diagnosoidaan sen jälkeen, kun oireet, kuten nielemisvaikeudet, ovat kehittyneet ja kasvaimet ovat paikallisesti edenneet. Näin ollen vain yksi kahdeksasta ruokatorven syövästä tunnistetaan varhaisessa vaiheessa (T1). Ruokatorven karsinooman tyypillisiä oireita ovat nielemisvaikeus (ruokatorven luumenin supistuminen 50 %:iin) , oksentelu, laihtuminen ja ruoansulatuskanavan verenvuoto.

Gastroskopia paljastaa limakalvon epäsäännöllisyyksiä korkearesoluutioisella valkean valon endoskopialla. Jos löydetään eroosioita, haavaumia, ahtaumia tai metaplasiaa, endoskopistin on päätettävä, onko näiden muutosten alkuperä ei-neoplastinen vai neoplastinen. Dysplastisia merkkejä ovat värjäytymät, hienorakeiset granulaatiopinnat (appelsiininkuorivaikutus) sekä pienet kohoumat ja syvennykset Barrettin kerroksessa. Myös maisemamainen muoto ja erilliset eroosiot, kuten defektit, ovat tyypillisiä HGD:lle (kuvat 1, 2, 3, 4, 5).

Varhaisvaiheen karsinooman havaitsemisherkkyyttä voidaan parantaa lisätekniikoilla, kuten kromoendoskopialla (etikkahappo 1.5-3 % EAC:lle, lugol-liuos 0,5-1 % SCC:lle), virtuaalinen kromoendoskopia (ei merkittäviä eroja molempien ryhmien välillä Barrettin karsinooman havaitsemisessa ), suurennosendoskopia ja muut kehittyneet endoskooppiset kuvantamistekniikat. Prospektiivisesti suunnitellussa tutkimuksessa selvitettiin, missä yhteydessä ja millä menetelmällä BE:n varhaiset kasvaimet diagnosoidaan rutiininomaisessa avohoidon endoskopiassa. Kolme tärkeintä havaintoa olivat: i) potilailla, joilla on lyhytsegmenttinen Barrettin ruokatorvi, lähes kaikki varhaiset kasvaimet diagnosoidaan indeksiendoskopialla eikä Barrettin seurannalla; ii) noin 40 % kaikista varhaisista kasvaimista on endoskooppisesti näkymättömiä, ja ne diagnosoidaan vain neljän kvadrantin biopsioiden avulla; iii) makroskooppisella kasvaintyypillä on huomattava vaikutus kasvaimen havaitsemisprosenttiin .

Neoplasian alkuperän mukaan SCC löydetään todennäköisemmin ruokatorven ylä- ja keskiosasta, kun taas EAC havaitaan ruokatorven alaosasta.

Kohdennettu biopsia voidaan tehdä epäilyttäviltä alueilta endoskoopin diagnoosin varmistamiseksi . Koska limakalvobiopsian herkkyys ruokatorven karsinooman havaitsemisessa on 96 %, kun otetaan useita näytteitä , vähintään kahdeksan koepalaa olisi otettava leesion reunoilta ja keskeltä. Vaihtoehtona on diagnostinen limakalvon resektio.

Esofaguksen pahanlaatuisten kasvainten staging

Tarkat staging-tiedot ovat ratkaisevan tärkeitä ruokatorven syövän asianmukaisten hoitovaihtoehtojen määrittämiseksi. Kasvaimen syvyys määrittää endoskooppisen hoidon toteutettavuuden tai sen, onko määritettävä kasvaimen marginaalit ja/tai imusolmukkeiden osallistuminen ennen mahdollista kirurgista resektiota tai kemosädehoitoa. Ruokatorven syövän täydelliseen vaiheistukseen kuuluu perinteisesti endoskooppinen ultraäänitutkimus (EUS) ja ohutneulanäytteenotto (FNA) yhdessä poikkileikkauskuvantamisen kanssa. Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet EUS:n paremmuuden sekä paikallisen kasvaimen (T) että solmukohdan (N) määrittämisessä tietokonetomografiaan (CT) verrattuna. T-vaiheistuksen tarkkuus lähestyy 90 prosenttia pinnallisissa ja osittain tukkeutuvissa ruokatorven syövissä, mutta tarkkuus heikkenee täysin tukkeutuvissa kasvaimissa, jotka estävät kaikuendoskooppia kulkemasta kasvaimen läpi. Pahanlaatuisten imusolmukkeiden endosonografisiin ominaisuuksiin kuuluvat koko >10 mm, pyöreät ja sileät piirteet, primaarikasvaimen läheisyys ja hypoekogeenisuus. Pelkästään näihin akustisiin kriteereihin perustuvan EUS:n tarkkuus solmukohdan vaiheistuksessa lähestyy 80 % . Imusolmukkeiden FNA:n avulla solmukohdan staging-tarkkuus nousee 92-98 %:iin, kun kriteeristandardina käytetään patologista stagingia . Kudosnäytteen kontaminaatiota voi esiintyä, kun endoskooppi läpäisee kasvaimen, ja on otettava huomioon, että väärä positiivinen FNA on mahdollinen, kun neula poimii ruuansulatuskanavan luumenissa olevia irrallisia pahanlaatuisia soluja .

Vatsaontelon ultraäänitutkimus ja rintakehän ja vatsan monikerros-CT-kuvaus ovat välttämättömiä kasvaimen staging-tutkimusta varten ennen hoidon aloittamista.

Paljastuskirje

Liittyneillä kirjoittajilla ei ole kilpailevia etunäkökohtia.

Tekijän yhteystiedot

Artikkeli / Julkaisun tiedot

Tekijänoikeus / Lääkkeiden annostelu / Vastuuvapauslauseke

Tekijänoikeus: Kaikki oikeudet pidätetään. Mitään tämän julkaisun osaa ei saa kääntää muille kielille, jäljentää tai käyttää missään muodossa tai millä tahansa tavalla, elektronisesti tai mekaanisesti, mukaan lukien valokopiointi, tallentaminen, mikrokopiointi tai millä tahansa tiedon tallennus- ja hakujärjestelmällä, ilman kustantajan kirjallista lupaa.
Lääkeannostus: Kirjoittajat ja kustantaja ovat pyrkineet kaikin tavoin varmistamaan, että tässä tekstissä esitetyt lääkevalinnat ja annostukset vastaavat julkaisuhetkellä voimassa olevia suosituksia ja käytäntöjä. Jatkuvan tutkimuksen, viranomaismääräysten muutosten sekä lääkehoitoon ja lääkevaikutuksiin liittyvän jatkuvan tiedonkulun vuoksi lukijaa kehotetaan kuitenkin tarkistamaan kunkin lääkkeen pakkausselosteesta mahdolliset muutokset käyttöaiheissa ja annostelussa sekä lisätyt varoitukset ja varotoimet. Tämä on erityisen tärkeää silloin, kun suositeltu lääke on uusi ja/tai harvoin käytetty lääke.
Vastuuvapauslauseke: Tämän julkaisun sisältämät lausunnot, mielipiteet ja tiedot ovat yksinomaan yksittäisten kirjoittajien ja kirjoittajina olleiden henkilöiden eivätkä kustantajien ja päätoimittajan (päätoimittajien) omia. Mainosten ja/tai tuoteviittausten esiintyminen julkaisussa ei ole takuu, suositus tai hyväksyntä mainostetuille tuotteille tai palveluille tai niiden tehokkuudelle, laadulle tai turvallisuudelle. Julkaisija ja päätoimittaja(t) eivät ole vastuussa mistään henkilö- tai omaisuusvahingoista, jotka johtuvat sisällössä tai mainoksissa viitatuista ideoista, menetelmistä, ohjeista tai tuotteista.